γ-干擾素體外釋放試驗在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價值*

劉 濤，馮曉梅（.運城市中心醫(yī)院檢驗科，山西044000；2.運城學(xué)院，山西運城044000）

結(jié)核病由結(jié)核分枝桿菌感染所引起，是一種慢性呼吸道傳染病，已嚴(yán)重危害人類的身心健康[1]。我國作為結(jié)核病高發(fā)病率的國家，已成為世界第三大高負(fù)擔(dān)國家，每年新發(fā)結(jié)核病病例已高達(dá)130萬例，死亡病例更是達(dá)到了13萬例[2]。因此，我國結(jié)核病的控制形勢非常嚴(yán)峻，急需采取有效措施進(jìn)行遏制。對于結(jié)核病的預(yù)防和控制，診斷與治療是核心。而結(jié)核病早期快速而準(zhǔn)確的診斷，又是控制結(jié)核病蔓延、阻斷傳染源的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有早診斷才能早治療。

目前，結(jié)核病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”是痰涂片和培養(yǎng)，但痰培養(yǎng)因陽性率低、耗時長（培養(yǎng)4～8周），常不能滿足臨床早期診斷和及時治療需求，而且結(jié)核菌的培養(yǎng)在操作規(guī)程和生物安全性要求方面非常嚴(yán)格，不利于在基層醫(yī)院廣泛開展；涂片鏡檢法作為實驗室常用的檢測方法，成本低、易取材，但敏感度低，又有非結(jié)核分枝桿菌的干擾，易漏診[3-4]。結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）因其不能區(qū)分是陳舊感染還是新近感染，且與卡介苗及環(huán)境非結(jié)核分枝桿菌之間存在交叉免疫，容易引起誤診[4]。分子生物學(xué)方法如GeneXpert，敏感性和特異性均較高[5]，但儀器、試劑價格昂貴，限制了其在醫(yī)療衛(wèi)生單位的推廣應(yīng)用。全血結(jié)核分枝桿菌相關(guān)γ-干擾素體外釋放試驗（TB-IGRA）作為一種結(jié)核病診斷方法，以其早期快速且價廉、生物安全性較好等特點，在國外已得到廣泛應(yīng)用[6]。本文通過對在運城市中心醫(yī)院進(jìn)行TB-IGRA試驗患者數(shù)據(jù)的回顧性分析，評估TB-IGRA在該地區(qū)結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年4月至2016年4月在運城市中心醫(yī)院進(jìn)行TB-IGRA檢測的106例門診和住院患者的病例資料，并進(jìn)行隨訪。106例患者中，結(jié)核病患者51例（結(jié)核病組，男30例，女21例；年齡18～84歲），其中肺結(jié)核30例，肺外結(jié)核21例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南——結(jié)核病分冊》[7]；疑似結(jié)核病例及非結(jié)核病例55例（疑似結(jié)核及非結(jié)核組，男37例，女 18 例；年齡 12～88歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已接受抗結(jié)核治療；（2）人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性；（3）有免疫系統(tǒng)疾病及使用免疫抑制劑的患者。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 北京天石酶標(biāo)儀，型號：SM-3；BioTek洗板機，型號：ELX808IU；北京萬泰TB-IGRA檢測試劑盒，批號：TR20141001-1-10。

1.2.2 檢測方法 全血TB-IGRA所有操作步驟均嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。靜脈采集4 mL以上新鮮抗凝全血，注入BD公司專用肝素鋰抗凝采血管，每管1 mL，分裝至測試刺激管（Test），陽性對照管（Positive），陰性對照管（Negative），37 ℃培養(yǎng) 22～24 h，3 000～5 000 r/min 離心10 min，分離上清液（注意避免吸到細(xì)胞層）進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測。根據(jù)ELISA標(biāo)準(zhǔn)曲線計算相應(yīng)γ-干擾素水平。按照《結(jié)核病實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》進(jìn)行涂片鏡檢。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的結(jié)核陽性檢出率，并對TBTB-IGRA與涂片鏡檢2種檢測方法的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者TB-IGRA的結(jié)核陽性檢出率比較 結(jié)核病組結(jié)核陽性檢出率顯著高于疑似結(jié)核及非結(jié)核組（χ2=56.3，P＜0.01）；結(jié)核病組中，肺結(jié)核和肺外結(jié)核的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.1，P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者TB-IGRA的結(jié)核陽性檢出率比較

2.2 TB-IGRA與涂片鏡檢結(jié)果比較 TB-IGRA對結(jié)核病診斷的敏感性明顯優(yōu)于涂片鏡檢，但特異性低于涂片鏡檢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 TB-IGRA與涂片鏡檢結(jié)果比較[%（n/n）]

3 討 論

目前，結(jié)核病仍是全球一個棘手的重大公共衛(wèi)生問題，是一種傳染性強、致病性高的慢性傳染病[8]。在結(jié)核病預(yù)防和控制體系中，診斷一直是困擾結(jié)核病防治工作的難題。傳統(tǒng)細(xì)菌學(xué)方法（如涂片和培養(yǎng)）陽性檢出率低，結(jié)果報告時間長，難以滿足臨床及時治療的需求。一直以來，人們不斷研究和探索更敏感、快速、簡便的檢測方法，已取得積極的成果。免疫學(xué)方法由于有較好的敏感性和特異性，且無須昂貴儀器、簡便、價廉，易于在基層實驗室推廣使用，至今仍是熱點研究方向。

全血TB-IGRA以T細(xì)胞為基礎(chǔ)，是近年來新研制的一種結(jié)核病免疫診斷方法，其以特異性抗原[早期分泌抗原靶-6（ESAT-6）和培養(yǎng)分泌蛋白-10（CFP-10）]刺激T細(xì)胞，而這2種抗原僅存在于有致病性的結(jié)核分枝桿菌中，在接種卡介苗和非結(jié)核分枝桿菌中則沒有表現(xiàn)，且這2種抗原均具有很好的免疫原性，機體T細(xì)胞若接觸過結(jié)核菌抗原，則可誘導(dǎo)致敏的T細(xì)胞活化分泌高水平的干擾素γ（INF-γ），從而判斷機體感染結(jié)核菌的情況[9]。但ESAT-6和CFP-10也同時存在于諸如堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌、轉(zhuǎn)黃分枝桿菌和胃分枝桿菌等少數(shù)幾種非結(jié)核分枝桿菌中。因此，IGRAs陽性并不能排除上述分枝桿菌感染的可能性[10]。

目前，隨著對TB-IGRA應(yīng)用經(jīng)驗的增加，其已被發(fā)達(dá)國家廣泛接受和應(yīng)用[6，11]，我國衛(wèi)生部也將結(jié)核感染T細(xì)胞檢測納入《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》。因此，本文對運城市中心醫(yī)院通過新技術(shù)申報引進(jìn)該技術(shù)，收集引用該技術(shù)1年后的TB-IGRA檢測結(jié)果進(jìn)行分析，探討其對運城地區(qū)結(jié)核病診斷的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，TB-IGRA在運城地區(qū)結(jié)核病診斷中具有較高的陽性檢出率（94.1%），且對肺結(jié)核和肺外結(jié)核的檢出率均較高（分別為93.3%和95.2%），這與蔣英等[12]的研究結(jié)果一致，證實了TB-IGRA的潛在應(yīng)用價值。在對疑似結(jié)核及非結(jié)核病例的檢測中，TB-IGRA仍有21.8%的陽性檢出率。高坎坎等[13]研究結(jié)果也提示，TB-IGRA在非結(jié)核病組的檢出率為23.08%，與本研究結(jié)果一致。分析原因可能有：（1）TB-IGRA可能存在一定的交叉反應(yīng)；（2）尚不排除存在潛伏感染的可能，TB-IGRA不能區(qū)分結(jié)核潛伏感染者及結(jié)核病患者。與傳統(tǒng)涂片相比，TB-IGRA檢測陽性率明顯提高，特異性略低。因TB-IGRA有一定的局限性，其檢測結(jié)果易受機體免疫狀態(tài)的影響，免疫力低下者（如HIV感染者、兒童和老年患者）易導(dǎo)致假陰性結(jié)果。

綜上所述，TB-IGRA具有早期診斷、較高的敏感性及全血標(biāo)本易獲得等優(yōu)點，而其作為一種結(jié)核病診斷的篩選試驗和輔助診斷手段，通過本研究證明該技術(shù)在運城地區(qū)結(jié)核病的診斷應(yīng)用中具有較高的價值。但在臨床應(yīng)用中，還需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及其他輔助診斷方法，以提高結(jié)核病診斷的陽性率。

[1]李偉敬，夏瑞雪，崔艷.全血γ干擾素測定試驗在承德地區(qū)結(jié)核病診斷價值研究[J].臨床肺科雜志，2016，21（6）：1083-1086.

[2]WORLD HEALTH ORGANIZATION.Global tuberculosis control 2011[R/OL].Geneva：WHO 2011.http：//www.who.ine/tb/publications/global.report/en/.

[3]侯史文，方宏安，宋秀蘭，等.結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及初始耐藥監(jiān)測[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（4）：552.

[4]MENZIES D.What does tuberculin reactivity after bacille Calmette-Guérin vaccination tell us?[J].Clin Infect Dis，2000，31 Suppl 3：S71-74.

[5]WORLD HEALTH ORGANIZATION.Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance：Xpert MTB/RIF system for the diagnosis of pulmonary and extra-pulmonary TB in adults and children[J].Econ Aist Rev，2011，58（4）：765-796.

[6]邵麗佳，胡軼，陳偉，等.γ-干擾素釋放試驗在結(jié)核病診斷中的臨床價值[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2016，26（3）：352-353.

[7]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南——結(jié)核病分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1-46.

[8]MLOTSHWA M，ABRAHAM N，BEERY M，et al.Risk factors for tuberculosis smear non-conversion in Eden district，Western Cape，South Africa，2007-2013：a retrospective cohort study[J].BMC Infect Dis，2016，16：365.

[9]張曉梅，張興旺，葉華，等.結(jié)核特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)試驗在結(jié)核病中的診斷價值[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（11）：1568-1570.

[10]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.γ-干擾素釋放試驗在中國應(yīng)用的建議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37（10）：744-747.

[11]NACHEGA JB，UTHMAN OA，HO YS，et al.Current status and future prospects of epidemiology and public health training and research in the WHO African region[J].Int J Epidemiol，2012，41（6）：1829-1846.

[12]蔣英，趙蓉，張勝男，等.干擾素釋放酶聯(lián)免疫法（TB-IGRA）用于檢測結(jié)核分枝桿菌的優(yōu)越性[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19（1）：24-26.

[13]高坎坎，居軍，同重湘，等.兩種結(jié)核分枝桿菌感染檢測試劑盒性能的評估[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，31（10）：1440-1443.