骨質(zhì)疏松胸腰椎脆性骨折首次治療方式選擇的研究進(jìn)展

王鵬等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.1

摘要 我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口的數(shù)量不斷增多。老年人群常存在骨質(zhì)疏松，容易發(fā)生骨折等意外事故，臨床治療難度較大，對(duì)患者的健康和生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。本文介紹骨質(zhì)疏松胸腰椎脆性骨折首次治療方式選擇的研究進(jìn)展，為臨床提供參考。

關(guān)鍵詞 骨質(zhì)疏松；胸腰椎脆性骨折；首次治療方式；研究進(jìn)展

隨著人口的老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）已成為老年人群的一種常見疾病，不僅給患者帶來疼痛，也容易導(dǎo)致其他并發(fā)癥。因此，老年患者首次骨質(zhì)疏松胸腰椎脆性骨折的處理極為重要。本文對(duì)骨質(zhì)疏松的最新治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，期望為臨床OVCF的治療提供參考。

保守治療

保守治療以臥床為主，主要適用于單純壓縮性骨折、椎體壓縮不超過1/3、未伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者。方法是仰臥硬板床，骨折部位墊高使脊柱過伸，2～3 d疼痛緩解后開始腰背肌鍛煉，2～3個(gè)月骨折基本愈合后方可在腰圍保護(hù)下下床做少許活動(dòng)。在臥床休息的同時(shí)，OVCF患者也應(yīng)注重骨質(zhì)疏松藥物的使用，抗骨質(zhì)疏松治療是在患者入院時(shí)乃至術(shù)后需長(zhǎng)期堅(jiān)持的治療方案。常用且療效確切的藥物主要分為骨形成促進(jìn)劑鈣劑、維生素D，骨吸收抑制劑阿侖膦酸、唑來膦酸和骨礦化物特立帕肽三大類。但是，由于目前所用藥物多是預(yù)防骨質(zhì)進(jìn)一步丟失，且治療周期長(zhǎng)、并發(fā)癥多，臨床應(yīng)用受到一定限制。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）具有多向分化能力且易于獲得，具有較好的應(yīng)用前景，已廣泛用于骨質(zhì)疏松及其他骨病的研究，將有望為OVCF的治療開辟新的途徑。

椎體成形術(shù)

傳統(tǒng)的保守治療由于臥床時(shí)間過長(zhǎng)，容易形成骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)，除了進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松外，易導(dǎo)致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究表明，許多患者經(jīng)保守治療后不能有效緩解軀體疼痛，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)進(jìn)一步加速脊柱退變，對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)：1987年文獻(xiàn)報(bào)道了經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療椎體血管瘤，隨后該技術(shù)被應(yīng)用于臨床治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折，其具有起效快、作用明顯、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，適用于骨折、畸形不嚴(yán)重、無明顯脊髓及神經(jīng)受壓癥狀的老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折傳統(tǒng)方法效果不佳的情況。大量非隨機(jī)對(duì)照研究表明，PVP能夠有效緩解患者的疼痛，有效率可達(dá)到70%～90%，臨床療效已得到廣泛認(rèn)同。王翀等通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，與非手術(shù)治療組相比，經(jīng)皮椎體成形術(shù)能早期緩解疼痛、允許患者下床活動(dòng)，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥，但在遠(yuǎn)期功能恢復(fù)、生活質(zhì)量及新發(fā)椎體骨折發(fā)生率方面，兩種治療方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于PVP手術(shù)中向椎體內(nèi)注入骨水泥，在增強(qiáng)病椎的強(qiáng)度、降低病椎應(yīng)力的同時(shí)也增加鄰近節(jié)段椎體的應(yīng)力，使PVP患者術(shù)后鄰近椎體更易發(fā)生骨折。并J～PVP治療在減輕疼痛、恢復(fù)椎體高度的同時(shí)，也有較高的骨水泥外滲導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)：2001年Garfin等在PVP基礎(chǔ)上開發(fā)出經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP），利用可膨脹氣囊部分或全部恢復(fù)壓縮骨折之椎體高度，再注入骨水泥甲基丙烯酸甲酯（PMMA）填充，具有創(chuàng)傷小、止痛效果好及快速恢復(fù)患者活動(dòng)功能的特點(diǎn)，不僅能止痛、加強(qiáng)椎體強(qiáng)度，還能恢復(fù)椎體高度、恢復(fù)脊柱正常力線、增加脊柱穩(wěn)定性，而且較PVP更能減少骨水泥滲漏的并發(fā)癥。尤其對(duì)于合并有多種內(nèi)科合并癥、不能耐受長(zhǎng)期臥床或不耐受疼痛的患者，早期行微創(chuàng)椎體強(qiáng)化治療，可以快速緩解患者臨床癥狀，恢復(fù)功能活動(dòng)，降低非手術(shù)治療可能引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。

PVP和PKP雖然具有良好的止痛效果，但在治療的過程中，主要通過術(shù)中體位復(fù)位來完成骨折的復(fù)位工作，所以復(fù)位的效果相對(duì)較差，難以達(dá)到精準(zhǔn)的解剖復(fù)位。而在這種復(fù)位欠佳情況下，脊柱壓力傳導(dǎo)發(fā)生偏移，會(huì)在一定程度上增加鄰近椎體再次骨折的概率。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，在PKP手術(shù)中，糾正脊柱后凸畸形、恢復(fù)良好的脊柱序列是避免鄰近椎體再骨折的重要因素。

手術(shù)治療

由于OVCF骨質(zhì)條件差，受傷暴力大時(shí)常導(dǎo)致椎體后壁破裂、骨折塊向椎管內(nèi)移位、后凸畸形等，從而壓迫硬脊膜，甚至出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。此時(shí)一般的經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)往往不能及時(shí)復(fù)位骨折塊、重建脊柱高度及穩(wěn)定性。此類OVCF患者常常需要開放手術(shù)治療來重建椎體前柱、解除神經(jīng)壓迫、矯正后凸畸形。

后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)：該手術(shù)雖然可以通過椎弓根螺釘撐開復(fù)位來恢復(fù)椎體高度，但在骨折發(fā)生時(shí)已經(jīng)損壞的骨小梁結(jié)構(gòu)難以完全恢復(fù)，所以在愈合過程中會(huì)形成“蛋殼樣”錐體。其內(nèi)部的空間會(huì)由不斷增生的纖維結(jié)締組織填充，結(jié)構(gòu)和抗壓能力和骨性結(jié)構(gòu)相差甚遠(yuǎn)，從而使得椎體的負(fù)重能力大打折扣。

后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定傷椎植骨成形術(shù)：1982年Daniaux首次將自體骨漿經(jīng)由椎弓根注入椎體內(nèi)，用于治療脊柱骨折，認(rèn)為該方法能夠迅速提高傷椎骨量，為脊柱提供前柱支撐，避免應(yīng)力集中于固定物之上，從而降低內(nèi)固定失敗率。Walchli發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定聯(lián)合后路融合加傷椎椎體植骨成形術(shù)相對(duì)于單純內(nèi)固定，聯(lián)合后路融合椎體矯正度不易丟失舊。但后期國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨操作困難，且植骨量有限，難以支撐椎體骨質(zhì)愈合，限制了早期活動(dòng)，會(huì)增加長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。

后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定傷椎骨水泥成形術(shù)：在骨折行椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的同時(shí)通過注入骨水泥使傷椎成形，能夠即刻恢復(fù)骨折椎體高度與強(qiáng)度。離體試驗(yàn)表明，傷椎灌注后椎體的抗壓縮以及抗疲勞能力均優(yōu)于灌注前椎體。柳超等對(duì)32例單節(jié)段胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折采用椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療，短期隨訪表明該術(shù)式能夠有效恢復(fù)并維持傷椎高度，減少后凸畸形矯正丟失及內(nèi)固定失敗的發(fā)生，具有良好的療效。但是，若骨水泥滲漏，可能導(dǎo)致神經(jīng)根痛、肺栓塞等嚴(yán)重后果。

骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定椎體成形術(shù)：由于椎弓根螺釘在體內(nèi)受到沿其長(zhǎng)軸方向、橫向屈曲力矩和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的作用，骨強(qiáng)度較弱時(shí)常常會(huì)發(fā)生螺釘松動(dòng)、脫出。研究表明骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度遠(yuǎn)不如正常椎體，螺釘固定失敗率高達(dá)12%。因此，骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致椎弓根螺釘固定能力下降、螺釘松動(dòng)、融合失敗的一個(gè)重要原因。為了解決在術(shù)中進(jìn)行椎弓根螺釘固定及撐開復(fù)位時(shí)發(fā)生螺釘?shù)那懈?、松?dòng)問題，很多學(xué)者通過向釘?shù)纼?nèi)注射聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥來加強(qiáng)螺釘?shù)姆€(wěn)定性，取得良好效果。劉達(dá)使用PMMA骨水泥對(duì)釘?shù)缽?qiáng)化處理聯(lián)合椎弓根螺釘固定術(shù)能有效強(qiáng)化骨質(zhì)疏松條件下內(nèi)固定的初始穩(wěn)定性、恢復(fù)骨折椎體的高度、減輕椎管內(nèi)壓迫，有利于后凸畸形的矯正和神經(jīng)功能的恢復(fù)，顯著降低遠(yuǎn)期螺釘松動(dòng)和椎體塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。以上研究表明骨水泥強(qiáng)化可以提高螺釘在骨質(zhì)疏松患者體內(nèi)的固定強(qiáng)度，但仍存在骨水泥在凝固過程中產(chǎn)熱會(huì)損傷周圍組織，甚至神經(jīng)壞死、骨水泥滲漏、取出困難等缺陷。endprint

膨脹式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：以前有學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松患者使用直徑>7 mm的螺釘可以獲得更好的固定強(qiáng)度和穩(wěn)定性，但隨后又發(fā)現(xiàn)在骨質(zhì)疏松錐體中，這種螺釘在術(shù)中或術(shù)后可能引起24%～40%的患者出現(xiàn)椎弓根骨折，導(dǎo)致螺釘內(nèi)固定失敗。為了避免這種并發(fā)癥，Cook設(shè)計(jì)了膨脹式椎弓根螺釘（EPS），且經(jīng)生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，該螺釘較同規(guī)格普通椎弓根螺釘固定強(qiáng)度高30%～50%，同時(shí)可彌補(bǔ)椎體成形術(shù)的不足，適用于爆裂性、壓縮高度大于1/2、椎管占位超過50%、伴或不伴脊髓神經(jīng)受損的原發(fā)性骨質(zhì)疏松椎體脆性骨折的患者。肖偉平等應(yīng)用膨脹式椎弓根螺釘治療16例骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后隨訪無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及假關(guān)節(jié)形成，椎體后凸畸形糾正范圍較術(shù)前恢復(fù)11°～27°，表明膨脹式椎弓根螺釘置入內(nèi)固定在不增加螺釘長(zhǎng)度和同時(shí)降低椎弓根骨折風(fēng)險(xiǎn)的情況下，提供了較普通螺釘更加可靠的固定強(qiáng)度和更高的脊柱融合率。

骨水泥強(qiáng)化膨脹式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：骨水泥強(qiáng)化是增強(qiáng)骨質(zhì)疏松椎體中螺釘固定強(qiáng)度的一種有效途徑。但在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松合并椎體脆性壓縮性骨折情況下，即使是骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘和單純膨脹式椎弓根螺釘也不能在骨融合前得到充分固定。Liu等通過生物力學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)單用EPS能使螺釘拔出強(qiáng)度改善27%，和少量水泥填充椎弓根鉆孔聯(lián)合使用能使骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松組的拉出強(qiáng)度分別提高43%和59%。然而，Tai等通過對(duì)不同數(shù)量的外空心螺釘前端縱向縫隙和不同膨脹程度螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)表明，膨脹椎弓根螺釘結(jié)合骨水泥可以顯著增加螺釘固定強(qiáng)度，螺釘縫隙數(shù)量和螺釘膨脹程度的增加對(duì)螺釘錨固強(qiáng)度幾乎沒有影響，骨水泥增強(qiáng)才是改善螺釘拔出強(qiáng)度最有影響力的因素。

可灌注骨水泥椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：由于傳統(tǒng)的釘?shù)缽?qiáng)化方式骨水泥硬膜外泄漏損傷脊髓、神經(jīng)根等風(fēng)險(xiǎn)較高，不能很好地滿足臨床需要。近年來，新型可灌注骨水泥椎弓根螺釘（FPS）在老年性骨質(zhì)疏松合并脊柱退行性變中得到應(yīng)用，且效果理想，能夠較好地滿足臨床需要。劉揚(yáng)等通過胸腰椎標(biāo)本研究表明新型可灌注骨水泥椎弓根螺釘操作簡(jiǎn)單，能夠有效地控制骨水泥滲透，提高螺釘在骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)的穩(wěn)定性，且不會(huì)對(duì)椎體和釘?shù)喇a(chǎn)生明顯的破壞，從而促進(jìn)機(jī)體早期恢復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但與膨脹式螺釘相比，具有手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大、二次翻修難度大和骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床安全性及有效性有待進(jìn)一步研究。

結(jié)語(yǔ)

骨質(zhì)疏松胸腰椎脆性骨折首次治療方式的選擇對(duì)患者的近期及遠(yuǎn)期療效具有決定性的作用，目前治療方式及形式多樣，臨床應(yīng)根據(jù)患者骨質(zhì)丟失情況以及椎體壓縮程度來決定治療方式。但無論哪一種治療方法，都需要與抗骨質(zhì)疏松治療相結(jié)合，才能從根本上提高骨量及骨強(qiáng)度，降低再次骨折的發(fā)生率。保守治療及手術(shù)治療各有利弊，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)每一例患者的具體病情及骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度選擇不同方式進(jìn)行個(gè)體化的治療。endprint