高血壓伴主動脈夾層患者臨床與病理分析

蘇海燕 鄭春暖 王麗菊

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建漳州363000）

高血壓（hypertension）是指以體循環(huán)動脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）升高為顯著特征，可伴有心、腦、腎等器官功能或者器質(zhì)性損害的臨床綜合征。一般情況下，收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg。高血壓是臨床常見慢性病，是引起心腦血管疾病的危險因素[1]。如今，飲食、生活習(xí)慣改變及人口老齡化趨勢加劇，中老年高血壓發(fā)病率逐年升高，成為影響中老年人日常生活的重要疾病。老年高血壓患者，身體狀態(tài)與正常人相比較差，各項指標(biāo)出現(xiàn)異常，若是伴發(fā)主動脈夾層，大大增加死亡率，威脅患者生命[2]。為了探討中老年高血壓伴主動脈夾層患者臨床與病理特點，本文選擇2013年11月至2018年10月期間收診的40例中老年高血壓伴主動脈夾層患者進行如下研究。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

回顧性選擇我院2013年11月至2018年10月期間收治的40例中老年高血壓伴主動脈夾層患者作為對象，所有病例符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料完整，排除合并有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等疾病患者，排除臨床資料不完整的病例。本組40例患者，23例男性，17例女性，最小年齡47歲，最大年齡79歲，平均年齡（61.23±6.15）歲。

1.2 方 法

回顧性分析本組40例患者的臨床資料，分析觀察患者的臨床表現(xiàn)，同時，分析病理切片結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

本組40例患者發(fā)病時，出現(xiàn)胸前區(qū)伴有撕裂般劇烈疼痛、不同程度的腹痛、腰背痛，臉色發(fā)白，出汗量大，胸骨后及肩胛區(qū)伴有陣陣隱痛，且出現(xiàn)呼吸困難、昏厥等不同癥狀，具體如表1所示。經(jīng)心律檢查，顯示患者心音低鈍。

表1 分析觀察40例患者的臨床表現(xiàn)

2.2 病理切片分析

40例患者，病理大體檢查血管壁形態(tài)不規(guī)則，表面粗糙，主動脈中內(nèi)層比外層厚，中間夾層積血現(xiàn)象可見。顯微鏡輔助下觀察，夾層內(nèi)血管管壁明顯增厚，夾層壁內(nèi)血管擴張充血、出血（圖1），壁內(nèi)平滑肌細(xì)胞腫脹，模糊不清晰呈退行性病變，彈力纖維減少或者斷裂、透明變性及膠原纖維增生，間質(zhì)見或多或少膽固醇結(jié)晶及泡沫細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，并出血、血栓形成（圖2）。彈力纖維染色顯示，夾層壁內(nèi)血管外圍無彈力纖維，平滑肌間彈力纖維稀少，可見斷裂現(xiàn)象。

本組40例患者中，27例呈Ⅱ型，病灶位于升主動脈，5-6cm，平均（5.6±0.14）cm；11例系Ⅰ型，病灶延伸至主動脈弓，長9cm左右；2例系Ⅲ型，病灶延伸到腹主動脈，長約15cm。病變區(qū)主動脈均可分成2層，相比外層，內(nèi)層更厚，中間夾有積血。內(nèi)層裂口1-1.5cm長，呈現(xiàn)出不規(guī)則橫行狀，表面不夠光滑，部分伴有粥樣斑。外層環(huán)繞主動脈周徑，外層壁出現(xiàn)變薄狀態(tài)。

圖1 夾層壁分為二層，其間有充血、出血

3 討論

高血壓，是心血管內(nèi)科常見病癥，其發(fā)病與多方面因素有關(guān)，如遺傳因素、環(huán)境因素、精神狀態(tài)、年齡因素、生活習(xí)慣、藥物影響等，糖尿病、肥胖、甲狀腺疾病、腎動脈狹窄等也可能引起高血壓[3]。臨床上，一般將高血壓分成兩類：一是原發(fā)性高血壓，是指以血壓升高為主要表現(xiàn)且病因尚不明確的獨立性疾??；二是繼發(fā)性高血壓，也稱癥狀性高血壓，此類疾病中病因明確，高血壓僅僅是該疾病的一種表現(xiàn)[4]。早期，高血壓患者并無明顯癥狀，偶爾會出現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞等癥狀，勞累、緊張或情緒激動時血壓升高，隨著病程延長，病情加重，患者可能出現(xiàn)胸悶、乏力、注意力不集中、心悸等表現(xiàn)，當(dāng)血壓升高到一定程度時，可引起眩暈、嘔吐、劇烈頭痛等癥狀[5]。

主動脈夾層，是指主動脈腔內(nèi)的血液經(jīng)由主動脈內(nèi)膜撕裂處流入至主動脈中膜，促使中膜分離，沿著主動脈長軸方向，不斷擴展，形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。高血壓和動脈硬化、結(jié)締組織病、先天性心血管病、損傷等是引起該病的主要原因，且心內(nèi)膜炎、梅毒、妊娠、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等也可能誘發(fā)該病[6]。主動脈夾層，是一種大血管病變，具有死亡率高的特點，中老年高血壓患者合并主動脈夾層的發(fā)生機率雖不高，但是一旦并發(fā)，將危及生命。中老年高血壓伴主動脈夾層，具有死亡率高的特點，即使醫(yī)學(xué)發(fā)達的當(dāng)今社會，也很難有效控制病情或者治愈[7]。發(fā)病時，患者伴有突發(fā)性疼痛癥狀，感受到如撕裂一般的痛楚，臉色蒼白，為了減輕病人的痛楚，需加強對該病的進一步研究，深入了解該病，采取有效措施，緩解疼痛感，改善預(yù)后[8]。

圖2 平滑肌細(xì)胞明顯退行性變與膠原纖維形成，并膽固醇結(jié)晶

本文研究顯示，患者發(fā)病時，可伴有不同程度的腹痛、腰背痛或胸前區(qū)撕裂樣劇烈疼痛。一般情況下，中老年高血壓伴主動脈夾層，發(fā)病至死亡時間較短，由此推測，夾層動脈大面積破裂或者撕裂是導(dǎo)致此類患者死亡的關(guān)鍵原因，治療期間，患者會出現(xiàn)呼吸困難、暈厥等表現(xiàn)，可能與發(fā)病后主動脈破裂出血、引發(fā)失血性休克有關(guān)。因此，對于中老年高血壓患者，若是突然出現(xiàn)呼吸困難、暈厥癥狀，需尤其注意[9]。至今為止，關(guān)于中老年高血壓伴主動脈夾層的病因尚不明確，有學(xué)者通過研究認(rèn)為，高血壓是引起主動脈夾層的一大因素，由于長時間處于高血壓狀態(tài)下，壓迫主動脈，增加動脈壁的應(yīng)力，促使中間層壞死，導(dǎo)致主動脈平滑肌發(fā)生變化，中間層的彈性遭到破壞，出現(xiàn)明顯分層現(xiàn)象，夾層可見積血，再綜合常年病史、生活習(xí)慣等因素，引起病變[10]。1995年，DeBakey等[11]學(xué)者將主動脈夾層分成3種類型：（1）Ⅰ型，起于升主動脈，延伸至主動脈弓及其遠端；（2）Ⅱ型，局限于升主動脈；（3）Ⅲ型，起于左鎖骨下動脈，延伸至遠端。另外，有研究報道，主動脈夾層多發(fā)生在升主動脈，主動脈弓與降主動脈次之，胸主動脈等較為少見。本文中38例患者起始于升主動脈，其中11例延伸主動脈弓，另2例延伸至腹主動脈，病變廣泛。老年高血壓伴主動脈夾層，均是以高血壓為基礎(chǔ)，并發(fā)主動脈夾層，其主動脈瓣口周徑明顯擴大，相鄰主動脈關(guān)閉呈增厚趨勢，硬度增加，血液通過該處受損內(nèi)膜時，可能穿過內(nèi)彈力層，于中層內(nèi)形成血腫，形成夾層破裂。然而，夾層根部外層壁變薄，更容易破裂，破裂之后，較短時間內(nèi)，血液填塞心包腔，引發(fā)猝死。值得注意的是，高血壓伴主動脈夾層，容易與心肌梗死混淆，臨床上，檢測患者心肌酶譜發(fā)現(xiàn)，呈現(xiàn)出升高狀態(tài)，如果通過心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)缺血性改變或者是心肌梗死，需進一步診斷，判斷其是否為主動脈夾層，配合螺旋CT檢查，明確診斷，提高診斷效率[12]。

綜上所述，中老年高血壓伴主動脈夾層的臨床表現(xiàn)及病理特征更復(fù)雜、嚴(yán)重，發(fā)病至死亡的時間較短，需高度重視，嚴(yán)格控制中老年高血壓患者的血壓水平，對預(yù)防主動脈夾層具有重要意義。