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    腹腔鏡下子宮切除術(shù)中全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的應(yīng)用分析

    2018-02-26 05:42:34顧春亮王宏偉
    關(guān)鍵詞:術(shù)者全身硬膜外

    顧春亮,王宏偉

    (1.蘇州市相城區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科,215143;2.泰興市第三人民醫(yī)院麻醉科,225400)

    隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡下子宮切除術(shù)的操作技巧日益被術(shù)者熟練掌握,并以其創(chuàng)傷輕微、切口美觀、術(shù)后康復(fù)快、極少發(fā)生并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn),逐漸被患者推崇和接納。全身麻醉是腹腔鏡手術(shù)治療的最常用的麻醉方法,全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的方式也得到麻醉工作者的認(rèn)可[1]。我院麻醉科對40例擬行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的患者也分別進(jìn)行了單純?nèi)砺樽硪约叭砺樽砺?lián)合硬膜外麻醉,觀察和比較兩組患者實(shí)施麻醉的效果,探討兩種麻醉方式中全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的可操作性和優(yōu)越性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    40例擬行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的患者,年齡32~56歲,平均年齡為(40.1±1.2)歲;ASAⅠ~Ⅱ級(jí);體重46~76kg,平均體重為(51.5±1.5)kg。按照自愿選擇的原則隨機(jī)分為單純麻醉組(D組,20例)和聯(lián)合麻醉組(U組,20例)。所有患者均符合手術(shù)治療的適應(yīng)癥,排除麻醉禁忌癥,糾正術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)至合理范圍內(nèi),并均表示同意該麻醉方式且簽署麻醉及手術(shù)書面同意書。兩組患者一般資料方面相比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 方法

    兩組患者按常規(guī)進(jìn)行術(shù)前用藥,如入室前30min使用阿托品(0.5mg)肌肉注射,入室后開通靜脈輸液通道,以復(fù)方乳酸林格氏液維持。使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀,動(dòng)態(tài)監(jiān)測手術(shù)和麻醉過程中相關(guān)指標(biāo)的變化,如:心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)等指標(biāo)。置入雙腔導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿并留置。D組患者實(shí)施單純氣管插管全麻,U組患者實(shí)施氣管插管全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。

    1.2.1 D組患者麻醉方法 本組患者實(shí)施單純的氣管插管全麻方法。患者面罩給氧5~10分,靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.02mg/kg)、芬太尼(2~3ug/kg)、地塞米松注射液(10mg)、丙泊酚(2~2.5mg/kg)和順阿曲庫銨(0.15mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),插入氣管插管后即行機(jī)械控制通氣,并以間斷使用芬太尼、泵注順阿曲庫銨、吸入七氟醚進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉維持,術(shù)中根據(jù)各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)等情況調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù),使呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在30~35mmHg范圍內(nèi)。

    1.2.2 U組患者麻醉方法 本組患者實(shí)施氣管插管全麻聯(lián)合硬膜外麻醉方法。患者先選擇腰2~3間隙進(jìn)行硬膜外麻醉穿刺成功后,穿刺針缺口朝向患者足側(cè),推注0.5%鹽酸羅哌卡因2ml,改變穿刺針缺口方向,向患者頭側(cè)置管4~5cm,15~20min后測試麻醉平面,根據(jù)麻醉阻滯情況再適當(dāng)給予少量0.5%鹽酸羅哌卡因,控制麻醉平面不高于T6;硬膜外麻醉阻滯完善后,再進(jìn)行氣管插管全麻操作,選擇全身麻醉藥物和方法參照D組患者的方法進(jìn)行。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察兩組患者分別在兩種麻醉方式下的麻醉效果。分別就患者術(shù)中肌肉松弛程度、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間等方面進(jìn)行評(píng)估,并有術(shù)者對麻醉效果進(jìn)行滿意度的評(píng)定。術(shù)中肌肉松弛程度和滿意度由同一術(shù)者根據(jù)術(shù)中子宮、切口皮膚等組織松弛情況分別作出評(píng)定:術(shù)中肌肉松弛程度由優(yōu)、良、差等三個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)定,并以優(yōu)良率來表示,其計(jì)算方式為優(yōu)和良的病例數(shù)占本組總病例數(shù)百分比之和;滿意度由滿意、基本滿意、不滿意等三個(gè)等次進(jìn)行評(píng)估,并用滿意及基本滿意的病例數(shù)所占比例之和表示。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    對本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對于相關(guān)計(jì)量資料用“s”表示,并以t 進(jìn)行檢驗(yàn),而對相關(guān)計(jì)數(shù)資料用%表示,并以x2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 患者術(shù)中肌肉松弛程度、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間方面的比較

    U組患者在肌肉松弛程度、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間方面明顯優(yōu)于D組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1,表2。

    表1 兩組患者肌肉松弛程度情況比較 [n(%)]

    表2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間情況比較s)min

    表2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間情況比較s)min

    注:與D組比較,#P<0.05

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    2.2 術(shù)者對兩組患者的滿意度比較

    U組患者術(shù)者的滿意度為95%,D組患者術(shù)者的滿意度為70%,可見在術(shù)者的滿意度方面,U組明顯優(yōu)于D組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討 論

    腹腔鏡下子宮切除手術(shù)過程中,常選用頭低臀高截石位,以及人工二氧化碳?xì)飧?,這些因素對患者的呼吸循環(huán)功能均有不同程度的影響,甚至?xí)?yán)重抑制而表現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)劇烈改變以及發(fā)生二氧化碳的蓄積[2],全身麻醉在呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定方面可以根據(jù)觀察指標(biāo)等相關(guān)變化進(jìn)行相關(guān)參數(shù)的調(diào)節(jié),具有極強(qiáng)的可控性,并常作為首選的麻醉方法。硬膜外麻醉通過對傷害性刺激向交感神經(jīng)低級(jí)中樞的傳導(dǎo)的阻斷作用,使得感覺和運(yùn)動(dòng)情況得到有效阻滯,應(yīng)激反應(yīng)得到及時(shí)控制[3]。因此,全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉是將兩種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來,一方面具有對大腦皮層、邊緣系統(tǒng)和下丘腦對下丘腦的投射系統(tǒng)較強(qiáng)的抑制作用,另一方面具有將由傷害性刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)及時(shí)有效地降低至適宜的程度[4]。

    本研究中,我院麻醉科對40例擬行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的患者也分別進(jìn)行了單純?nèi)砺樽硪约叭砺樽砺?lián)合硬膜外麻醉,觀察和比較兩組患者實(shí)施麻醉的效果,探討兩種麻醉方式中全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的可操作性和優(yōu)越性。該項(xiàng)研究的結(jié)果顯示:U組患者在肌肉松弛程度、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間方面明顯優(yōu)于D組,術(shù)者的滿意度方面也明顯優(yōu)于D組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其結(jié)果,筆者認(rèn)為:硬膜外麻醉具有節(jié)段性的特點(diǎn),腹腔鏡下子宮切除手術(shù)主要在盆腔中操作,我們通過硬膜外先向患者足側(cè)預(yù)先注入0.5%鹽酸羅哌卡因,再向患者頭側(cè)置管,視麻醉平面決定是否繼續(xù)推注0.5%鹽酸羅哌卡因,支配盆腔內(nèi)相應(yīng)手術(shù)范圍的神經(jīng)得到滿意的阻滯作用,使得腹腔皮膚、子宮及手術(shù)范圍內(nèi)的其他組織充分松弛,在此基礎(chǔ)上在實(shí)施氣管插管全身麻醉,肌肉的松弛度更進(jìn)一步加強(qiáng),手術(shù)視野更加開闊,手術(shù)操作更加方便,而且手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)更加減輕,阿片類藥物、肌肉松弛藥等全身麻醉藥物用量減少[5],自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間方面明顯縮短,增加了手術(shù)的安全性和可控性。本組樣本數(shù)量少,雖然不足以充分說明,尚需大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證,但是相關(guān)的文獻(xiàn)也報(bào)道[6]:全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對應(yīng)激反應(yīng)方面,具有雙重調(diào)控機(jī)制作用以及協(xié)調(diào)效應(yīng),不僅能通過該方式的組合減少兩種麻醉方式單獨(dú)使用時(shí)的藥量,而且大大降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率,安全性能明顯提高。

    因此,腹腔鏡下子宮切除術(shù)中應(yīng)用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉,不僅僅是肌松效果好,而且自主呼吸恢復(fù)時(shí)間迅速,術(shù)后拔管快,復(fù)蘇時(shí)間短,術(shù)者的滿意度高,具有明顯的優(yōu)勢。

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