糖尿病足的早期篩查適宜技術(shù)在基層醫(yī)院中的應(yīng)用

尤巧英 陳劍 諸葛福媛

[摘要] 目的 探討糖尿病高危足的簡(jiǎn)易篩查技術(shù)在基層醫(yī)院中的推廣應(yīng)用。 方法 選擇推廣應(yīng)用的二家社區(qū)服務(wù)中心360例2型糖尿病患者為觀察組，應(yīng)用簡(jiǎn)易篩查技術(shù)（10 g尼龍單絲、128 Hz音叉等）進(jìn)行糖尿病足的早期篩查與診斷，另選未推廣應(yīng)用的二家社區(qū)服務(wù)中心360例2型糖尿病患者為對(duì)照組;調(diào)查糖尿病足相關(guān)知識(shí)的知曉率，護(hù)理知識(shí)情況及糖尿病足早期診斷率。 結(jié)果 社區(qū)患者對(duì)糖尿病足的知曉率僅為32.2%，對(duì)足部的日常護(hù)理知識(shí)了解程度極低;僅4.9%的患者曾接受過(guò)糖尿病足相關(guān)知識(shí)教育;觀察組糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)在1級(jí)及以上的診斷率為32.5%（117例），高于對(duì)照組自主就診的診斷率10.6%（38例）（P<0.05）。 結(jié)論 簡(jiǎn)易篩查適宜技術(shù)在基層醫(yī)院中有較高的應(yīng)用價(jià)值，可以顯著提高糖尿病高危足的診斷率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足;高危足;簡(jiǎn)易篩查技術(shù);基層醫(yī)院

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）35-0111-03

[Abstract] Objective To explore the promotion and application of simple screening technique for high-risk diabetes in primary hospitals. Methods A total of 360 cases of type 2 diabetes patients in the two community service centers for promotion and application were selected as observation group. Simple screening techniques（10 g nylon monofilament， 128 Hz tuning fork， etc.） were used for early screening and diagnosis of diabetic foot. 360 patients with type 2 diabetes in the two community service centers without promotion and application were served as the control group. The awareness rate of diabetes-related knowledge， nursing knowledge and early diagnosis rate of diabetic foot were investigated. Results The awareness rate of diabetic foot in community patients was only 32.2%， and the knowledge of daily nursing knowledge of the foot was extremely low. Only 4.9% of patients had received knowledge about diabetes foot. The diagnosis rate of the risk of diabetic foot in observation group ≥level 1 was 32.5% （117 cases）， which was higher than that of the control group （10.6%， 38 cases）， （P<0.05）. Conclusion Simple screening appropriate technology has higher application value in primary hospitals， which can significantly improve the diagnostic rate of high-risk diabetes， and is worthy of popularization and application.

[Key words] Diabetic foot; High-risk foot; Simple screening technique; Primary hospital

糖尿病足是糖尿病慢性并發(fā)癥之一[1]，嚴(yán)重者需要截肢，甚至死亡。然而，85%以上的糖尿病足截肢是可以避免的[2]。關(guān)鍵是是否得到早期的發(fā)現(xiàn)、預(yù)防、診斷與治療?；鶎俞t(yī)院和基層醫(yī)生是慢性病防治的主力軍，但由于歷史等原因，很多基層（社區(qū)）醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)糖尿病足危險(xiǎn)因素的篩查和防治知識(shí)卻相對(duì)缺乏、不足夠重視和規(guī)范。有研究認(rèn)為，簡(jiǎn)單的足部感覺(jué)檢查，如聯(lián)合應(yīng)用128 Hz的音叉震動(dòng)覺(jué)及10 g尼龍絲壓力覺(jué)檢查就是最簡(jiǎn)單、最敏感的糖尿病足感覺(jué)狀態(tài)的評(píng)估方法[3，4]。而下肢血管方面檢查可通過(guò)觸診判斷動(dòng)脈是否搏動(dòng)，或者利用超聲多普勒檢查等這些簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)的方法評(píng)估患者是否存在血管病變。本研究在基層醫(yī)院有限條件下通過(guò)簡(jiǎn)易篩查適宜技術(shù)進(jìn)行早期診斷，并發(fā)現(xiàn)糖尿病高危足，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年2月～2017年11月在推廣應(yīng)用糖尿病足早期篩查技術(shù)的二家社區(qū)服務(wù)中心360例2型糖尿病患者（T2DM）為觀察組，另選未推廣應(yīng)用的2家社區(qū)服務(wù)中心360例T2DM為對(duì)照組。觀察組男188例，女172例，平均年齡（58.64±14.23）歲，糖尿病病程（9.82±6.97）年;對(duì)照組男192例，女168例，平均年齡（57.12±11.84）歲，糖尿病病程（9.02±6.23）年。兩組性別、年齡及糖尿病病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。排除語(yǔ)言表達(dá)不清、生活不能自理者。

1.2 早期篩查方法

觀察組：糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：參照國(guó)際糖尿病足工作組（IWGDF）糖尿病足危險(xiǎn)性分級(jí)系統(tǒng)設(shè)計(jì)[5]，包括足潰瘍及截肢史、保護(hù)性神經(jīng)感覺(jué)檢查、足外周血管病變檢查、足畸形檢查4個(gè)方面。（1）保護(hù)性神經(jīng)感覺(jué)的測(cè)量（采用簡(jiǎn)易感覺(jué)檢查）：10 g尼龍絲檢查法：患者平臥，露雙足，用10 g尼龍絲垂直置于大足趾腹側(cè)及足底第1、3、5跖骨頭處，施壓致尼龍絲彎曲約1 cm。只要一只足的4個(gè)受測(cè)點(diǎn)中任何一個(gè)點(diǎn)無(wú)觸及感，即為保護(hù)性神經(jīng)感覺(jué)缺失;128 Hz的音叉震動(dòng)覺(jué)：將音叉放置于大足趾腹側(cè)、足底第1、3、5跖骨頭處，及其他任一足趾，避開(kāi)駢胝體，5點(diǎn)中≥2點(diǎn)震動(dòng)覺(jué)消失或減弱視為異常;（2）足外周血管病變檢查：有間歇性跛行或靜息痛等癥狀;用食指和中指觸診足背和脛后動(dòng)脈，如果足背和脛后動(dòng)脈波動(dòng)消失，提示外周血管病變，下肢動(dòng)脈閉塞或狹窄;（3）足畸形檢查：視覺(jué)評(píng)估有無(wú)爪型趾、杵狀指、拇指外翻、夏科氏關(guān)節(jié)病4種畸形，只有任一足有其中一項(xiàng)則確定為足畸形陽(yáng)性。根據(jù)上述檢查結(jié)果將糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分為4級(jí)：4項(xiàng)均陰性為0級(jí)，僅有神經(jīng)病變?yōu)?級(jí)，有神經(jīng)病變合并外周血管病變和/或足畸形為2級(jí);有足潰瘍病史或截肢史為3級(jí)。

對(duì)照組：通過(guò)醫(yī)院就診，采用主訴結(jié)合查閱病歷信息與問(wèn)診，發(fā)現(xiàn)糖尿病高危足即為自主就診的診斷率。對(duì)自主就診診斷的患者進(jìn)一步進(jìn)行糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.3 糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉和護(hù)理知識(shí)情況

對(duì)觀察組和對(duì)照組患者采用不記名問(wèn)卷調(diào)查，以專(zhuān)職醫(yī)師問(wèn)、患者答的方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)數(shù)資料兩組之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)情況比較

觀察組糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)情況：0級(jí)243例（67.5%），1級(jí)50例（13.9%），2級(jí)64例（17.8%），3級(jí)3例（0.8%）;1級(jí)及以上的診斷率為32.5%（117例），高于對(duì)照組自主就診的診斷率10.6%（38例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組1級(jí)及以上共38例，38例中2級(jí)26例，3級(jí)4例。對(duì)照組診斷的患者中分級(jí)在2級(jí)及以上30例，占1級(jí)以上78.9%（30/38），高于觀察組的57.2%（67/117），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 觀察組糖尿病足危險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)的陽(yáng)性篩查情況

社區(qū)應(yīng)用10 g尼龍絲檢查和128 Hz的音叉震動(dòng)覺(jué)發(fā)現(xiàn)保護(hù)性神經(jīng)感覺(jué)異常共117例，神經(jīng)病變檢出率為32.5%;間歇性跛行1例，足背和脛后動(dòng)脈波動(dòng)消失35例，外周血管病變檢出率為9.7%;足畸形105例，檢出率為29.1%。

2.3 糖尿病足知曉和護(hù)理知識(shí)情況

見(jiàn)表1。社區(qū)67.8%的患者不知道什么是糖尿病足，81.1%的患者不知道正確怎樣選擇合適的鞋、襪，對(duì)足部的日常護(hù)理知識(shí)了解程度低。僅4.9%的患者曾接受過(guò)糖尿病足相關(guān)知識(shí)教育，宣教活動(dòng)缺乏。

3 討論

糖尿病足（DF）是發(fā)生于糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞[6]。嚴(yán)重者可以發(fā)生局部或全足的壞疽，其治療困難，預(yù)后差，常因截肢而致殘，生活質(zhì)量差[7]，且醫(yī)療費(fèi)用巨大[8，9]。但DF病變是個(gè)緩慢的過(guò)程，有研究顯示，如能對(duì)足部已并發(fā)有嚴(yán)重的周?chē)窠?jīng)病變和/或周?chē)懿∽?，或同時(shí)伴有足畸形，有發(fā)生DF的危險(xiǎn)但尚未破潰成為DF的高危足，即對(duì)1級(jí)、2級(jí)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)因素早期干預(yù)[10]，及早治療可以預(yù)防約50%的DF或截肢的發(fā)生[11]。然而在我國(guó)，特別是基層醫(yī)院，如由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、護(hù)理、監(jiān)控、診治等重要性認(rèn)識(shí)不足，糖尿病足的實(shí)際發(fā)病率高，診斷晚，干預(yù)遲，致殘致死率高。研究顯示，國(guó)內(nèi)糖尿病患者的截肢率高達(dá)27.3%[12]，且截肢患者具有血糖控制差，慢性病并發(fā)癥多，合并有糖尿病神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈病變、腎病、視網(wǎng)膜病變，潰瘍分級(jí)高等特點(diǎn)[9]。

本研究中對(duì)糖尿病足知曉和護(hù)理知識(shí)情況顯示，社區(qū)患者對(duì)糖尿病足的知曉率和對(duì)足部的日常護(hù)理知識(shí)了解程度極低。僅不到5%的患者曾接受過(guò)糖尿病足相關(guān)知識(shí)教育，宣教活動(dòng)非常缺乏。相比國(guó)外Chiwanga FS[13]、Muhammad-Lutfi AR[14]等報(bào)道的糖尿病患者的足部護(hù)理知識(shí)更缺乏。國(guó)內(nèi)范麗鳳等[15]曾對(duì)糖尿病足相關(guān)問(wèn)題調(diào)查顯示：2/3的患者下肢血管狀況不佳，足部感覺(jué)障礙，3/4的患者足部保護(hù)行為不良，足部保護(hù)知識(shí)缺乏問(wèn)題嚴(yán)重。馬小艷等[16]報(bào)道發(fā)現(xiàn)糖尿病足的患者對(duì)日常糖尿病足相關(guān)知識(shí)缺乏，對(duì)各項(xiàng)足部護(hù)理措施執(zhí)行情況不良。糖尿病足的發(fā)生通常由忽視和漠不關(guān)心造成，延誤了早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并治療的最佳時(shí)間[17]。

因此，關(guān)注糖尿病足病變每個(gè)階段的預(yù)警信號(hào)，早期篩查，并給予相應(yīng)干預(yù)，有可能阻止糖尿病足的進(jìn)展[18，19]。本研究根據(jù)簡(jiǎn)單易行的IWGDF糖尿病足危險(xiǎn)分級(jí)方法，即聯(lián)合應(yīng)用128 Hz的音叉震動(dòng)覺(jué)及10 g尼龍絲壓力覺(jué)檢查評(píng)估糖尿病足感覺(jué)狀態(tài)，通過(guò)觸診判斷動(dòng)脈是否搏動(dòng)，是否存在血管病變及足畸形檢查，發(fā)現(xiàn)觀察組糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)在1級(jí)及以上的診斷率為32.5%（117例），高于對(duì)照組自主就診的診斷率10.6%（38例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示簡(jiǎn)易篩查適宜技術(shù)在基層醫(yī)院中有較高的應(yīng)用價(jià)值，可以顯著提高糖尿病高危足的診斷率。導(dǎo)致觀察組中糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)的主要因素是保護(hù)性神經(jīng)感覺(jué)缺失（117例，32.5%）、足畸形比例高（105例，29.1%）。這種篩查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危足患者及相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)去除和糾正容易引起潰瘍的因素，能有效地控制病情進(jìn)展。

綜上所述，糖尿病足的預(yù)防比治療更為重要[20]，應(yīng)重視足部護(hù)理問(wèn)題，需通過(guò)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病足相關(guān)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，改進(jìn)患者足部護(hù)理行為;推廣應(yīng)用上述簡(jiǎn)易篩查技術(shù)進(jìn)行糖尿病足的危險(xiǎn)因素篩查，既不受場(chǎng)所限制，費(fèi)用低廉，又是無(wú)創(chuàng)的高危足篩查方法，可作為社區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行的篩查模式，使糖尿病足的早期診斷成為可能，值得推廣應(yīng)用。慢性病防治的重心在基層，單靠三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師的技術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足廣大患者的防治需求，因此，加強(qiáng)基層糖尿病足相關(guān)防治知識(shí)的更新、宣教與推廣應(yīng)用，提高糖尿病足的防治意識(shí)與水平顯得尤為重要。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Schaper NC，Van Netten JJ，Apelqvist J，et al. Prevention and management of foot problems in diabetes：A summary guidance for daily practice 2015，based on the IWGDF guidance documents[J]. Diabetes Metab Res Rev，2016，（Suppl 1）：7-15.

[2] 許樟榮，王玉珍. 住院糖尿病足病臨床診治指南介紹[J].中華糖尿病雜志，2014，5（6）：346-349.

[3] Armstrong DG，Holtz-Neiderer K，Wendel C，et al. Skin temperature monitoring reduces the risk for diabetic foot ulceration in high-risk patients[J]. Am J Med，2007，120（12）：1042-1046.

[4] Azzopardi K，Gatt A，Chockalingam N，et al. Hidden dangers revealed by misdiagnosed diabetic neuropathy：A comparison of simple clinical tests for the screening of vibration perception threshold at primary care level[J]. Prim Care Diabetes，2018，12（2）：111-115.

[5] Bakker K，Apelqvist J，Schaper NC. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011[J].Diabetes Metab Res Rev，2012，28（1）：225-231.

[6] Armstrong DG，Boulton AJM，Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence[J]. N Engl J Med，2017，376（24）：2367-2375.

[7] Sothornwit J，Srisawasdi G，Suwannakin A，et al. Decreased health-related quality of life in patients with diabetic foot problems[J]. Diabetes Metab Syndr Obes，2018，11（5）：35-43.

[8] Tchero H，Kangambega P，Lin L，et al. Cost of diabetic foot in France，Spain，Italy，Germany and United Kingdom：A systematic review[J]. Ann Endocrinol（Paris），2018， 79（2）：67-74.

[9] 王愛(ài)紅，許樟榮，紀(jì)立農(nóng). 中國(guó)城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)及醫(yī)療費(fèi)用分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（4）：224-227.

[10] Kolossváry E，F(xiàn)arkas K，Colgan MP，et al. "No more amputations"：a complex scientific problem and a challenge for effective preventive strategy implementation on vascular field[J]. Int Angiol，2017，36（2）：107-115.

[11] Rhim B，Harkless L. Prevention：Can problems before the arise？[J]. Semin Vasc Surg，2012，5（2）：122-128.

[12] Wang A，Xu Z，Mu Y，et al. Clinical characteristics and medical costs in patients with diabetic amputation and nondiabetic patients with nonacute amputation in central urban hospitals in China[J]. Int J Low Extrem Wounds，2014，13（1）：17-21.

[13] Chiwanga FS，Njelekela MA. Diabetic foot：prevalence， knowledge，and foot self-care practices among diabetic patients in Dar es Salaam，Tanzania-a cross-sectional study[J]. J Foot Ankle Res，2015，8（1）：1-3.

[14] Muhammad-Lutfi AR，Zaraihah MR，Anuar-Ramdhan IM. Knowledge and Practice of Diabetic Foot Care in an In-Patient Setting at a Tertiary Medical Center[J]. Malays Orthop J，2014，8（3）：22-26.

[15] 范麗鳳，張曉群，郝建玲，等. 糖尿病患者足病預(yù)防護(hù)理知識(shí)與行為狀況的調(diào)查研究[J]. 中華護(hù)理雜志，2005， 40（7）：493-497.

[16] 馬小艷，童奧，王穎，等. 初發(fā)糖尿病患者足部護(hù)理知識(shí)及行為調(diào)查分析[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（23）：147-149.

[17] Aalaa M，Malazy OT，Sanjari M，et al. Nurses' role in diabetic foot prevention and care; a review[J]. J Diabetes Metab Disord，2012，11（1）：24-29.

[18] Ang GY，Yap CW，Saxena N. Effectiveness of Diabetes Foot Screening in Primary Care in Preventing Lower Extremity Amputations[J]. Ann Acad Med Singapore，2017， 46（11）：417-423.

[19] 顏驊，高雷，錢(qián)偉峰，等. 糖尿病患者早期社區(qū)干預(yù)預(yù)防糖尿病足發(fā)生的效果觀察[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010， 13（23）：2557-2559.

[20] Persaud R，Coutts PM，Brandon A，et al. Validation of the Healthy Foot Screen：A Novel Assessment Tool for Common Clinical Abnormalities[J]. Adv Skin Wound Care，2018，31（4）：154-162.

（收稿日期：2018-05-08）