PDCA循環(huán)在心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用探索*

徐海霞，花 穎，陳 楚，高建林，周 慶，陸 齊（南通大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南通226001）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）在全國逐步開展，目的是將剛畢業(yè)的醫(yī)學生培養(yǎng)成為合格的臨床醫(yī)生，其中臨床思維和實踐技能培訓是最關(guān)鍵的部分[1]。PDCA[plan（計劃）、do（執(zhí)行）、check（檢查）、action（處理）]循環(huán)法又稱“戴明環(huán)”，是全面開展質(zhì)量管理活動的基本方法[2]，目前廣泛應用于醫(yī)院、學校等領(lǐng)域，同樣也適用于住院醫(yī)師規(guī)培[3]。心血管內(nèi)科是醫(yī)院的基礎(chǔ)科室，急危重癥患者較多，快速、準確的診療思維和熟練的實踐技能顯得尤為重要。因此，本研究將探討PDCA循環(huán)法應用于管理心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1—6月于本院心內(nèi)科參加規(guī)培的住院醫(yī)師為對照組，采用傳統(tǒng)帶教管理方法，共 49人，其中男 19人，女 30人，平均年齡（24.7±1.5）歲；選取2016年7—12月于本院心內(nèi)科參加規(guī)培的住院醫(yī)師為試驗組，采用PDCA循環(huán)法管理指導下的帶教，共55人，其中男22人，女33人，平均年齡（24.3±1.8）歲。兩組住院醫(yī)師的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教。由相同的帶教教師采用床邊觀察患者及講授知識。

試驗組采用PDCA循環(huán)法管理指導下的帶教。（1）計劃階段（plan）：根據(jù)本院《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)范與準則》，制訂心內(nèi)科培訓的實施方案，包括培訓帶教教師組織、培訓內(nèi)容、培訓方式、學術(shù)講座安排、病例討論安排、管床要求、基本紀律、考勤、出科考試內(nèi)容及方式等，形成統(tǒng)一的流程。總體由科主任領(lǐng)導，由帶教主任執(zhí)行，并設(shè)立秘書，設(shè)置科室住院醫(yī)師規(guī)培小組，統(tǒng)一培訓帶教教師，制定心內(nèi)科規(guī)培細則，并做好總結(jié)。（2）執(zhí)行階段（do）：科室?guī)Ы探處焽栏駡?zhí)行已制訂好的培訓計劃，理論和實踐技能教學培訓均不能缺失，適當兼顧醫(yī)德醫(yī)風及醫(yī)患溝通教育。對理論知識的培訓主要通過入科培訓、學術(shù)教學講座，包括本科常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)及疑難、危重病例的臨床討論，同時結(jié)合日常的教學查房，不斷鞏固和加深規(guī)培醫(yī)師理論知識的理解和應用。另外，結(jié)合基于問題的學習教學法和基于案例的學習教學法，對心內(nèi)科常見病、多發(fā)病進行分類、討論、查閱資料等方式帶教。此外，根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的需求、反饋，開展專項技能培訓，使每一位被培訓的醫(yī)生均能重點突出地采集病史，正確地體格檢查、書寫病歷，熟練掌握心內(nèi)科常見病、多發(fā)病的診斷常規(guī)及鑒別診斷、治療方法，了解特殊的輔助檢查及掌握心內(nèi)科常見危重癥的搶救措施，包括惡性心律失常、急性心肌梗死、急性左心衰竭、急性心包填塞及多臟器功能衰竭等的治療措施，規(guī)范有效地心肺復蘇，讓規(guī)培醫(yī)師理解某些疾病“時間就是心肌，時間就是生命”，從而不斷提升參加規(guī)培醫(yī)師的臨床實踐能力。（3）檢查階段（check）：由帶教主任主持，對每一批規(guī)培醫(yī)師進行理論知識和技能操作出科考試，保證本科規(guī)培帶教效果，匯總成績，上交醫(yī)院。并通過交流、座談、溝通及問卷等方式，了解規(guī)培醫(yī)師對帶教工作管理的滿意度，并提出意見和建議。（4）處理階段（action）：每批規(guī)培醫(yī)師在本科2～3個月，每2～3個月根據(jù)規(guī)培醫(yī)師考核結(jié)果及反饋的意見進行綜合討論，總結(jié)經(jīng)驗和教訓，制訂針對存在問題的整改措施，在下一批帶教培訓中進行改善，持續(xù)進行PDCA循環(huán)，逐步提升培訓質(zhì)量，及時做好總結(jié)工作。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師出科考核成績比較（±s，分）

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師出科考核成績比較（±s，分）

注：-表示無此項

組別對照組試驗組P總分（200分）148.2±9.1 157.3±8.3 0.000 n 49 55-客觀題（40分）30.0±2.9 31.5±2.8 0.009主觀題（60分）45.7±4.8 46.4±5.0 0.483心電圖（20分）14.2±4.8 15.5±4.6 0.698病例分析（60分）43.2±4.3 49.8±3.8 0.000心肺復蘇（10分）7.5±1.4 8.3±1.0 0.005除顫儀（10分）7.3±1.0 7.8±0.9 0.029

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師滿意度比較[n（%）]

1.2.2 培訓及考核內(nèi)容 規(guī)培醫(yī)師需進行理論知識和臨床實踐技能考核，其中理論知識考核包括客觀題和主觀題。臨床技能考核包括病史采集、心肺查體、診療分析、心電圖操作及判讀、心肺復蘇、除顫儀使用等，其中前三項考核方式為在病區(qū)找數(shù)名患者，考核規(guī)培醫(yī)師從病史采集、體格檢查再到診療分析的過程，統(tǒng)稱為病例分析。此外，規(guī)培結(jié)束時采用問卷調(diào)查方式考察規(guī)培醫(yī)師對管理和帶教的滿意度。規(guī)培醫(yī)師對不同教學模式的評價共分為5個層次，分別為很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意?？倽M意度=（很滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；若頻數(shù)小于5或總數(shù)小于40，則采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組規(guī)培醫(yī)師出科考核成績比較 理論知識考核中，試驗組規(guī)培醫(yī)師的客觀題、病例分析、心肺復蘇、除顫儀使用及總分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組規(guī)培醫(yī)師的主觀題、心電圖操作及判讀成績比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組規(guī)培醫(yī)師滿意度比較 試驗組規(guī)培醫(yī)師的總滿意度、很滿意度均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

3 討 論

住院醫(yī)師是科室的新生力量，也是各學科學術(shù)梯隊建設(shè)的重要基礎(chǔ)，培養(yǎng)適應現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的人才，優(yōu)化規(guī)培質(zhì)量則顯得尤為關(guān)鍵[4]。PDCA循環(huán)模式是用于質(zhì)量管理的重要方法，同樣也是保證住院醫(yī)師規(guī)培質(zhì)量體系的重要方式[5]。更重要的是，PDCA循環(huán)不是一次性的執(zhí)行，而是周而復始進行，一個周期解決一些問題，培訓質(zhì)量得到一定的提高，再總結(jié)經(jīng)驗教訓，剩余的問題再進入下一個循環(huán)。循環(huán)接連不斷，培訓質(zhì)量則得以持續(xù)改進[6-8]。

在本研究中，試驗組理論考核中客觀題成績顯著高于對照組，實踐操作中的病例分析、心肺復蘇及除顫儀使用部分成績顯著高于對照組，總分成績也顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而兩組主觀題和心電圖考核成績，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但試驗組分數(shù)略高于對照組，可能與傳統(tǒng)教學方法中規(guī)培醫(yī)師有一定的基礎(chǔ)知識，其記憶部分尚能掌握。此外，試驗組的規(guī)培醫(yī)師對心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培的管理總滿意度及很滿意程度也顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，在PDCA循環(huán)指導下的本科住院醫(yī)師規(guī)培是得到不斷改善的，成績顯著提升，規(guī)培醫(yī)師對此改善也十分滿意。同時，得益于PDCA循環(huán)法的應用[9]，作者也總結(jié)了一些培訓中的注意點：（1）計劃合理極為重要。一般規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時間為2～3個月，不可能在這段時間內(nèi)掌握心內(nèi)科所有疾病的診治。且大多數(shù)醫(yī)師不是心內(nèi)科專業(yè)，目前的學習只需學會初步處理心血管疾病，特別是急危重癥的基本知識。因此，將冠心病、心力衰竭、高血壓、房顫及常見心律失常這幾種作為教學重點。（2）教學需雙向優(yōu)化。規(guī)培開始之前，本科的帶教主任需做好帶教教師的崗前培訓。心內(nèi)科急危重癥多見，一名帶教教師只能帶1～2名規(guī)培醫(yī)師，并做好全程指導及監(jiān)督。最后將規(guī)培醫(yī)師出科成績納入帶教教師的績效考量中，提高帶教教師積極性，促進教學水平。（3）執(zhí)行中要引入多種教學模式。為激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的興趣，引入多種教學方法，比如，基于問題的學習教學法、基于案例的學習教學法以及基于團隊的教學法，注重多種教學方法有機結(jié)合[10]。（4）執(zhí)行中還需注重醫(yī)患溝通[11]。目前，醫(yī)患關(guān)系極為復雜，需讓規(guī)培醫(yī)師理解，良好的醫(yī)患溝通才能發(fā)揮最好的治療效果，也能盡量避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。此外，本科手術(shù)難度大、危重患者多，各種手術(shù)知情同意書及病情告知書的簽字均要做出詳細的講解和示范，引導正確的溝通技巧，且?guī)Ы探處燀氃趫鲭S時做出必要的解釋與糾正。（5）檢查與處理中要建立有效的獎勵制度。帶教過程中，帶教教師和規(guī)培醫(yī)師需經(jīng)常溝通，對出現(xiàn)的問題及時解決。出科時通過問卷調(diào)查了解規(guī)培醫(yī)師的態(tài)度，鼓勵提出不足和建議。出科后評選出考核優(yōu)秀的規(guī)培醫(yī)師，進行全院表揚，給予榮譽稱號，并將獎勵情況納入醫(yī)師檔案，激發(fā)醫(yī)師的積極性。上述經(jīng)驗均是在PDCA循環(huán)管理的規(guī)培中逐漸總結(jié)出來的，可使得規(guī)培質(zhì)量逐步提升，也能促進心內(nèi)科規(guī)培經(jīng)驗的逐步推廣。

綜上所述，PDCA循環(huán)法應用于本科住院醫(yī)師規(guī)培效果顯著，促進了住院醫(yī)師培訓質(zhì)量的持續(xù)改進，工作效率也大幅提高。希望在PDCA循環(huán)法的管理下將本院心內(nèi)科的規(guī)培工作推向新的臺階。

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