血液透析患者并發(fā)心力衰竭的早期識(shí)別和護(hù)理干預(yù)研究

林彬彬

（福建省泉州市安溪縣醫(yī)院，福建安溪362400）

充血性心力衰竭屬于終末期的腎臟病維持性血液透析患者最為常見(jiàn)的一類臨床并發(fā)癥，同時(shí)也是引發(fā)血液透析患者死亡的重要原因。因而針對(duì)血液透析患者合并心力衰竭進(jìn)行早期識(shí)別，并對(duì)患者采取預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防患者發(fā)生急性左心衰竭，有利于提高患者的生存率具有十分重要的臨床意義[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1月至2018年1月期間診治的維持血液透析治療患者共計(jì)85例作為研究樣本，其中男41例，女44例；患者年齡23～84歲，平均年齡（46.2±0.7）歲；患者血液透析時(shí)間 1～14 年，平均（5.2±0.4）年。

1.2 方 法

1.2.1 心力衰竭的早期識(shí)別 患者出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮患者心力衰竭的可能性，（1）患者呼吸頻率顯著加快，特別是患者靜息時(shí)呼吸頻率加快現(xiàn)象嚴(yán)重；（2）患者在短時(shí)間內(nèi)體重顯著上升或者水腫現(xiàn)象嚴(yán)重；（3）患者的尿量顯著減少，同時(shí)并無(wú)其他相關(guān)原因能夠解釋患者尿量減少；（4）患者發(fā)生無(wú)誘因咳嗽，特別是保持平臥位時(shí)咳嗽癥狀加重，保持坐位時(shí)咳嗽減輕或者伴隨喘鳴；（5）患者口唇發(fā)白，出汗量增多，脈搏加快血壓異常升高，或者脈搏出現(xiàn)不規(guī)則變動(dòng)；（6）老年患者可能表現(xiàn)為淡漠乏力，倦怠及意識(shí)改變等。若患者出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，即時(shí)對(duì)患者開(kāi)展血壓脈搏和呼吸等檢查，并且依據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果探尋以上癥狀的具體病因，分析患者是否為心力衰竭早期癥狀。

1.2.2 護(hù)理方法 （1）控制患者血壓水平：大部分慢性腎功能衰竭患者均伴隨高血壓癥狀。主要原因在于患者水鈉潴留。若透析不充分患者的腎素血管緊張素系統(tǒng)將被異常激活，再加上部分患者用藥依從性差，導(dǎo)致服用的降壓藥物不足等原因引起患者的血壓長(zhǎng)時(shí)間處于高水平狀態(tài)，增加了患者的心臟負(fù)荷非常容易引發(fā)急性左心衰竭。臨床研究認(rèn)為，有效控制此類患者的血壓水平，是降低腎臟疾病患者發(fā)生血管危險(xiǎn)的有效措施，因而針對(duì)合并高血壓的患者因叮囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，同時(shí)每日?qǐng)?jiān)持進(jìn)行自我血壓水平測(cè)量，將患者的收縮壓控制＜140mmHg，而舒張壓控制在＜90mmHg，防止高血壓性心臟病和心衰及等不良癥狀的發(fā)生。

（2）控制患者水鈉攝入：維持血液透析的患者其殘余的腎功能，伴隨著血液透析的時(shí)間不斷延長(zhǎng)而呈現(xiàn)出退行性減退。特點(diǎn)是大部分患者均處在少尿或無(wú)尿的狀態(tài)，血漿的滲透壓逐漸升高，因此諸多患者常會(huì)感覺(jué)到口渴，若患者未能嚴(yán)格限制每日的水鹽攝入量，或者不按時(shí)進(jìn)行透析，非常容易引發(fā)心衰和肺水腫等不良癥狀。因而針對(duì)每天的小便量低于500ml的患者，責(zé)任護(hù)士需要嚴(yán)格控制患者的飲水量，患者的每日入水量，應(yīng)該是前一天患者的尿量基礎(chǔ)上再加500ml即為患者當(dāng)天的可入水量。針對(duì)患者的入水量，除了日常的飲水量和靜脈入水量之外，還特別應(yīng)該注意患者每日飲食中的含水量，同時(shí)還需要嚴(yán)格限制患者鹽分的攝入量，患者每天的鈉元素?cái)z入量應(yīng)＜3g，嚴(yán)格叮囑患者少吃或不吃咸制品和醬油等。對(duì)患者透析治療期間的體重增加應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格控制，在患者干體重5%之內(nèi)，針對(duì)體重增長(zhǎng)較多的患者，應(yīng)適當(dāng)增加其透析治療的次數(shù)，幫助患者除掉體內(nèi)多余的水分以降低對(duì)心臟造成的巨大負(fù)荷。

（3）調(diào)整患者干體重：維持性血液透析病人其體重的變化會(huì)受到諸多因素的共同影響。因此需要針對(duì)患者的干體重經(jīng)常性的實(shí)施評(píng)估，因而透析護(hù)士并不能僅僅著眼于患者體重?cái)?shù)字方面滴的增加。在患者每次接受血液透析過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)該認(rèn)真仔細(xì)的對(duì)病人的容貌、精神狀態(tài)以及皮膚皺紋等發(fā)生的變化進(jìn)行觀察。同時(shí)還需要觀察和記錄患者所佩戴的戒指、皮帶以及手表等物品的松緊程度變化情況以及患者衣著增減等情況。詳細(xì)記錄患者每日的水分出入量、尿量、食欲情況以及運(yùn)動(dòng)量情況等，同時(shí)還需要了解患者的便秘情況、嘔吐情況、腹瀉情況以及是否發(fā)熱情況等。再結(jié)合患者的實(shí)際情況，針對(duì)其干體重采取科學(xué)的在調(diào)整，防止由于患者飲食不當(dāng)、衣物減少或者相關(guān)消耗性活動(dòng)增多引起的體重下降，掩蓋了患者超濾量導(dǎo)致體液過(guò)多而引發(fā)的心衰。

（4）及時(shí)糾正患者貧血：患者若處于貧血狀態(tài)將促使其心肌始終處于缺氧和缺血等狀態(tài)，同時(shí)還會(huì)處于高搏點(diǎn)狀態(tài)，引發(fā)心肌肥厚和擴(kuò)張。若患者長(zhǎng)時(shí)間處于貧血狀態(tài)時(shí)，非常容易引起心力衰竭的產(chǎn)生，特別是尿毒癥患者，若其中尿毒癥患者出現(xiàn)貧血的主要病因機(jī)制在于患者腎臟促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生量不足，再加上缺乏鐵元素和大量血液丟失，因此容易引發(fā)貧血。在接受透析護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)該盡可能的避免患者溶血，控制血液透析液的溫度低于38℃，同時(shí)需要密切觀察患者透析液鈉離子實(shí)際濃度，防止由于透析液溫度過(guò)高或者過(guò)低而引發(fā)溶血。其次是需要防止透析器和血液的管路之間連接過(guò)于緊密，避免由于滑脫而引發(fā)失血?？鼓齽┑氖褂眠^(guò)程中應(yīng)確保使用方式恰當(dāng)，在患者結(jié)束透析之時(shí)應(yīng)該用鹽水促進(jìn)回血干凈，盡量降低管路和透析器當(dāng)中的血液丟失。除此之外促紅細(xì)胞生成素也是目前臨床當(dāng)中治療腎性貧血的有效方案之一，因而在確?；颊叱浞滞肝龅那闆r之下，針對(duì)Hb＜80g/L的患者應(yīng)在其皮下注射促血紅細(xì)胞生成素，每周可注射2～3次。與此同時(shí)還應(yīng)叮囑患者及時(shí)補(bǔ)充鐵劑和葉酸等，針對(duì)Hb＞110g/L的患者，應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整其促紅細(xì)胞生成素的注射用量，還需要每月對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，及時(shí)了解患者的貧血狀況并予以糾正。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)均以SPSS17.0處理，采用率以%表示，行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

護(hù)理干預(yù)后血液透析患者的心力衰竭發(fā)生率較護(hù)理干預(yù)之前顯著降低，護(hù)理前后組間差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 患者護(hù)理干預(yù)前后心力衰竭發(fā)生率比較

3 討 論

血液透析病人并發(fā)心力衰竭的病因機(jī)制較為復(fù)雜，并且患者早期的臨床癥狀表現(xiàn)通常比較隱匿，且并不具有典型性，這也給臨床的診斷和治療帶來(lái)了一定困難。然而，如果能夠?qū)颊叩男牧λソ甙Y狀進(jìn)行早期正確的判斷，并給予患者有效的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施和治療，有利于進(jìn)一步緩解患者的病情防止進(jìn)一步發(fā)展成為急性肺水腫，對(duì)于提升患者生存質(zhì)量以及提高生存率等均具有重要意義[2]。關(guān)于血液透析并發(fā)心力衰竭患者的護(hù)理體會(huì)，總結(jié)如下，首先在每次進(jìn)行透析之前需要對(duì)患者的基本情況實(shí)施評(píng)估，主要包括患者的精神狀態(tài)、食欲情況、血壓水平、體重變化、脈搏以及大小便和睡眠等情況進(jìn)行了解[3]。掌握患者是否出現(xiàn)異常情況，并尋找病因[4]。第二，針對(duì)患者出現(xiàn)的咳嗽癥狀，特別是夜間咳嗽嚴(yán)重的病人，在透析時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者的治療情況和治療效果，并檢查患者一天內(nèi)的輸液總量和尿量，高度警惕患者出現(xiàn)早期心力衰竭等可能[5]。第三應(yīng)對(duì)患者接受血液透析時(shí)，對(duì)心率血壓及心率等進(jìn)行嚴(yán)密觀察，并對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)、全胸片以及肝腎功能等檢查，確保能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取處理干預(yù)措施。最后是因?qū)颊叩拿咳沼盟幥闆r進(jìn)行定期檢查，掌握患者是否發(fā)生自行停藥及減藥等情況，應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。通過(guò)對(duì)血液透析患者進(jìn)行早期識(shí)別并采取有效的預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施，有利于降低患者心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，針對(duì)血液透析并發(fā)心力衰竭患者通過(guò)早期識(shí)別并給予患者預(yù)防性的護(hù)理干預(yù)，有利于降低患者心力衰竭的發(fā)生率，對(duì)于提升患者生存率具有重要意義。