顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶栓治療小兒創(chuàng)傷性硬膜外血腫的效果觀察

方江順，王賢書，楊志國，程征海，曹紅賓，李鑫，高飛飛，劉葉

兒童由于活動能力提高但穩(wěn)定能力尚不完善而常出現(xiàn)創(chuàng)傷［1］，其中硬膜外血腫（epidural hematoma，EDH）是一種較為嚴重的小兒創(chuàng)傷［2］。EDH是發(fā)生于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，占創(chuàng)傷性顱內血腫的30%～50%［3］。EDH患兒血腫部位解剖結構特殊，不易自行吸收，常需行手術治療。開顱血腫清除術對于小腦幕上EDH且血腫量＞30 ml或小腦幕下EDH且血腫量＞10 ml的患兒治療效果較好［4］，但目前對于格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分≥8分且小腦幕上EDH血腫量約30 ml的EDH患兒的手術方式仍存在一定爭議。此外，由于早期EDH患兒血腫腔常存在凝血塊，單純鉆孔引流效果不佳，而尿激酶是一種酶類溶栓藥物，可直接激活體內纖溶酶原并促進其轉變?yōu)槔w溶酶，繼而水解纖維蛋白、溶解纖維隔膜及血凝塊，使之易于引流［5］。筆者近年來采用顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶栓治療小兒創(chuàng)傷性硬膜外血腫（traumatic epidural hematoma，tEDH）并取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2018年1月河北省兒童醫(yī)院神經外科收治的tEDH患兒60例，其中男37例，女23例；年齡5個月～7歲，平均年齡（2.5±1.8）歲。納入標準：（1）經CT檢查確診為EDH；（2）GCS評分≥8分；（3）經多田公式［6］計算血腫量為 20～50 ml；（4）受傷至入院治療時間＜48 h；（5）存在明確創(chuàng)傷；（6）年齡≤7歲，性別不限；（7）無凝血功能障礙；（8）無心、肺、腎等重要臟器功能障礙；（9）未合并嚴重系統(tǒng)性疾??；（10）無顱骨鉆孔引流術禁忌證或尿激酶溶栓治療禁忌證。采用隨機數(shù)字表法將所有患兒分為對照組和觀察組，每組30例。兩組患兒性別、年齡、血腫量、致傷原因、GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經河北省兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患兒家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組患兒行開顱血腫清除術：患兒取仰臥位，采用靜吸復合全身麻醉，術者根據(jù)CT檢查結果顯示的出血位置、血腫部位、血腫大小確定手術切口位置，逐層切開皮膚、帽狀腱膜層并采用頭皮夾或雙極電凝止血，翻開皮瓣后采用銑刀銑開顱骨，骨蠟止血后暴露血腫塊，將血腫塊剝離或采用吸引器吸除，徹底沖洗術腔后放置硅膠引流管，固定骨瓣，逐層關閉帽狀腱膜層和皮膚。

1.2.2 觀察組 觀察組患兒行顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶栓治療［7］：（1）患兒取仰臥位并將頭部轉向健側，使患側朝上，采用靜吸復合全身麻醉，術者根據(jù)CT檢查結果顯示的出血位置、血腫部位、血腫大小確定鉆孔位置及深度，逐層切開皮膚、帽狀腱膜層，采用頭皮夾或雙極電凝止血，采用顱骨鉆在顱骨上鉆孔（直徑1～2 cm），之后采用吸引器吸除部分血腫并沿鉆孔將多孔硅膠引流管（直徑2～3 mm）置入血腫腔內，引流管遠端沿皮下隧道引出并與封閉式引流器連接；（2）術后6～8 h患兒生命體征無特殊變化則向血腫腔內注入尿激酶（武漢人福醫(yī)藥集團股份公司生產，國藥準字H42021792）3～5萬U+0.9%氯化鈉溶液3 ml，夾閉引流管60 min后放開引流管。兩組患兒經CT檢查證實殘留血腫量＜5 ml即可拔出引流管。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患兒手術時間、術后住院時間、住院費用，其中手術時間指切皮開始至縫皮結束，術后住院時間指術后第2天至辦理出院。（2）比較兩組患兒格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale，GOS）分級，GOS分級標準［8］：死亡為Ⅰ級，植物生存狀態(tài)為Ⅱ級，重度殘疾為Ⅲ級，輕度殘疾為Ⅳ級，恢復良好為Ⅴ級。（3）兩組患兒通過電話或門診復查等方式隨訪2～3個月，記錄其血腫復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、術后住院時間、住院費用 觀察組患兒手術時間、術后住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患兒手術時間、術后住院時間、住院費用比較（）Table 2 Comparison of duration of operation，postoperative hospital stays and hospitalization costs between the two groups

表2 兩組患兒手術時間、術后住院時間、住院費用比較（）Table 2 Comparison of duration of operation，postoperative hospital stays and hospitalization costs between the two groups

組別 例數(shù) 手術時間（min）術后住院時間（d） 住院費用（元）對照組 30 109.4±22.8 15.2±4.5 33 278.6±2 651.2觀察組 30 33.2±8.4 9.2±3.1 14 517.8±988.6 t值 17.201 5.943 36.316 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 GOS分級 觀察組患兒GOS分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.976，P=0.046，見表3）。

2.3 血腫復發(fā)情況 兩組患兒隨訪期間均未出現(xiàn)血腫復發(fā)。

3 討論

小兒tEDH出血機制與成年人不同，成年人以大血管破裂出血多見［9］，而小兒以硬膜剝離及滲血、板障出血為主［10］，同時由于小兒顱骨底部較平坦且彈性較大，具有一定緩沖沖擊的作用，有利于減少受到沖擊時腦組織與顱骨底部之間的摩擦［11］，因此tEDH意識障礙較輕微。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表3 兩組患兒GOS分級比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of GOS grading between the two groups

目前，小兒tEDH的治療方式主要包括保守治療、開顱血腫清除術、單純顱骨鉆孔引流及顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶栓治療［12］，其中保守治療適用于精神狀態(tài)良好、無昏迷、生命體征平穩(wěn)且小腦幕上EDH血腫量＜20 ml或幕下EDH血腫量＜7 ml的患兒，但注意密切觀察患兒病情變化并于保守治療24 h、72 h及10 d后復查顱腦CT以確定保守治療效果，效果不理想者應及時進行外科手術治療［13］。血腫量較大的tEDH患兒應及時行開顱血腫清除術、單純顱骨鉆孔引流或顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶栓治療，其中開顱血腫清除術雖是經典治療方法，但創(chuàng)傷較大，術后恢復較慢，治療費用也較高［14］；單純顱骨鉆孔引流操作簡單，創(chuàng)傷小，但對血腫內血凝塊的清除效果不十分理想［15］。尿激酶是臨床常用溶栓藥物之一，可直接作用于內源性纖溶系統(tǒng)，降解纖維蛋白凝結塊并抑制血小板聚集，發(fā)揮溶解栓子或凝血塊等作用，聯(lián)合顱骨鉆孔引流可有效引流凝血塊，提高tEDH治療效果。

孫濤等［16］認為，造成tEDH患兒意識障礙的根本原因是顱腦損傷，故單純依據(jù)GCS評分進行判斷有可能出現(xiàn)誤差。盧洪流等［17］認為，GCS評分并不適用于新生兒EDH，其原因可能為CGS評分主要通過睜眼、語言和運動來反映意識狀態(tài)，而新生兒睜眼、語言和運動能力較差。王荃等［18］研究指出，需針對兒童對GCS進行改良，但改良GCS尚未經多中心研究證實。崔丙周［19］研究指出，EDH出血多在創(chuàng)傷后6 h后停止，因此創(chuàng)傷后12～24 h是EDH患者的最佳手術時機，而樊寶華等［20］則認為創(chuàng)傷后5 d血腫多出現(xiàn)一定程度液化，此時進行手術有利于改善血腫清除效果，減少術后感染的發(fā)生。tEDH患兒具有特殊的生理解剖結構，手術最佳時機與成年人不同，但最佳手術時機還需進一步研究。

本研究沿用傳統(tǒng)GCS評分并結合血腫量進行病例篩選，最終納入GCS評分≥8分且血腫量為20～50 ml的tEDH患兒60例，結果顯示，觀察組患兒手術時間、術后住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，分析其原因如下：開顱血腫清除術操作復雜，手術時間較長、創(chuàng)傷較大，不利于患兒術后恢復，因此術后住院時間延長，住院費用增加；而顱骨鉆孔引流創(chuàng)傷較小，手術時間較短，聯(lián)合尿激酶溶栓治療能提高血凝塊清除效果，有利于更好地引流血腫并促進患兒術后恢復，因此術后住院時間縮短，住院費用降低。本研究結果還顯示，觀察組患兒GOS分級優(yōu)于對照組，隨訪期間均未出現(xiàn)血腫復發(fā)，表明顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶栓治療有利于改善tEDH患兒預后。

綜上所述，顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶栓治療可有效縮短GCS評分≥8分且血腫量為20～50 ml的tEDH患兒手術時間、術后住院時間，減少住院費用，改善患兒預后；但本研究為單中心研究且樣本量較小，顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶栓治療小兒tEDH的最佳手術時機及適用范圍能否進一步擴大等仍需進一步行多中心、分層對照研究進行驗證。