動態(tài)心電圖檢查聯(lián)合血清腦鈉肽、硫氧還蛋白結(jié)合蛋白水平檢測對老年冠心病的診斷價值

孫寶樞，徐亮

冠心病（coronary heart disease，CHD）指冠狀動脈粥樣硬化、管腔狹窄或阻塞而引起的心肌損傷，包括心肌缺血、缺氧或壞死，老年人高發(fā)；近年來CHD發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，已成為世界范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問題之一［1］。冠狀動脈造影是診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于該檢查費用較高且存在一定創(chuàng)傷性，因此患者接受程度有限，也無法作為疑似CHD患者的常規(guī)篩查方法［2］。動態(tài)心電圖（dynamic electrocardiogram，DCG）檢查具有無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)勢，是臨床診斷心肌缺血及心律失常的重要檢查方式；腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是臨床常用心力衰竭定量標(biāo)志物之一，可有效反映CHD患者心肌損傷程度［3-4］；硫氧還蛋白結(jié)合蛋白（thioredoxin interacting protein，TXNIP）是一種重要的氧化還原蛋白，在腫瘤、炎癥、再灌注損傷等的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，有研究表明血清TXNIP水平與心肌損傷程度相關(guān)［5］；但目前關(guān)于DCG檢查聯(lián)合血清BNP、TXNIP水平檢測對CHD尤其是老年CHD診斷價值的研究報道較少。本研究旨在探討DCG檢查聯(lián)合血清BNP、TXNIP水平檢測對老年CHD的診斷價值，以期為提高臨床老年CHD診斷水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016—2017年揚州友好醫(yī)院收治的老年CHD患者60例作為觀察組，均符合CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］并經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診；另選取同期收治的老年非CHD患者60例作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重腎臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、感染或其他對心血管有影響的疾病者；（2）近15 d內(nèi)服用過影響心血管功能的藥物者；（3）急性心肌梗死患者；（4）伴有束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征者；（5）存在精神障礙而不能配合完成本研究者。兩組患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)揚州友好醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對本研究知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 DCG檢查方法 兩組患者均采用Medsun型動態(tài)心電圖機(jī)（北京蓬陽豐業(yè)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行24 h心電監(jiān)測，采用人機(jī)對話方式進(jìn)行編輯分析以免出現(xiàn)干擾和偽差，同時為采集多體位心電變化，應(yīng)告知患者進(jìn)行適量日常活動。DCG檢查結(jié)果主要包括心肌缺血和心律失常，以J點后80 ms ST段水平或下斜型壓低＞0.1 mV且持續(xù)時間＞1 min、兩次發(fā)作間隔時間＞1 min為心肌缺血，心律失常主要根據(jù)患者心率及心律變化、臨床癥狀及其持續(xù)時間、心電變化進(jìn)行診斷［7］。

1.2.2 血清BNP、TXNIP水平檢測方法 兩組患者入院后即抽取肘靜脈血 5 ml，室溫下 3 000 r/min 離心 10 min（離心半徑10 cm），留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清BNP、TXNIP水平，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x ±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；繪制ROC曲線以評價DCG檢查、血清BNP水平、血清TXNIP水平及三者聯(lián)合對老年CHD的診斷價值，曲線下面積（AUC）＜0.7提示診斷價值較低，0.7～0.9提示診斷價值中等，＞0.9提示診斷價值較高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DCG檢查結(jié)果比較 觀察組患者心肌缺血、心律失常檢出率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者DCG檢查結(jié)果比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of DCG examination results between the two groups

2.2 兩組患者血清BNP、TXNIP水平比較 觀察組患者血清BNP、TXNIP水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 診斷價值 ROC曲線顯示，DCG檢查、血清BNP水平、血清TXNIP水平及三者聯(lián)合診斷老年CHD的AUC分別為0.745、0.707、0.691、0.886（見表 4、圖 1～4）。

表3 兩組患者血清BNP、TXNIP水平比較（，μg/L）Table 3 Comparison of serum levels of BNP and TXNIP between the two groups

表3 兩組患者血清BNP、TXNIP水平比較（，μg/L）Table 3 Comparison of serum levels of BNP and TXNIP between the two groups

注：BNP=腦鈉肽，TXNIP=硫氧還蛋白結(jié)合蛋白

組別 例數(shù) BNP TXNIP對照組 60 22.2±14.2 224.1±42.7觀察組 60 1 281.4±344.8 418.7±55.4 t值 28.283 21.549 P值 ＜0.001 ＜0.001

表4 DCG檢查、血清BNP水平、血清TXNIP水平及三者聯(lián)合對老年CHD的診斷價值Table 4 Diagnostic value of DCG examination，serum BNP level，serum TXNIP level and combination of above three on CHD in the aged

圖1 DCG檢查對老年CHD診斷價值的ROC曲線Table 1 ROC curve for diagnostic value of DCG examination on CHD in the aged

圖2 血清BNP水平對老年CHD診斷價值的ROC曲線Table 2 ROC curve for diagnostic value of serum BNP level on CHD in the aged

圖3 血清TXNIP水平對老年CHD診斷價值的ROC曲線Table 3 ROC curve for diagnostic value of serum TXNIP level on CHD in the aged

圖4 DCG檢查聯(lián)合血清BNP、TXNIP水平對老年CHD診斷價值的ROC曲線Table 4 ROC curve for diagnostic value of combination of DCG examination，serum levels of BNP and TXNIP on CHD in the aged

3 討論

CHD是冠狀動脈粥樣硬化所致冠狀動脈管腔狹窄或阻塞而引起的心肌缺血、缺氧或壞死，主要臨床表現(xiàn)為不同程度的心前區(qū)疼痛，多為絞痛，持續(xù)時間不一，常伴有出汗、心悸、乏力等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致猝死。近年來，世界范圍內(nèi)CHD發(fā)病率及病死率均呈現(xiàn)逐年升高趨勢，且以老年人高發(fā)，而早期診斷可有效降低CHD患者致殘率及病死率［8］。冠狀動脈造影檢查可直觀地了解冠狀動脈狹窄程度，是目前臨床診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其費用昂貴并具有創(chuàng)傷性，因此普遍推廣應(yīng)用存在較大困難。

研究表明，CHD患者常表現(xiàn)為室性心律失常，且5%～15%的CHD伴室性心律失?；颊叽嬖趪?yán)重心肌缺血［9］，因此DCG檢查常作為臨床篩查CHD的有效手段。心肌細(xì)胞損傷可導(dǎo)致細(xì)胞膜上Na+-K+泵及心肌電流改變，心電圖常表現(xiàn)為ST段改變，而心肌缺血患者DCG的ST段改變與冠狀動脈造影檢查結(jié)果一致性較高［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者心肌缺血、心律失常檢出率高于對照組，與謝金玉等［11］研究結(jié)果一致，提示DCG檢查對老年CHD的診斷具有一定參考價值，但尚不足以診斷老年CHD，其原因主要包括以下5個方面：（1）動態(tài)心電圖機(jī)質(zhì)量，導(dǎo)聯(lián)線質(zhì)量、位置及數(shù)量，動態(tài)心電圖機(jī)電池能量改變等均可導(dǎo)致動態(tài)心電圖機(jī)記錄數(shù)據(jù)偏差；（2）患者體位因素可導(dǎo)致ST段改變，因此常需結(jié)合患者基礎(chǔ)心率與ST段改變絕對值的關(guān)系、T波幅度與間隔及QRS波幅變化而判斷是否是患者體位因素等導(dǎo)致的ST段改變［12］；（3）心臟神經(jīng)傳導(dǎo)異常如束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征等可導(dǎo)致DCG檢查結(jié)果異常；（4）常見慢性疾病如高血壓、糖尿病、腎病或外周血管疾病等易導(dǎo)致DCG檢查結(jié)果異常；（5）近期服用洋地黃類等影響心肌肌力及心電圖的藥物易導(dǎo)致DCG檢查結(jié)果異常。

BNP是一種多肽，主要由心室肌細(xì)胞合成及分泌，具有調(diào)節(jié)心功能等作用，血清BNP水平與心功能密切相關(guān)，常作為臨床診斷心力衰竭的標(biāo)志物［13］。研究表明，血清BNP水平對CHD患者病情、療效及預(yù)后判斷等均具有一定價值［14］；WEI等［15］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)冠狀動脈造影確診的CHD患者血清BNP水平明顯高于非CHD患者，且血清BNP水平越高心肌缺血程度越重。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清BNP水平高于對照組，與上述研究結(jié)果一致，分析其原因為老年CHD患者由于心肌缺血而導(dǎo)致室壁運動異常、心臟重構(gòu)及左心功能不全，繼而造成室壁壓力增大、心室肌細(xì)胞合成及分泌BNP增多，最終導(dǎo)致血清BNP水平升高。

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是CHD發(fā)生發(fā)展的核心，而血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與氧化應(yīng)激、胰島素抵抗密切相關(guān)。研究表明，血清TXNIP水平升高可導(dǎo)致胰島素抵抗［16］，而血清TXNIP水平越低則CHD大鼠氧化損傷發(fā)生風(fēng)險越高［17］，TXNIP與心肌損傷、心肌缺血/再灌注損傷密切相關(guān)［18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清TXNIP水平高于對照組，與盛蕾等［19］研究結(jié)果一致，分析其可能原因為老年CHD患者由于心肌缺血而導(dǎo)致大量活性氧釋放并造成TXNIP與結(jié)合的硫氧還蛋白分離，血清TXNIP水平隨之升高［19］。本研究結(jié)果顯示，DCG檢查、血清BNP水平、血清TXNIP水平及三者聯(lián)合診斷老年CHD的AUC分別為0.745、0.707、0.681、0.886，而三者聯(lián)合診斷老年CHD的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均＞80%，提示三者聯(lián)合對老年CHD的診斷價值較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，DCG檢查聯(lián)合血清BNP、TXNIP水平檢測對老年CHD的診斷價值較高；但本研究樣本量較小且為單中心研究，存在一定選擇偏倚和信息偏倚，結(jié)果結(jié)論存在一定局限性，仍需進(jìn)一步研究證實。