西藏藏族人群應(yīng)用ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石的臨床研究

任燕，曹柳，旺加

（1.西藏大學(xué)，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

膽總管結(jié)石是我國膽道常見疾病，以中老年病人為主[1]，女性發(fā)病率相對比男性發(fā)病率高[2]。由于高原獨特的地理環(huán)境和人文環(huán)境，西藏地區(qū)膽總管結(jié)石的發(fā)病率逐年增加[3]。典型的膽總管結(jié)石患者會有腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸（Charcot三聯(lián)征）[4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為開腹膽總管探查取石，隨著我國內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸發(fā)展，內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（Endoscopic Sphincterotomy，EST）已成為診斷及治療單純膽總管結(jié)石的重要手段，也是目前臨床治療單純膽總管結(jié)石的首選方法。ERCP具有創(chuàng)傷小、療效高、術(shù)后恢復(fù)快，且不受歷史手術(shù)造成粘連的限制等優(yōu)點，在臨床中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用[5-7]。對于高齡膽總管結(jié)石患者ERCP技術(shù)也效果顯著[8]。而西藏地區(qū)雖開展ERCP聯(lián)合EST技術(shù)時間較晚，但近幾年隨著“組團(tuán)式”援藏的指導(dǎo)，ERCP聯(lián)合EST也已逐步走向成熟，本文通過對藏族膽總管結(jié)石患者不同的手術(shù)方式進(jìn)行臨床研究，為日后西藏地區(qū)的臨床工作提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取西藏自治區(qū)人民醫(yī)院2015年5月～2017年4月收治的92例藏族單純膽總管結(jié)石患者臨床資料，所有患者均經(jīng)B超、CT或MRI檢查確診為單純肝外膽總管結(jié)石，按手術(shù)方式分為觀察組與對照組，觀察組為ERCP聯(lián)合EST組（簡稱ERCP組），對照組為傳統(tǒng)外科開腹手術(shù)組（簡稱開腹組）。觀察組48例，其中男24例，女24例，年齡14～79歲，對照組44例，其中男15例，女29例，年齡20～83歲。兩組患者術(shù)前一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 The comparison of the two groups'clinical data

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組為應(yīng)用傳統(tǒng)外科開腹膽管探查取石組，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻、吸氧，以右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口顯露膽總管，切開膽總管并行膽總管探查，明確結(jié)石位置，取石，術(shù)后行“T”管引流，對合并膽總管狹窄患者，行膽腸吻合術(shù)治療。

1.2.2 觀察組 觀察組為應(yīng)用ERCP聯(lián)合EST手術(shù)組。

儀器準(zhǔn)備：電子腸鏡，標(biāo)準(zhǔn)型造影導(dǎo)管，引導(dǎo)鋼絲，鼻膽管，導(dǎo)管擴(kuò)張器，取石網(wǎng)籃及氣囊，機(jī)械碎石器，內(nèi)支架，針式及弓形乳頭切開刀，高頻電源等。

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均進(jìn)行相關(guān)輔助檢查以排除心臟、肝臟、肺臟、腎臟及凝血系統(tǒng)疾病。碘過敏皮試均陰性。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前15 min肌內(nèi)注射丁溴東莨菪堿和地西泮各10 mg，術(shù)前5 min口服2%利多卡因膠漿10 ml。各醫(yī)護(hù)人員完善各項術(shù)前準(zhǔn)備。

手術(shù)方法：患者取左側(cè)臥位，以十二指腸鏡進(jìn)入十二指腸降部后拉直鏡身，探頭找到十二指腸乳頭，使之位于視野的中央，切刀選擇性地插入十二指腸乳頭開口，緩慢注入30%碘海醇到膽總管內(nèi)，行膽總管造影，明確膽總管內(nèi)結(jié)石的數(shù)量和大小。再根據(jù)十二指腸乳頭的形態(tài)和膽總管內(nèi)結(jié)石的大小順12點方向切開十二指腸乳頭括約肌。結(jié)石的具體處理方法要根據(jù)結(jié)石的數(shù)量。大小、形狀決定。若結(jié)石直徑＜1.5 cm，常采用取石網(wǎng)籃或取石氣囊直接取出，若結(jié)石直徑＞1.5 cm，常采用機(jī)械碎石后再行取出。

術(shù)后處理：術(shù)后監(jiān)測患者的生命體征及有無腹痛、黃疸、發(fā)熱等臨床癥狀。術(shù)后2 h內(nèi)常規(guī)禁食，同時給患者應(yīng)用廣譜維生素、靜脈營養(yǎng)支持、抑酸以及抑制胰腺分泌的相關(guān)藥物。術(shù)后6小時內(nèi)復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)及血尿淀粉酶等檢查，注意各項指標(biāo)的變化情況，預(yù)防和及時處理各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1周復(fù)查膽道造影，了解有無結(jié)石殘留，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石未取凈，擇日再次根據(jù)病情需要行手術(shù)治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的結(jié)石取出率、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥（如：出血、穿孔、急性膽管炎、急性胰腺炎、腸系膜粘連、膽總管狹窄及切口感染等）的發(fā)生率、住院天數(shù)以及住院費用等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)用“x±s”描述，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較兩組均無圍手術(shù)期死亡病例。觀察組手術(shù)取石過程中，2例因結(jié)石直徑過大無法行機(jī)械碎石，中轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)后取石成功，對照組患者均成功取石。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥（ERCP組發(fā)生3例術(shù)后胰腺炎，開腹組發(fā)生5例切口感染、4例膽道感染及1例術(shù)后胰腺炎，經(jīng)保守治療后均治愈）的發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者結(jié)石最大直徑及結(jié)石數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組患者住院情況的比較 兩組患者住院天數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3 討論

膽總管結(jié)石是一種常見的膽道系統(tǒng)疾病，開腹手術(shù)是既往臨床治療膽道系統(tǒng)結(jié)石常用方法，雖結(jié)石清除率高，但手術(shù)創(chuàng)傷大，加大了感染等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[9]。近些年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸發(fā)展，ERCP聯(lián)合EST也逐漸成為診斷和治療膽總管結(jié)石的一個重要的手段。以往ERCP聯(lián)合EST在診斷或治療過程中很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血、急性胰腺炎、穿孔以及高淀粉酶血癥等并發(fā)癥[10-11]。隨著目前ERCP操作技術(shù)的逐漸提升，ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石的并發(fā)癥也逐漸減少[12]。眾多的研究表明ERCP是確診膽管結(jié)石的最佳方法。ERCP對總膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率為92.1%～94.6%[13]。鐘濤等[14]認(rèn)為ERCP聯(lián)合EST取石術(shù)治療肝外膽管結(jié)石，手術(shù)操作時間短、出血量少，膽囊炎性反應(yīng)更輕微，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

表2 兩組患者手術(shù)及住院情況比較Table 2 The comparison of the two groups'operation and hospitalization infomation

西藏地區(qū)藏族人群主要由于高原獨特的地理環(huán)境和人文環(huán)境，多喜食牛羊肉、乳制品等，并有大量飲酒習(xí)慣，加上高原地區(qū)氣候干燥、日照時間長、蒸發(fā)量大等因素，使體內(nèi)膽固醇含量增多，過高的膽固醇從膽汁中沉淀析出，積聚形成結(jié)石[3]。而隨著藏族人群就醫(yī)意識逐漸提高，膽總管結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率也逐年升高。雖然ERCP技術(shù)在西藏發(fā)展才短短幾年，但經(jīng)近2年“組團(tuán)式”援藏的指導(dǎo)，ERCP技術(shù)也已經(jīng)逐漸成熟。

本研究通過對藏族膽總管結(jié)石患者的不同治療方法進(jìn)行比較，證實ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石是更為安全、有效的方法，值得臨床推廣。

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