基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息云平臺電子病歷建設(shè)指南研究

王潔梅，劉春，宋偉

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

隨著國家對中醫(yī)藥的重視，中醫(yī)藥迎來了發(fā)展的大好時機，其信息化也越來越受到了重視[1]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)作為基層醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，其信息化建設(shè)亟待提升。中醫(yī)電子病歷作為信息化建設(shè)的工作核心，其產(chǎn)品也愈發(fā)豐富，為實現(xiàn)各基層醫(yī)療機構(gòu)之間、醫(yī)療機構(gòu)與衛(wèi)生管理部門之間的互聯(lián)互通、信息共享，其電子病歷建設(shè)需切實適用的中醫(yī)館電子病歷建設(shè)指南[2-3]。因此，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）電子病歷建設(shè)指南的研究具有現(xiàn)實意義。

本文以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息云平臺（以下簡稱基層中醫(yī)館）電子病歷建設(shè)指南為切入點研究，它將為基層中醫(yī)館提供一個規(guī)范、完整的建設(shè)指南。

1 基層中醫(yī)館電子病歷建設(shè)指南研究意義

電子病歷是未來病案的必然發(fā)展方向，它不僅僅是病歷在計算機中的存儲，而是醫(yī)療過程的全面信息化[4]。在新醫(yī)改政策下，電子病歷的內(nèi)容得到了各方面的充分重視，特別是衛(wèi)生行政管理部門，中醫(yī)作為我國醫(yī)療的重要組成部分，有關(guān)中醫(yī)電子病歷的研究與建設(shè)勢在必行。中醫(yī)病歷是中醫(yī)臨床各科醫(yī)生對個體患者進行辨證論治的過程記錄，主要包括病患的生活習(xí)性、病情診斷、治療等情況，從而成為保存、考核乃至研究該醫(yī)生開展具體診療活動的檔案資料。中醫(yī)電子病歷的建設(shè)不僅僅是計算機應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要，還是醫(yī)院管理服務(wù)的需求。另外，中醫(yī)電子病歷的實施實現(xiàn)了患者信息的異地共享，同時為醫(yī)療宏觀管理服務(wù)[5]。具有中醫(yī)特色的電子病歷是中醫(yī)藥臨床信息化的核心，是臨床信息的集成平臺，是重要的臨床科研數(shù)據(jù)源。在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建設(shè)的中醫(yī)館是利用中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特點，充分發(fā)揮中醫(yī)辯證治療特色，更好的處理多發(fā)病、常見病和非傳染性疾病。因此，提出基層中醫(yī)館電子病歷系統(tǒng)建設(shè)指南的意義重大。

2 基層中醫(yī)館電子病歷建設(shè)指南研究內(nèi)容

2.1 概述 近年來，為了規(guī)范中醫(yī)電子病歷，國家相繼出臺了一系列標(biāo)準(zhǔn)，其中包括《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》、《中醫(yī)病癥分類及代碼》等[6-10]，這些標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上規(guī)范了中醫(yī)電子病歷的建設(shè)，但由于中醫(yī)電子病歷發(fā)展較晚，針對中醫(yī)電子病歷的建設(shè)指南還未提出，特別是基層中醫(yī)館作為基層醫(yī)療的重要組成部分，其電子病歷建設(shè)是基層中醫(yī)館信息云平臺的重要基點。因此，亟需對中醫(yī)電子病歷的建設(shè)的研究。

2.2 基層中醫(yī)館電子病歷建設(shè)指南編制原則 基層中醫(yī)館電子病歷建設(shè)指南在編制時應(yīng)遵守以下原則。

（1）標(biāo)準(zhǔn)化原則：中醫(yī)館電子病歷建設(shè)應(yīng)參照GB8567-2006、DB21/T 1712.4-2012等國家、行業(yè)相關(guān)規(guī)范性文件標(biāo)準(zhǔn)，如國家、行業(yè)尚無相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在基層中醫(yī)館電子病歷建設(shè)之前制定適用于中醫(yī)館的相關(guān)規(guī)范制度。

（2）用戶參與原則：基層中醫(yī)館作為健康信息云平臺的重要基點，基層中醫(yī)館應(yīng)組織人員參與基層中醫(yī)館電子病歷建設(shè)的全過程，并通過變更管理、用戶培訓(xùn)、交流溝通等一系列措施確?；鶎又嗅t(yī)館在建設(shè)過程中能夠充分了解基層中醫(yī)館電子病歷建設(shè)需求。

（3）需求導(dǎo)向原則：基層中醫(yī)館電子病歷建設(shè)的動力主要來自于中醫(yī)館業(yè)務(wù)的需要，而非僅源自信息技術(shù)的需求。這要求基層中醫(yī)館電子病歷建設(shè)團隊仔細分析基層中醫(yī)館的各項業(yè)務(wù)，并以需求為導(dǎo)向，逐步完善基層中醫(yī)館電子病歷建設(shè)。

（4）安全性原則：基層中醫(yī)館電子病歷建設(shè)過程中應(yīng)始終貫徹安全觀念，恰當(dāng)采用各類安全手段，保證信息交換、數(shù)據(jù)交互的安全，滿足國家信息安全和保密的相關(guān)要求。

（5）可擴展性原則：基層中醫(yī)館電子病歷應(yīng)采用松耦合、模塊化的設(shè)計思路，遵守國家和行業(yè)關(guān)于基層中醫(yī)館電子病歷數(shù)據(jù)元的標(biāo)準(zhǔn)[5]，保證數(shù)據(jù)是可重復(fù)使用的，保證基層中醫(yī)館電子病歷規(guī)模和模塊的易擴展性。

（6）開放性原則：基層中醫(yī)館電子病歷在設(shè)計時應(yīng)盡可能依托開放性標(biāo)準(zhǔn)，保持技術(shù)的中立，減少對某一特定軟件的依賴性。

2.3 基層中醫(yī)館電子病歷建設(shè)指南研究要點 基層中醫(yī)館電子病歷建設(shè)指南的研究要點應(yīng)包括但不僅限于以下幾個方面。

（1）基層中醫(yī)館電子病歷基本功能 基層中醫(yī)館電子病歷應(yīng)包括但不僅限于以下基本功能：①中醫(yī)病歷模板管理：應(yīng)能支持但不僅限于支持編寫全院的病歷模板、病歷錄入與存儲、示范功能、簽名/審定功能、導(dǎo)入/導(dǎo)出功能、打印功能等；②中醫(yī)電子病歷管理功能：應(yīng)包括但不僅限于患者管理、病歷編輯、檢查檢驗集成、連續(xù)診療等功能；③病歷查詢統(tǒng)計功能：應(yīng)包括但不僅限于查詢病歷、瀏覽病歷、統(tǒng)計病歷等功能。

（2）基層中醫(yī)館電子病歷技術(shù)架構(gòu) 基層中醫(yī)館電子病歷技術(shù)架構(gòu)如圖1所示，應(yīng)包括：①界面表現(xiàn)層：包括患者就診的全部信息，如病史、中醫(yī)四診、中醫(yī)舌脈、處方等；②系統(tǒng)維護層：主要是后臺數(shù)據(jù)的維護，包括：模版的管理維護、辯證的管理維護、診斷的管理維護、診療計劃與處方的管理與維護；③數(shù)據(jù)服務(wù)層：包括數(shù)據(jù)庫連接層及緩存服務(wù)層。

圖1 基層中醫(yī)館電子病歷技術(shù)架構(gòu)圖

（3）基層中醫(yī)館電子病歷系統(tǒng)安全 基層中醫(yī)館電子病歷作為健康信息云平臺數(shù)據(jù)采集的重要工具，其安全性應(yīng)得到足夠的重視：首先在基層中醫(yī)館電子病歷建設(shè)時應(yīng)使其各類基礎(chǔ)設(shè)施得到保護；其次其數(shù)據(jù)庫在授權(quán)、認(rèn)證時應(yīng)得到安全保障，各業(yè)務(wù)接口間數(shù)據(jù)傳輸應(yīng)采取安全保護措施；最后基層中醫(yī)館電子病歷的數(shù)據(jù)應(yīng)采用安全措施保障其存儲、備份及流向。

（4）基層中醫(yī)館電子病歷組織實施 基層中醫(yī)館電子病歷組織與實施應(yīng)包括但不僅限于：組織與實施準(zhǔn)備、實施方法、實施測試、培訓(xùn)與實施質(zhì)量評估。其實施流程圖見2。

（5）基層中醫(yī)館電子病歷運行維護 基層中醫(yī)館電子病歷運維是對基層中醫(yī)館電子病歷運行過程中的硬件設(shè)施、軟件設(shè)施、網(wǎng)絡(luò)設(shè)施以及數(shù)據(jù)檢索分析的維護。各基層中醫(yī)館應(yīng)根據(jù)自身實際情況選擇合適的運維模式，并利用各種信息化手段和工具作為支撐實現(xiàn)基層中醫(yī)館電子病歷的數(shù)據(jù)檢索等服務(wù)，以保證基層中醫(yī)館電子病歷正常、安全、高效的運行。

圖2 基層中醫(yī)館電子病歷組織實施流程圖

3 基層中醫(yī)館電子病歷建設(shè)指南研究方法

結(jié)合基層中醫(yī)館電子病歷建設(shè)指南的實際情況和需要，應(yīng)將任務(wù)進行合理的安排和分工，并制定研究方案。采取了一系列科學(xué)有效的研究方法，用以保證研究結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。具體采用以下研究方法。

文獻研究法：目前，中醫(yī)藥行政管理部門和信息主管部門都已對中醫(yī)藥信息化建設(shè)有足夠的認(rèn)識和重視，但是尚未建立中醫(yī)館電子病歷建設(shè)相關(guān)的指南。美國等發(fā)達國家的電子病歷發(fā)展已有較長的歷史，其相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定方法和手段出于世界前列，值得深入研究。其他國家和地區(qū)的電子病歷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定水平不一，差距較大。采取文獻研究的方法來收集、處理、研究國內(nèi)外制定的關(guān)于電子病歷建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)。

專家會議法：該方法也稱為集體經(jīng)驗判斷法，這是由一定數(shù)量的長期從事某領(lǐng)域?qū)嶋H工作的專家、相關(guān)領(lǐng)域的理論研究人員共同討論，各抒己見，根據(jù)個人對中醫(yī)館電子病歷建設(shè)指南側(cè)重點的理解，確定中醫(yī)館電子病歷建設(shè)指南。

專家咨詢法：在中醫(yī)館建設(shè)指南制定過程中，邀請中醫(yī)藥信息化管理、中醫(yī)臨床、信息標(biāo)準(zhǔn)化研究專家，對建設(shè)指南的意見，通過論證和修改完善后形成征求意見稿和送審稿。

實證研究法：實證研究是通過對研究對象的觀察、實驗和調(diào)查，獲取客觀材料，從個別到一般，歸納出事物本質(zhì)屬性和發(fā)展規(guī)律的一種研究方法。

4 結(jié)語

基層中醫(yī)館電子病歷的建設(shè)是采集基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療信息的重要工具，它的建設(shè)不僅推動了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息化建設(shè)，推動了基層中醫(yī)藥行業(yè)的資源共享體系的監(jiān)理，同時為基層中醫(yī)藥衛(wèi)生的科學(xué)研究提供了“大數(shù)據(jù)”的支撐，為中醫(yī)藥管理部門提供了決策分析支持。

[1] 肖勇.中醫(yī)藥信息化建設(shè)“十二五”規(guī)劃研究——我國中醫(yī)藥信息化發(fā)展戰(zhàn)略與策略研究[D].湖北中醫(yī)藥大學(xué),2012.

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[5] 陳翔,劉春,楊銳.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息云平臺電子病歷基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2017,30(4):1-3.

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[10]沈紹武,田輝.國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證分類與代碼簡介[J].中華醫(yī)院管理雜志,1999(5):313-315.