血HCG檢測聯(lián)合超聲檢查對兇險性前置胎盤植入類型的預測價值

吳曉蘭，鄭高明

（成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130）

近年來，隨著二胎政策的放開以及前些年剖宮產率的居高不下，發(fā)生兇險性前置胎盤［1］（即前次有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤且胎盤位于切口處）的孕婦越來越多，而其發(fā)生胎盤植入［2］的危險為 50%［3］。而胎盤植入的發(fā)生在目前的背景下有增加的趨勢,其臨床癥狀隱匿,多數(shù)產前不易診斷,往往在胎兒娩出后胎盤植入部分不能完全自行剝離,其殘留的胎盤組織可引發(fā)子宮創(chuàng)面出血帶來的產后出血、感染甚至彌漫性血管內凝血而危及產婦生命,需緊急切除子宮。而其確診多依賴術中證實及術后的病理檢查，達不到早診斷，早預防的目的。目前雖有超聲檢查，但由于技術設備的局限性，對胎盤后的血流情況顯示欠佳,特別是子宮后壁的胎盤，另外，不同水平的超聲醫(yī)生診斷結論有所差別；目前的MRI檢查,有較高的組織分辨率以及多層掃描的特點，有助于清楚顯示侵犯子宮肌層及周圍組織的情況,但由于增強造影劑的安全性存在爭議，我們只能用平掃，這樣就降低了MRI檢查的準確性。我們擬探索一種新的檢測方法預測其與兇險性前置胎盤胎盤植入類型［4］的關系。該研究群選擇2015年8月～2016年7月，在成都市第五人民醫(yī)院8例術前超聲診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者常規(guī)行術前1～3天血HCG的檢測，術后檢測1～4周血HCG值。術后進行常規(guī)病理檢查判斷胎盤植入的類型?？偨Y胎盤植入的類型與血HCG值，血HCG恢復時間的關系，以期進行臨床指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月～2016年7月成都市第五人民醫(yī)院8例術前超聲診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者。年齡21～38歲，孕周29～36周，剖宮產術中出血1 500～4 000 ml。2例術中行子宮切除術，見表1。

表1 兇險性前置胎盤合并胎盤植入8例患者臨床資料Table 1 Dangerous placenta previa complicated with placentaimplantation in 8 cases of patients with clinical data

1.2 檢測步驟

1.2.1 手術前處理：超聲診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者常規(guī)行術前1～3天任選1天行血HCG值的檢測。血β-HCG值檢測由2臺儀器完成分別為羅氏cobase601電化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)及西門子ADVIA centaur XP化學發(fā)光免疫分析儀。

1.2.2 手術中處理：手術醫(yī)生判斷胎盤植入的類型。

1.2.3 手術后處理：術后檢測術后1天，1～4周血HCG值。術后進行常規(guī)病理檢查判斷胎盤植入的類型。

1.3 分組 ①a1組（手術醫(yī)生判斷）：部分性胎盤植入；②a2組（手術醫(yī)生判斷）：完全性胎盤植入；③b1組（病理醫(yī)生判斷）：胎盤粘連型,胎盤絨毛附著于子宮肌層表面，沒有侵入肌層；④b2組（病理醫(yī)生判斷）：胎盤植入型,胎盤絨毛入侵子宮肌層深部，但未達到漿膜層；⑤b3組（病理醫(yī)生判斷）：胎盤穿透型,胎盤絨毛入侵子宮肌層深部達子宮的漿膜層，或者穿透漿膜層，達到膀胱或直腸漿膜層甚至穿透肌層到黏膜層。

2 結果

手術醫(yī)生術中判斷為完全性胎盤植入1例，8例患者術前行血HCG檢測。3例（例5、例7、例8）患者術前血HCG值偏高，術后血HCG恢復時間慢。術中手術醫(yī)生判斷胎盤植入類型為a2組1例（例5），胎盤植入類型為a1組2例（例7、例8）；術后病理醫(yī)生判斷3例（例5、例7、例8）胎盤植入類型為b3組[穿透性胎盤（植入更深者）]。5例（例1、例2、例3、例4、例6）患者術前血HCG值偏低，術后血HCG恢復時間快。術中手術醫(yī)生判斷胎盤植入類型均為a1組（部分性胎盤植入）1例（例1）；術后病理醫(yī)生判斷胎盤植入類型b2組4例（例2、例3、例4、例6）。2例（例5、例8）因術中出血過多難以控制行子宮切除術，見表2。

3 討論

3.1 植入型兇險性前置胎盤的發(fā)病原因目前還沒有明確的研究，可能與剖宮產后子宮切口形成瘢痕形成，并根據切口的愈合程度導致子宮內膜有不同程度的損傷。再次妊娠時，如果胎盤附著于子宮下段切口瘢痕處，胎盤便不會隨子宮體、子宮峽部的增長伸展而向上延伸，而向瘢痕深處生長發(fā)生胎盤植入［5］。導致植入型兇險性前置胎盤，剖宮產術時，發(fā)生產后出血的機率會增加，有可能對患者的生育功能造成傷害［6］。

3.2 目前，兇險性前置胎盤的患者只有采用剖宮產手術來終止妊娠。然而，由于前次剖宮產瘢痕，子宮下段有較多新生血管，且子宮下段肌肉收縮力明顯差于子宮體部，植入胎盤難以自行剝離，創(chuàng)面的血竇閉合不佳，常常會發(fā)生災難性的大出血［7-8］，大多數(shù)患者術中出血量可超過3 000 ml，甚至會超過10 000 ml［9］，嚴重威脅產婦生命。以往，我們?yōu)閾尵犬a婦生命，不得已而行子宮切除術［10］。現(xiàn)在，隨著患者需求的增加，對生活質量及再次妊娠的需求越來越大。如果產婦永久地喪失子宮，失去生育能力，將給患者帶來巨大的身心傷害，也不易被患者及家屬接受。

3.3 目前還沒有預側兇險性前置胎盤準確有效的生化指標，但鄒曉琴等[11]發(fā)現(xiàn)有部分胎盤植入孕婦血清甲胎蛋白（AFP）值較正常孕婦明顯升高，但由于AFP的低特異度，所以目前其僅作為一種備選方法。血HCG即人絨毛膜促性腺激素是由胎盤的滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白。而β亞基的結構各不相似。β-HCG測定更能反映胎盤滋養(yǎng)細胞活性。本文所報道的均為血β-HCG的檢測。而血β-HCG值越高，說明胎盤滋養(yǎng)細胞活性越高。目前國內外對于相關的超聲檢查［12］，雖在產前能一定程度診斷胎盤植入，但由于技術及設備的局限性，其誤診率較高。對于孕婦血β-HCG與胎盤植入類型的關系，國內外顯有報道，且影響因子較低。血清β-HCG在妊娠晚期主要由胎盤合成,若胎盤植入子宮肌層，其檢測值相應增加。近年來兇險性前置胎盤并胎盤植入的患者越來越多。本文針對上述問題提供了一種檢測方法，判斷不同類型胎盤植入患者的血β-HCG值，以期在產前對胎盤植入類型進行正確的判斷，對下一步的臨床診療提供理論指導，以期降低孕產婦及新生兒的病死率。但由于資料樣本量不大，存在一定不足之處，但血β-HCG檢測是許多綜合醫(yī)院較常規(guī)的檢測項目，實施檢測容易，當存在胎盤植入時，可以結合超聲檢查以提高產前診斷的正確率。

［1］ 應豪,阮晟鳴,王德芬.胎盤植入的診治進展［J］.實用婦產科雜志,2007,23(6)：335-336.

［2］ 鄭瓊,李勝利.胎盤植入產前診斷新進展[J].中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2013,10(7):538-541.

［3］ 謝幸,茍文麗.婦產科學［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013：126-129.

[4] 張為遠.中華圍產醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:407.

[5] 雷曉珍,黃淑暉,劉淮,等.兇險型前置胎盤的診斷和處理研究進展[J].實用臨床醫(yī)學,2013,14：137-139.

[6] 陳怡君,張丹,龔晉,等.瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產方式探討[J].實用婦產科雜志,2013,29：370-372.

［7］ Hull AD,Resnik R.Placenta accreta and postpartum hemorrhag［J］.Clin Obstet Gynecol,2010,53(1):228-236.

［8］ 唐媛媛,汪玲,劉燕.前置胎盤剖宮產術中聯(lián)合止血方式有效性分析［J］.第三軍醫(yī)大學學報,2014,36(20):2149-2150.

［9］ Lee JS,Shepherd SM.Endovascular treatment of postpartumhemorrhage［J］.Clin Obstet Gynecol,2010,53(1):209-218.

［10］Knight M,Callaghan WM,Berg C,et al.Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries:a reviewand recommendationsfrom theInternational Postpartum HemorrhageCollaborativeGroup［J］.BMC Pregnancy Childbirth,2009,9:55.

[11]鄒曉琴,葉衛(wèi)蓮,黃友瓊,等.植入性胎盤產前診斷[J].河北醫(yī)學,2011,17(5)：629-631.

［12］鐘華,李麗紅,代海洋,等.前置胎盤合并胎盤植入的MRI產前診斷［J］.磁共振成像,2014,5(6):463-466.