王亞勤,鄭書易
(1.臺(tái)州市路橋區(qū)中醫(yī)院,浙江 臺(tái)州318050;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 第四臨床醫(yī)學(xué)院,浙江 杭州310053)
據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì),我國(guó)兒科診療人次以每年400萬~500萬人次遞增,而現(xiàn)在每千名兒童擁有的兒科醫(yī)生(執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上)數(shù)量,遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家,缺口達(dá)20萬名左右。在“全面二孩”政策背景下,兒科醫(yī)生短缺問題將日趨嚴(yán)峻。相比成人科醫(yī)生數(shù)量的穩(wěn)步上升,兒科醫(yī)生數(shù)量處于停滯甚至下滑狀態(tài),反映出兒科行業(yè)的制度設(shè)置存在問題,需要作出相應(yīng)調(diào)整以改變這種趨向。[1,2]
1952年,我國(guó)高校學(xué)習(xí)前蘇聯(lián)模式,開始了大規(guī)模的高校院系調(diào)整,專業(yè)設(shè)置也作了重新布局,其中醫(yī)學(xué)類共設(shè)有醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、兒科醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生學(xué)5個(gè)專業(yè),可以看出兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)歷史悠久,其重要性毋庸置疑。1963年,國(guó)務(wù)院頒布了《高等學(xué)校通用專業(yè)目錄》,兒科醫(yī)學(xué)同樣位列醫(yī)藥類本科10個(gè)專業(yè)之中。[3]
此后,本科專業(yè)目錄經(jīng)過1987年、1993年兩次大的修訂,在1998年的修訂中,教育部推行寬口徑的通才教育,兒科醫(yī)學(xué)以“專業(yè)劃分過細(xì),專業(yè)范圍過窄”為由歸并到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)之中。1999年起全國(guó)停招兒科學(xué)本科,就此開啟了17年的停頓。2012年《普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄(2012年)》頒布,共設(shè)置92個(gè)專業(yè)類,506個(gè)專業(yè)。其中醫(yī)學(xué)門設(shè)11個(gè)專業(yè)類、44個(gè)專業(yè);臨床醫(yī)學(xué)類設(shè)臨床醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、眼視光醫(yī)學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、放射醫(yī)學(xué)6個(gè)專業(yè)。雖說體系更趨科學(xué)和規(guī)范,但仍然沒有兒科學(xué)。[4]2016年2月,國(guó)家教育部對(duì)溫州醫(yī)科大學(xué)等8所高校新增兒科學(xué)本科專業(yè)進(jìn)行批復(fù),兒科學(xué)重新進(jìn)入本科專業(yè)目錄。
醫(yī)學(xué)類、財(cái)經(jīng)類以其高就業(yè)率,受到考生青睞,取分相比都處于較高位置。而醫(yī)學(xué)類中臨床類又明顯優(yōu)于醫(yī)技類。兒科學(xué)作為一個(gè)新招專業(yè),衡量其在高考生心中的地位,取分是最好的標(biāo)桿和尺度。我們選擇了2016-2018年間國(guó)內(nèi)4所全日制普通醫(yī)科高校在浙江省招收五年制兒科學(xué)專業(yè)新生的分?jǐn)?shù)和名次,并和臨床醫(yī)學(xué)類、口腔醫(yī)學(xué)類等專業(yè)取分和名次作一比較。
表1 四所高校臨床醫(yī)學(xué)類、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)浙江省取分比較[5,6]
從表1數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn),眼視光醫(yī)學(xué)取分遙遙領(lǐng)先,“金眼科”的通俗說法得以驗(yàn)證,當(dāng)然跟眼視光醫(yī)學(xué)專業(yè)的舉辦學(xué)校少也存在一定關(guān)系(只有溫州醫(yī)大、天津醫(yī)大、徐州醫(yī)大招生);臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、兒科學(xué)差距不大,大致上兒科學(xué)會(huì)略低于臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué);醫(yī)學(xué)影像學(xué)可能讓人聯(lián)想到射線而在5個(gè)比對(duì)專業(yè)中處于墊底位置。同時(shí),比較連續(xù)兩年招生兒科學(xué)專業(yè)的3所本省醫(yī)科院校也可得出同樣的結(jié)論,2017年溫州醫(yī)科大學(xué)招生20個(gè)本科專業(yè),兒科學(xué)投檔分處在第4位;浙江中醫(yī)藥大學(xué)招生21個(gè)專業(yè),兒科學(xué)處在第4位,列中醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)之后;杭州醫(yī)學(xué)院招生9個(gè)本科專業(yè),兒科學(xué)處在第2位,僅次于臨床醫(yī)學(xué)。也就是說選擇報(bào)考醫(yī)學(xué)類的考生,在志愿上會(huì)優(yōu)先選擇臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)專業(yè),但并不排斥兒科學(xué),緊跟優(yōu)勢(shì)專業(yè)之后。這種排序直接體現(xiàn)了高考生對(duì)專業(yè)的認(rèn)可度。這種專業(yè)排序在2018年再現(xiàn),說明高考生對(duì)兒科學(xué)專業(yè)的定位非偶爾現(xiàn)象,而是理性思考的結(jié)果,呈穩(wěn)定狀態(tài)。
兒科學(xué)作為一門自成體系的學(xué)科,不僅要學(xué)習(xí)心血管、呼吸、消化、泌尿、神經(jīng)、血液、內(nèi)分泌等人體系統(tǒng)的兒科疾病,掌握其臨床表現(xiàn)、診斷治療等專業(yè)技能,還要研究它的發(fā)病機(jī)理、預(yù)防保健。如果把兒科學(xué)稱作是以兒童為對(duì)象的臨床醫(yī)學(xué)是一點(diǎn)不為過。
就學(xué)科體系而言,兒科學(xué)本科教育有兩種類型,一是溫州醫(yī)科大學(xué)、杭州醫(yī)學(xué)院為代表的西醫(yī)兒科學(xué)(臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科);二是安徽中醫(yī)藥大學(xué)、河南中醫(yī)藥大學(xué)等中醫(yī)院校為代表的中醫(yī)兒科學(xué)(中醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科)。中醫(yī)在兒科領(lǐng)域有著獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì),中醫(yī)兒科學(xué)招生,一定程度上能緩解兒科醫(yī)生缺乏的壓力。據(jù)安徽中醫(yī)藥大學(xué)的介紹,中醫(yī)兒科學(xué)中的西醫(yī)課程比例將占到40%。[7]西醫(yī)與中醫(yī)本是兩個(gè)體系,希望在西醫(yī)學(xué)科中融合部分中醫(yī)理念,當(dāng)然是一種創(chuàng)新實(shí)踐,至于效果則有待時(shí)間檢驗(yàn)。
就醫(yī)學(xué)教學(xué)而言,隨著醫(yī)學(xué)與關(guān)聯(lián)學(xué)科的交叉趨向緊密、醫(yī)學(xué)研究的時(shí)間空間維度越來越大,學(xué)科內(nèi)涵也從狹義的“兒童醫(yī)療”向廣義的“兒童健康”轉(zhuǎn)變,“兒科學(xué)人才要學(xué)會(huì)從醫(yī)學(xué)、哲學(xué)、法律、社會(huì)、倫理等不同角度去思考兒科學(xué)領(lǐng)域的問題”,[1]醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生必須更多地掌握包括信息技術(shù)、生物工程、人文社會(huì)科學(xué)在內(nèi)的基礎(chǔ)知識(shí)。理論上,醫(yī)學(xué)模式正由生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,因此醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)需要列入教學(xué)計(jì)劃;而兒科是醫(yī)患矛盾的高發(fā)區(qū),為了了解掌握溝通方面的技巧,醫(yī)患溝通學(xué)又被提上限定選修課程。醫(yī)學(xué)教育需要設(shè)置的課程正變得越來越多,學(xué)生要學(xué)的、必須學(xué)的越來越多,壓力也越來越大,這些都對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了新的挑戰(zhàn),也給醫(yī)學(xué)生的選課帶來了迷茫,不少學(xué)生抱怨,大量理論課程的設(shè)置一定程度上影響到學(xué)生自主學(xué)習(xí)的時(shí)間及臨床實(shí)習(xí)時(shí)間。而這種灌輸效果也是值得懷疑的,據(jù)研究,在“人文課程改革對(duì)人文素質(zhì)教育的影響”問卷調(diào)查中,參加調(diào)查的醫(yī)學(xué)生有57.84%認(rèn)為“影響一般”。[8]
就醫(yī)療實(shí)踐而言,由于醫(yī)療行業(yè)的高度市場(chǎng)化,兒科醫(yī)生短缺的現(xiàn)實(shí)時(shí)刻困擾著我們,在醫(yī)少患多的背景下,兒科醫(yī)生在超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)中窮于應(yīng)付,一天80個(gè)甚至上百號(hào)門診量,又如何奢求兒科醫(yī)生成為“一個(gè)認(rèn)真的傾聽者、細(xì)心的觀察者和親切的交談?wù)摺保?988年《愛丁堡宣言》),只能沿襲著原有的生物醫(yī)學(xué)模式,在繁忙的診療中力求完成“治病救人”的職責(zé),“幫助患者”的理念只能作為一種理想而存在。這種理想化的教學(xué)與現(xiàn)實(shí)的巨大差距,給經(jīng)歷實(shí)習(xí)的兒科學(xué)學(xué)生帶來困惑。臨床見習(xí)中,兒科的一些弱點(diǎn)也會(huì)暴露無遺。如嬰幼兒對(duì)病情的無法表述,家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療效果的過分追求,兒科門診的人滿為患,兒科醫(yī)生的無暇休息,醫(yī)患矛盾和暴力事件的頻發(fā),都會(huì)給實(shí)習(xí)生留下深刻印象。這些負(fù)面因素一定程度上在臨床學(xué)生心中積累,對(duì)擇業(yè)構(gòu)成一定影響。
最早的一屆兒科學(xué)學(xué)生離畢業(yè)還有3年,而一屆又一屆的臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)會(huì)面臨兩種選擇,要么考研,要么擇業(yè)。就考研來說,“臨床醫(yī)學(xué)生在選擇研究生報(bào)考方向上,外科、內(nèi)科始終是第一選擇,很少有人把兒科作為第一選擇。”[9]如果擇業(yè),醫(yī)學(xué)畢業(yè)生與高考生相比,經(jīng)歷了幾年醫(yī)學(xué)理論修習(xí)和臨床實(shí)踐,有了更強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)性。特別是科室間的輪轉(zhuǎn)后,對(duì)科室優(yōu)劣有了充分的認(rèn)識(shí),在擇業(yè)時(shí)就有更多的現(xiàn)實(shí)思考,“很多臨床醫(yī)學(xué)生和剛工作不久的兒科醫(yī)生把遠(yuǎn)離兒科、逃離兒科作為了共同選擇?!保?]
《2015年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示,新醫(yī)改實(shí)施五年來,兒科醫(yī)生的總數(shù)從2010年的10.5萬人下降到2014年的10萬人。這很能說明問題,在每年不斷有新醫(yī)學(xué)生加入兒科隊(duì)伍的情況下,兒科醫(yī)生總量卻在減少,這只有一個(gè)答案,那就是逃離的數(shù)量超過了加入的數(shù)量。[10]《中國(guó)兒科資源現(xiàn)狀白皮書》顯示,2011年~2014年中國(guó)兒科醫(yī)師流失人數(shù)為14310人,從另一個(gè)角度反映出醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的擇業(yè)意向。課題組以臺(tái)州市路橋區(qū)兒科醫(yī)生為樣本的調(diào)查也發(fā)現(xiàn),自2015年以來的三年間,兒科醫(yī)生僅增加5人,流失非常明顯。
兒科學(xué)專業(yè)經(jīng)歷長(zhǎng)達(dá)17年的停招,使得目前在兒科崗位上的醫(yī)生大多來自臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。從與臺(tái)州市路橋區(qū)6家醫(yī)院最近1-2年畢業(yè)的住院醫(yī)生面對(duì)面訪談來看,在兒科工作并不是一個(gè)自愿的選擇,而是無奈的安排。進(jìn)入單位之前,提供的崗位只是籠統(tǒng)的臨床崗位,而沒有明確的具體科室,進(jìn)入單位輪轉(zhuǎn)后,才被定崗在兒科。醫(yī)學(xué)生對(duì)兒科崗位的排斥或逃避,其實(shí)是兒科執(zhí)業(yè)生態(tài)令人失望的外在反映,這種執(zhí)業(yè)生態(tài)的負(fù)面因素包括了高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)、低收益、低前景。通過問卷了解,壓力大、收入低成為吐槽最多的第一因素。我們以臺(tái)州市路橋區(qū)的調(diào)研數(shù)據(jù)為例,可以基本反映出不同科室的壓力和收入狀況。
從表2臺(tái)州市路橋區(qū)6家設(shè)置兒科的醫(yī)院(其中路橋醫(yī)院無婦產(chǎn)科病房,第三人民醫(yī)院無兒科病房)的匯總數(shù)據(jù)看,兒科門急診人均次數(shù)最高,高出內(nèi)科、婦產(chǎn)科40~50%,對(duì)比外科幾乎達(dá)到2.5倍;住院病人均次(平均每人次)費(fèi)用不高,遠(yuǎn)低于內(nèi)科、外科等成人科室。在差額撥款的財(cái)政體制下,“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢養(yǎng)醫(yī)”難以回避,醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)院)為了加大競(jìng)爭(zhēng),在內(nèi)部收入分配機(jī)制上,更樂于降低固定收入權(quán)重,加大績(jī)效獎(jiǎng)金權(quán)重,兒科收益在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中處于末端。兒科醫(yī)生普遍認(rèn)為工作負(fù)荷比其他科室重,而收入未達(dá)到成人科醫(yī)生的一半。這種現(xiàn)象不是路橋地方個(gè)例,而是普遍現(xiàn)象。
表2 2017年臺(tái)州市路橋區(qū)6家醫(yī)院各科門門診人數(shù)及住院均次費(fèi)用
從全國(guó)來說,2016年8所高校恢復(fù)兒科學(xué)招生,2017年又有20所高校加入這個(gè)行列,2018年再新增11所。在浙江招生兒科學(xué)本科的院校大致在7所上下,年招生數(shù)在110~150人之間。國(guó)家規(guī)劃到2020年每個(gè)省要有一所高校舉辦兒科學(xué)專業(yè),浙江省2017年在所有三所醫(yī)學(xué)本科院校中開辦了兒科學(xué)專業(yè),說明浙江省兒科學(xué)教育已走在前列。
辦好教育是走出第一步,要發(fā)展兒科學(xué)事業(yè),還有很多的路要走。從前面的分析看,高考生在選擇志愿時(shí)對(duì)兒科學(xué)并不排斥,甚至樂于填報(bào)。但是,醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在擇業(yè)時(shí)卻并不看好兒科職業(yè)。這里有許多機(jī)制問題需要變革、需要解決,才會(huì)讓兒科真正具有吸引力,才會(huì)給兒科帶來真正的春天。
與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的寬口徑教育、多方向擇業(yè)不同,兒科學(xué)專業(yè)的就業(yè)去向基本在兒童醫(yī)院、綜合醫(yī)院兒科、婦保兒保單位,不會(huì)有太大的變化。所以,招兒科學(xué)就是為兒科醫(yī)生儲(chǔ)備人才。相比需求量來說,浙江省2017年114人、2018年150人的兒科學(xué)招生規(guī)模是遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足的。假設(shè)這百余人兒科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后都回到縣級(jí)醫(yī)院,按照浙江省目前89個(gè)縣(縣級(jí)市、市轄區(qū))計(jì)算,每個(gè)縣平均僅僅只有1.5人左右,加上考研一部分,中心城市截流一部分,真正到基層的非常少。所以,加大兒科學(xué)招生很有必要,如臺(tái)州學(xué)院等院校有著多年的臨床醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn),是否可以嘗試分出部分教育資源用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兒科學(xué)方向招生,至少在源頭上固定一批兒科醫(yī)生后備隊(duì)伍。
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生不愿來兒科,首要原因是待遇低。雖然國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在《關(guān)于加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見》中提出“提高兒科醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇,大力提升兒科醫(yī)務(wù)人員崗位吸引力”,但從調(diào)研看,不少醫(yī)院給兒科醫(yī)務(wù)人員月均提高了300元左右,作為對(duì)這個(gè)文件的回應(yīng),對(duì)于兒科與成人科的差距來說,實(shí)是杯水車薪。我們應(yīng)該真正拋棄按用藥量、儀器檢查量計(jì)算工作量的制度安排,建立起以勞動(dòng)強(qiáng)度、工作成效、技術(shù)含量為主要依據(jù)的薪酬分配模式,制定切實(shí)可行、實(shí)實(shí)在在的條款,把提高兒科醫(yī)生待遇的口號(hào)落到實(shí)處,以保證其職業(yè)尊嚴(yán),這樣才能吸引臨床學(xué)生自愿(而不是被迫)加入兒科行業(yè)。
醫(yī)學(xué)教育是一項(xiàng)精英化、長(zhǎng)期性的教育事業(yè),5年的大學(xué)本科+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),至少得10年才有一個(gè)成熟的醫(yī)師產(chǎn)生。為解兒科醫(yī)生短缺之困,需要有一定數(shù)量的其他科臨床醫(yī)生通過培訓(xùn),增加兒科執(zhí)業(yè),這就需要提高兒科吸引力。除了薪酬改革,還要給予兒科更多的政策傾斜和人文關(guān)懷。如:從事兒科工作累計(jì)多少時(shí)間以上的,可以提前一年評(píng)審職稱;在課題立項(xiàng)中,明確不少于多少的比例用于兒科專業(yè);發(fā)生醫(yī)鬧事件,衛(wèi)生部門應(yīng)主動(dòng)接手事件處置,保護(hù)兒科醫(yī)生的人身安全、執(zhí)業(yè)安全和基本話語(yǔ)權(quán),等等。
兒科醫(yī)生承擔(dān)著占人口總量16.6%的兒童診療任務(wù),人手奇缺,新生兒增多,仍然堅(jiān)守職責(zé);面對(duì)特別對(duì)象,交流難,病情判斷不易,考驗(yàn)著醫(yī)生應(yīng)變能力和臨床技能。在這么復(fù)雜環(huán)境中幫助患者的兒科醫(yī)生,理應(yīng)得到人們尊重。而只有全社會(huì)都建立了尊醫(yī)重醫(yī)風(fēng)尚,才能讓仍然堅(jiān)守崗位的兒科醫(yī)生有信心留下來,才能在逐步緩解兒科醫(yī)生短缺的基礎(chǔ)上破解兒童看病難。
臺(tái)州學(xué)院學(xué)報(bào)2018年6期