實時三維彩超經(jīng)陰道檢查在輸卵管間質(zhì)部妊娠中的診斷價值

王春玲

（南通和美家婦產(chǎn)科醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

異位妊娠是指孕囊在子宮腔意外的部位著床的異常妊娠過程，主要原因是輸卵管及其周圍的生殖道炎癥，引起輸卵管管腔粘連或閉塞，阻礙了受精卵在輸卵管內(nèi)的生理活動[1]。隨著異位妊娠孕囊的增大，易發(fā)生流產(chǎn)出血或破裂大出血，是婦產(chǎn)科的危急重癥之一。異位妊娠大部分在輸卵管的壺腹部，少數(shù)位于輸卵管間質(zhì)部、子宮角部、卵巢和盆腔等處。輸卵管間質(zhì)部的發(fā)生率一般在2%左右，但最易發(fā)生孕囊破裂發(fā)生大出血，導致失血性休克而危及患者的生命，應早期診斷和及時救治。輸卵管間質(zhì)部妊娠因為解剖部位的特殊性，在妊娠的超早期常難以診斷，為臨床診斷和治療帶來一定的困難。近年來，我們對疑診為輸卵管間質(zhì)部妊娠患者采用實時三維彩超經(jīng)陰道檢查，明顯提高了檢測效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年12月我院超聲科檢查的，疑診為輸卵管間質(zhì)部異位妊娠的患者26例，作為研究對象。已婚22例，未婚4例；首次懷孕18例，再次懷孕18例；年齡19～36歲，平均27.3±3.4歲；停經(jīng)29～53d，平均43.4±5.2d；孕次0～5次，平均1.9±0.6次；產(chǎn)次0～3次，平均1.5±0.4次；流程次0～3次，平均1.2±0.3次。所有患者均有程度不同的下腹部疼痛，停經(jīng)史24例，不規(guī)則陰道出血21例；血HCG陽性24例，尿HCG陽性22例。出血150～1300ml，平均450±65ml；失血性休克6例。行開腹手術5例，腹腔鏡手術15例，超聲引導下行人流術6例。

1.2 病例選擇

①入選標準：根據(jù)患者的性生活史、停經(jīng)史、下腹部疼痛史、陰道不規(guī)則流血等病史，結(jié)合婦科檢查、后穹窿穿刺、超聲和HCG等檢查，提出初診；均經(jīng)手術作出部位和病理檢查定性診斷；患方知情同意選擇。②排除標準：嚴重失血性休克，瀕危狀態(tài)；患者拒絕該研究等。

1.3 研究方法

①采用東芝公司生產(chǎn)的GE Voluson730彩色多普勒超聲診斷儀，陰超探頭頻率為7.0～10.0MHz。②二維超聲檢查：患者排空膀胱后取截石位，充分暴露外陰部；將探頭套上一次性避孕套，表面涂抹耦合劑；先常規(guī)給予二維經(jīng)陰道超聲檢查，仔細觀察子宮的大小、形態(tài)，查看宮腔內(nèi)是否存在孕囊，或者在子宮角部、輸卵管壺腹部、間質(zhì)部、卵巢及盆腔等處細致探查，了解有無孕囊或包塊，及其部位、大小、回聲和盆腔積液等情況，獲得病灶的橫切面和縱切面等影像學特征。③三維超聲檢查：將超聲調(diào)節(jié)至三維模式，聲束與血流間夾角≤60°，取樣容積為2mm；將探頭對準子宮并定位，囑患者屏住呼吸，啟動三維功能，調(diào)節(jié)取樣容積包含整個子宮，進行三維圖像采集，將數(shù)據(jù)傳輸至圖文工作系統(tǒng)，進行圖像后處理。將獲得圖像作X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)，直至獲得較滿意的三維超聲聲像圖特征，采用彩色多普勒血流顯像技術（CDFI）對孕囊內(nèi)部及包塊周圍的血流信號進行觀察和記錄。

1.4 觀察指標

①觀察和統(tǒng)計采用二維超聲和CDFI檢查的孕囊、血流信號和胚芽結(jié)構(gòu)顯示率，以及定位準確率和診斷符合率等指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

文中計數(shù)資料以（n，%）表示，組間用x2比較，代入SPSS20.0軟件中處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 CDFI檢查影像學特征

根據(jù)檢查的聲像圖特征，可分為三種：①孕囊型：共12例，聲像圖特征為子宮的一側(cè)不對稱性增大，宮角部隆起，其與宮腔不相通的孕囊樣回聲區(qū)，其周邊肌層較薄且不完整，肌層＜5mm，孕囊的雙環(huán)征消失；CDFI顯示孕囊周邊可探測到環(huán)繞的滋養(yǎng)層血流信號。②包塊型：聲像圖特征為子宮的一側(cè)不對稱性增大，在宮角部可探及混合型的包括，其內(nèi)部回聲呈雜亂不均勻，邊界較清；CDFI顯示局灶性豐富血流信號。③破裂型：聲像圖示子宮一側(cè)不對稱性增大或正常大，可見孕囊回聲，部分患者不明顯，局部肌層較薄，宮腔和盆腔積液；CDFI部分可探及血流信號和胚芽結(jié)構(gòu)。

2.2 兩組檢查指標的比較

CDFI檢查的孕囊、血流信號和胚芽結(jié)構(gòu)顯示率以及定位準確率和診斷符合率等指標明顯高于二維超聲檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組檢查指標的比較

3 討 論

但異位妊娠的受精卵著床與輸卵管間質(zhì)部時，由于該處靠近子宮角部，附近有子宮肌層組織圍繞，管腔的肌層較厚；卵巢和子宮動脈在此處交匯，局部血液循環(huán)較豐富，異位妊娠的結(jié)局絕大多數(shù)為孕囊破裂，出血量常較大，易導致失血性休克。由于輸卵管間質(zhì)部的解剖較為特殊，在妊娠的超早期，特別是孕囊直徑小于1.0cm時，臨床婦科檢查一般較難發(fā)現(xiàn)；常規(guī)的二維超聲檢查僅能顯示橫切面和縱切面，因為間質(zhì)部靠近宮角，常較清晰的顯示和辨別，即使采用經(jīng)腹和經(jīng)陰道的聯(lián)合超聲檢查，診斷符合率常不超過77.8%，易導致診斷不明和延誤治療[2]。

實時三維彩超經(jīng)陰道檢查的CDFI，具有調(diào)節(jié)取樣容積和后處理技術，在二維超聲的橫切面和縱切面的基礎上，獲得三個垂直切面的冠狀面圖像。能夠較直觀的顯示輸卵管間質(zhì)部和子宮的形態(tài)、大小和質(zhì)地，清晰顯示出子宮角部不對稱增大或輸卵管局部隆起，宮腔不相通的孕囊樣回聲區(qū)；分辨出宮腔內(nèi)膜和宮角之間，以及孕囊和輸卵管之間的關系，對異位妊娠作出精確的定位[3]?？汕逦娘@示出異位妊娠病灶局部的肌層及其周圍包繞情況，更明確了異位妊娠的部位；通過精確檢測局部肌層的厚度，當肌層厚度＜5mm，以及孕囊周圍出現(xiàn)不完整的包繞，即雙環(huán)征消失等特異性聲像圖特征時，是輸卵管間質(zhì)部妊娠確診的依據(jù)[4]。通過CDFI能清晰地顯示出孕囊內(nèi)部及包塊周圍的血流信號情況，更能對孕囊著床部位和與周邊解剖關系進行清晰直觀的觀察和判斷，顯著提高了定位和診斷符合率。

在本研究中，實時三維彩超經(jīng)陰道檢查的聲像圖特征有孕囊型、包塊型和破裂型三種，CDFI檢查的孕囊、血流信號和胚芽結(jié)構(gòu)顯示率以及定位準確率和診斷符合率等指標明顯高于二維超聲檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），優(yōu)勢較明顯。綜上所述，采用三維彩超經(jīng)陰道的CDFI檢查，能顯著提高輸卵管間質(zhì)部妊娠的孕囊、血流信號和胚芽結(jié)構(gòu)的顯示率，以及定位準確率和診斷符合率，為臨床早期診斷和及時治療提供科學的依據(jù)，具有較高的臨床診斷價值。