以氯離子清除試驗(yàn)臨床診斷Gitelman綜合征1例

陳麗君 壽成珉 劉穎慧 任昉 鄒曉慧 牟利軍 牟新

Gitelman綜合征（Gitelman syndrome，GS）是一種常染色體隱形遺傳的腎小管性疾病，于1966年由Gitelman[1]首先報(bào)道，由編碼遠(yuǎn)端腎小管噻嗪敏感的Na、Cl共同轉(zhuǎn)運(yùn)子（Na-Clcotransportor,NCCT）的SLC 12A3基因突變導(dǎo)致[2]。由于NCCT功能缺陷，造成遠(yuǎn)曲小管對Na+和Cl-重吸收缺陷，導(dǎo)致血容量降低，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活，出現(xiàn)低血鉀、高醛固酮、高腎素血癥、代謝性堿中毒等癥狀。該類患者血容量偏低，多無高血壓現(xiàn)象，常伴有低鎂血癥、低尿鈣癥等。目前確診GS的金標(biāo)準(zhǔn)只有基因檢測，但操作復(fù)雜，且檢測成本較高。

Colussi等[3]提出GS的生理功能試驗(yàn)——氯離子清除試驗(yàn)（氫氯噻氫試驗(yàn)），運(yùn)用氫氯噻嗪抑制NCCT，試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)腎性噻嗪類敏感的NCCT的功能活性在GS的患者中是有缺陷的。蔣蘭平等[4]簡化該項(xiàng)試驗(yàn)，并經(jīng)過臨床試驗(yàn)驗(yàn)證并報(bào)道該試驗(yàn)的診斷價(jià)值可達(dá)95%以上。本文對1例初步診斷為GS的患者進(jìn)行該試驗(yàn)，并將其基因進(jìn)行檢測以驗(yàn)證結(jié)果。

患者 女，15歲。因“反復(fù)四肢無力2年余，發(fā)現(xiàn)血鉀偏低1月余”就診?；颊?年前開始頻發(fā)四肢無力，感覺雙腳酸脹，兩小腿偶發(fā)痙攣，無胸悶、氣急，無惡心、嘔吐，無怕熱、心悸、出汗，無腹瀉、煩渴、嗜鹽等，當(dāng)時(shí)并未重視，未就診。1個(gè)多月前，患者因扁桃體炎在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)，反復(fù)出現(xiàn)低鉀血癥，血清鉀 2.5～2.7mmol/L，為查低血鉀原因，收治入院。起病以來癥狀如前所訴，納可，睡眠可，大便干，小便量多?；颊呷朐翰轶w：體溫37.2℃，脈搏89次/min，呼吸19次/min，血壓 118/68mmHg，身高160cm，體重 52kg，BMI 20.3kg/m2。發(fā)育正常，心、肺、腹查體未見異常，雙下肢輕度可凹陷性水腫，雙側(cè)足背動脈搏動無減弱，四肢肌力、肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。個(gè)人史：患者足月產(chǎn)，運(yùn)動功能、智力發(fā)育均正常；14歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期5～6d，周期35d左右，白帶無異常。父母均體健，有1個(gè)妹妹，體健，否認(rèn)家族中類似疾病患者。

入院后予全面輔助檢查，血常規(guī)、大便常規(guī)未見明顯異常，血漿游離皮質(zhì)醇、雙側(cè)腎上腺CT檢查未見明顯占位性病變；血?dú)夥治鍪狙簆H 7.480，PaCO264.0mmHg，碳酸氫根濃度47.0mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根44.0mmol/L，二氧化碳總量49.0mmol/L，剩余堿20.0mmol/L，提示患者存在代謝性堿中毒。血電解質(zhì)、24h尿電解質(zhì)、高血壓3項(xiàng)、醛固酮測定結(jié)果見表1，提示患者存在腎性失鉀以及RAAS的激活。

在取得患者知情同意后行氯離子清除試驗(yàn)，主要步驟[5]為試驗(yàn)前停用7d任何治療，但于試驗(yàn)前1d停止補(bǔ)鉀和鎂，飲食不限制，整個(gè)過程中除排尿外要求自然臥位，當(dāng)晚空腹。試驗(yàn)開始前，15min內(nèi)飲完普通飲用水10ml/kg體重，以促自發(fā)性排尿，以后飲水150ml/h。第30分鐘開始采集尿液，第1小時(shí)采集尿液和血液。采血后，口服氫氯噻嗪50mg（兒童1mg/kg體重），之后每30min采集1次尿液，共6次，最后1次采集尿液和血液。整個(gè)實(shí)驗(yàn)共采集尿液8次，采集血液2次。第1次血液和前2次尿液用于計(jì)算排泄分?jǐn)?shù)的基礎(chǔ)值（兩次均值）。第2次和后6次尿液用于計(jì)算服藥后的排泄分?jǐn)?shù)。后6次排泄分?jǐn)?shù)取最大值，減去基礎(chǔ)排泄分?jǐn)?shù)，即為服藥后排泄分?jǐn)?shù)的差值。血尿檢測指標(biāo)：K+、Na+、C1-、Ca2+、P3+、Mg2+和肌酐，溶質(zhì)X的排泄分?jǐn)?shù)（FEx）=100×（Ux/Sx）×（SCr/UCr），SCr指血肌配濃度，Ucr指尿肌配濃度，X 指 K+、Na+、C1-、Ca2+、P3+和Mg2+。以服用氫氯噻嗪前后Cl-的排泄分?jǐn)?shù)凈增加值作為診斷指標(biāo)，2.3作為截點(diǎn)，＜2.3可診斷為GS。C1-的排泄分?jǐn)?shù)凈增加值為0.937，臨床診斷為GS，見表2。

表1 GS常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

對其進(jìn)行基因檢測，結(jié)果見圖1，提示該患者SLC12A3基因有兩個(gè)雜合突變：（1）c.179C＞T（編碼區(qū)第179號核苷酸由胞嘧啶變異為胸腺嘧啶），導(dǎo)致氨基酸改變p.T60M（第60號氨基酸由蘇氨酸變異為甲硫氨酸），為錯(cuò)義突變。HGMD專業(yè)版數(shù)據(jù)庫已報(bào)道與 GS 相關(guān)[5]。（2）c.1964G＞A（編碼區(qū)第1964號核苷酸由鳥嘌呤變異為腺嘌呤），導(dǎo)致氨基酸改變p.R655H（第655號氨基酸由精氨酸變異為組氨酸），為錯(cuò)義突變。HGMD專業(yè)版數(shù)據(jù)庫已報(bào)道與GS相關(guān)，支持氫氯噻氫實(shí)驗(yàn)結(jié)果[2]。

表2 離子排泄分?jǐn)?shù)計(jì)算結(jié)果

圖1 基因檢測結(jié)果

GS目前尚無特效治療，只能長期藥物補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂等治療糾正電解質(zhì)和代謝紊亂。確診后予患者補(bǔ)達(dá)秀口服補(bǔ)鉀，安體舒通保鉀利尿，并囑其當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期門診復(fù)查血鉀電解質(zhì)等。

討論 GS是一種常染色體隱形遺傳的腎小管性疾病，由編碼遠(yuǎn)端腎小管噻嗪敏感的NCCT的位于染色體16q13的SLC12A3基因突變所致，該基因共有26個(gè)外顯子，1 030個(gè)氨基酸，目前報(bào)道的突變類型有200多種，中國人的突變類型主要是錯(cuò)義突變，其他類型的變異相對較少，突變分布于整個(gè)蛋白分子[6]。GS患者往往于青春期或者成年后起病，但也可在嬰兒期發(fā)病。臨床表現(xiàn)：全身主要表現(xiàn)為疲勞，眩暈或頭暈，暈厥；在骨骼肌肉會表現(xiàn)肌肉無力，抽筋或痙攣、抽搐，關(guān)節(jié)痛等；胃腸道表現(xiàn)為嘔吐，便秘，腹痛；亦會有夜尿增多，多飲多尿，口渴，遺尿，嗜鹽，低血壓等腎臟方面的表現(xiàn)。由于遠(yuǎn)曲小管對Na+和Cl-的重吸收缺陷，導(dǎo)致血容量降低；腎性失鹽和血容量的減少導(dǎo)致患者血壓偏低，RAAS激活，最終表現(xiàn)為低血鉀、高醛固酮、高腎素血癥和代謝性堿中毒等?；颊叱３１憩F(xiàn)為低鎂血癥和低尿鈣癥，其機(jī)制目前尚不明確。低尿鈣癥可能的機(jī)制有：（1）遠(yuǎn)曲小管管腔側(cè)的Na+重吸收減少導(dǎo)致基底膜Na+/Ca2+交換增加，Ca2+重吸收增加后尿Ca2+減少；（2）遠(yuǎn)曲小管對Cl-的重吸收存在缺陷，細(xì)胞內(nèi)的Cl-減少，使管腔側(cè)細(xì)胞膜超極化，噻嗪類利尿劑敏感的Ca2+通道被激活從而增加Ca2+吸收，導(dǎo)致尿鈣減少[7]。低鎂血癥可能的機(jī)制：RAAS被激活后，在醛固酮的作用下使管腔側(cè)Na+重吸收增加，引起管腔側(cè)負(fù)電位，Mg2+/Ca2+交換增加，尿鎂的增加導(dǎo)致血鎂降低[8]。一般認(rèn)為GS的病情較輕，但也有小部分GS患者表現(xiàn)為生活質(zhì)量低下、猝死、腎功能不全等。

目前GS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是基因診斷，但SLC12A3基因有26個(gè)外顯子，且缺乏熱點(diǎn)突變，基因檢測的工作量大并且難度和成本相對較高，很難在人群中推廣使用。氯離子清除試驗(yàn)與之相比經(jīng)濟(jì)有效，方便推廣。其機(jī)制主要是由于Na+和Cl-經(jīng)腎小球?yàn)V過后約10%在遠(yuǎn)曲小管和集合管吸收[9]，主要由功能正常的遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞管腔側(cè)噻嗪類利尿劑敏感的NCCT、Cl-通道（CIC-Kb）和遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞基膜側(cè)Na+-K+-ATP酶（Na+-K+-ATPase）共同協(xié)作完成。先天性NCCT和CIC-Kb功能失活以及使用噻嗪類利尿劑都會損害腎小管正常的Na+-Cl-聯(lián)合轉(zhuǎn)運(yùn)功能，進(jìn)而導(dǎo)致腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對Na+和Cl-的重吸收發(fā)生障礙，出現(xiàn)Na+和Cl-的丟失[10]。因此可以使用噻嗪類利尿劑抑制NCCT的功能，通過計(jì)算Cl-的排泄分?jǐn)?shù)來檢測NCCT的功能活性是否缺失，類似于興奮試驗(yàn)[3]。

與GS臨床表現(xiàn)相似的另一種常染色體隱形遺傳的腎小管性疾病，Bartter綜合征（Bartter syndrome，BS），于 1962年由Bartter等[11]首先報(bào)道，是由編碼髓襻升支粗段 Na+-2Cl--K+協(xié)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（sodiumpotassium-chloride cotransporter-2，NKCC2）及與此相關(guān)的離子通道的基因突變所致。包括有 SLC12A1、KCNJ1、CLCNKB、BSND、CASR，共5型[12]，部分類型的癥狀表現(xiàn)比GS更嚴(yán)重，并且往往認(rèn)為不伴有低鎂血癥和低尿鈣癥。因此臨床上常以是否伴有低鎂血癥和低尿鈣癥來區(qū)別兩種疾病。雖然兩者與特定的基因突變相關(guān)聯(lián)，但它們的表型和基因型之間還有這很大的重疊[9]。有試驗(yàn)報(bào)道，部分的Ⅲ型BS患者也會呈現(xiàn)低鎂血癥和低尿鈣癥的臨床表現(xiàn)[13]。對于BS患者可進(jìn)行速尿試驗(yàn)，運(yùn)用速尿直接抑制NKCC2。故氯離子清除試驗(yàn)也用于區(qū)別BS和GS。

本病例提示，在沒有基因診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)別診斷BS和GS時(shí)，可以通過臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)合氯離子清除試驗(yàn)來進(jìn)行臨床診斷，從而決定治療方案，改善患者預(yù)后情況，減輕患者負(fù)擔(dān)。

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