雙腕部離斷傷再植成功1例

韓偉等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.24

摘要 斷肢再植技術(shù)目前已經(jīng)相對(duì)成熟。手術(shù)后盡可能多地恢復(fù)肢體的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活和生產(chǎn)的能力，才是斷肢再植成功的最佳判斷標(biāo)準(zhǔn)。分析本院開(kāi)展的1例雙腕離斷再植手術(shù)，通過(guò)顯微外科技術(shù)及術(shù)后康復(fù)鍛煉，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞 離斷傷；斷肢再植；術(shù)后康復(fù)

雙腕同時(shí)離斷再植在臨床上并不常見(jiàn)，但治療技術(shù)已經(jīng)成熟。我院近期成功完成1例雙腕離斷患者，經(jīng)過(guò)隨訪，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

病歷資料

患者，女，26歲，刀砍傷致雙手腕完全離斷3 h入院，見(jiàn)圖1～3。查體：左手自腕掌關(guān)節(jié)處完全斜形離斷，斷端創(chuàng)面整齊，遠(yuǎn)端肢體完整；右手自橈腕關(guān)節(jié)處完全離斷，斷端創(chuàng)緣不齊，遠(yuǎn)端肢體完整，右前臂遠(yuǎn)端背側(cè)見(jiàn)多處橫形皮膚撕裂，創(chuàng)緣不齊，傷口內(nèi)見(jiàn)肌腱多處斷裂，無(wú)完整解剖結(jié)構(gòu)，橈骨遠(yuǎn)端及近排腕骨碎裂。x線示：①左手自腕掌關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺損；②右手自腕部以遠(yuǎn)缺損，右腕骨及尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。

治療：入院后完善相關(guān)檢查，手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行。雙側(cè)臂叢麻醉滿意后，雙上臂上段環(huán)扎充氣止血帶。雙手同時(shí)徹底清創(chuàng)，切開(kāi)左、右腕管，分別找到左右手尺、橈動(dòng)脈及伴行靜脈，尺、橈神經(jīng)及正中神經(jīng)；分別找到拇、示、中、環(huán)、小指屈深肌腱。切除屈指淺肌腱，去除右尺橈骨遠(yuǎn)端及近排碎裂腕骨。予以左側(cè)腕骨骨折對(duì)位，維持腕關(guān)節(jié)在背伸25°～30°，拇對(duì)掌位，克氏針五枚交叉貫穿固定。予以右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端與遠(yuǎn)排腕骨融合固定，同時(shí)維持腕關(guān)節(jié)在背伸25°～30°，拇對(duì)掌位，克氏針4枚交叉貫穿固定（圖4）。3-0肌腱縫線改良Kcsllcrs法縫合拇長(zhǎng)屈指肌腱，2—5指屈指深肌腱，精確吻合兩側(cè)尺橈動(dòng)脈及伴行靜脈，外膜吻合兩側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)手背支。3-0肌腱線縫合尺橈側(cè)腕屈肌腱，掌側(cè)傷口拉攏縫合，放松止血帶通血，見(jiàn)雙手血液循環(huán)良好。再將手轉(zhuǎn)至背側(cè)，3-0肌腱線分別縫合對(duì)應(yīng)肌腱，分別精確吻合雙側(cè)頭靜脈及兩根背側(cè)皮下靜脈，背側(cè)傷口拉攏縫合（圖5）。

療效：手術(shù)歷時(shí)6 h余，術(shù)后兩側(cè)肢體順利成活。術(shù)后4 d開(kāi)始早期行手指被動(dòng)活動(dòng)，逐步進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉。術(shù)后7個(gè)月隨訪，外形滿意，手內(nèi)在肌輕度萎縮，雙手各指屈伸、握捏、對(duì)掌活動(dòng)較好，左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)較好。雙手感覺(jué)恢復(fù)良好。

討論

隨著顯微外科技術(shù)的不斷提高，現(xiàn)在斷肢（指）再植的成活率都很高。但指體的成活并不意味著手術(shù)完全成功，盡可能多地恢復(fù)肢體的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活和生產(chǎn)的能力，才是斷肢再植成功的意義所在。為縮短手術(shù)時(shí)間，減少離斷肢體溫缺血時(shí)間，手術(shù)必須爭(zhēng)分奪秒，同時(shí)也要求手術(shù)醫(yī)生具備熟練的顯微修復(fù)技術(shù)?？焖偌熬?xì)的清創(chuàng)后，對(duì)合骨折斷端，予以簡(jiǎn)單、牢固的克氏針交叉內(nèi)固定。為避免術(shù)后肌腱粘連，掌側(cè)高位切斷屈指淺肌腱，采用改良Kissler縫合法縫合斷裂肌腱，肌腱斷端予以包裹泰綾減少肌腱粘連，顯微鏡下清創(chuàng)血管、神經(jīng)，修剪外膜及清除血管內(nèi)血凝塊，剪除挫裂損傷血管，避免為保持血管長(zhǎng)度而姑息了損傷的血管，否則容易形成血栓。無(wú)張力下吻合斷裂血管，如血管缺損，果斷決定移植自體血管。血管動(dòng)靜脈比應(yīng)>1：2，盡可能多地吻合背側(cè)靜脈，同時(shí)結(jié)扎及電凝創(chuàng)面內(nèi)無(wú)關(guān)活動(dòng)性出血點(diǎn)。顯微鏡下無(wú)創(chuàng)修剪所有神經(jīng)斷端，精準(zhǔn)地對(duì)合外膜并無(wú)創(chuàng)縫合，有利于患肢功能恢復(fù)。術(shù)后常規(guī)“三抗+保暖”等對(duì)癥治療，保持病房清靜及禁煙。術(shù)后康復(fù)治療尤為重要，早期康復(fù)理療師指導(dǎo)的康復(fù)鍛煉，功能恢復(fù)程度明顯好于沒(méi)有康復(fù)鍛煉的。術(shù)后4 d開(kāi)始手指被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后1周即開(kāi)始主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，同時(shí)配合紅外線、超短波、微波等治療。本例患者術(shù)后未出現(xiàn)血管危象及肌腱粘連。術(shù)后7個(gè)月隨訪，患肢外形滿意，手內(nèi)在肌輕度萎縮，雙手各指屈伸、握捏、對(duì)掌活動(dòng)較好，左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)較好，右前臂旋轉(zhuǎn)功能較好，雙手感覺(jué)恢復(fù)良好。

總之，斷腕再植的最終目的是最大限度地恢復(fù)手部功能及外觀，顯微外科技術(shù)水平及術(shù)后康復(fù)鍛煉尤為重要。endprint