選擇最佳治療：來訪者?治療方法的匹配*

周社剛 張小遠

(1南方醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院心理學系, 廣州 510515) (2河南師范大學教育學院, 新鄉(xiāng) 453007)

1 引言

越來越多的人在治療精神問題時喜歡選擇心理治療, 而非藥物治療(Steidtmann et al., 2012)。然而當前心理治療方法有 400多種, 每一種方法都有研究證實其有效性。如何選擇最佳治療, 實現(xiàn)來訪者和治療方法的匹配成為一個急待解決的實踐問題, 也引發(fā)了研究者的興趣。實現(xiàn)來訪者?治療方法匹配(client-treatment match)可以減少來訪者對治療師的抱怨(Cummings, O’Donohue, &Cummings, 2009), 降低脫落率, 提升治療效果,降低治療費用(Beutler, 2009; Curtis, Thompson,Juhnke, & Frick, 2013; Miller, Duncan, Brown,Sorrell, & Chalk, 2006), 避免因治療不匹配貽誤治療時機, 提高心理治療資源使用效益。

來訪者?治療方法匹配研究與心理治療效果研究密切相關(guān)。Eysenck (1952)曾研究提出來訪者的癥狀改善和心理治療無關(guān), 引發(fā)人們對心理治療效果的關(guān)注。大量臨床實驗被用來檢驗心理治療效果(Ollendick, 2014)。研究證實了心理治療的有效性(Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fang,2012), 但在哪種方法效果更好上產(chǎn)生爭議。Smith和 Glass (1977)認為不同方法的效果幾乎沒有差別, 即渡渡鳥效應(yīng)(Dodo Bird Verdict)。不過, 也有研究發(fā)現(xiàn)對于特定問題, 一些治療方法比其他方法效果更好。人們對心理治療效果的關(guān)注開始轉(zhuǎn)向何種療法對某類特殊問題或某類特殊人群更有效, 即選擇最佳治療, 實現(xiàn)來訪者?治療方法匹配(Ollendick, 2014)。

循證心理治療的興起和發(fā)展是來訪者?治療方法匹配研究快速發(fā)展的學術(shù)背景。在循證心理治療發(fā)展的不同階段, 來訪者?治療方法匹配研究表現(xiàn)出不同的特點。循證心理治療發(fā)展早期,美國心理學會臨床心理學分會通過了一個有關(guān)訓練與傳播實證有效治療(empirically supported treatments, EST)的報告, 將治療研究等級分為“制定完善治療”、“可能有效治療”和“實驗治療”, 鼓勵治療師遵循最為有效的方式進行工作。這一階段更為關(guān)注對于某種心理障礙哪種治療方法效果更好, 一些研究比較了不同治療方法對同一心理障礙的療效差異, 這形成了選擇最佳治療的第一種思路：特定問題來訪者?治療方法的匹配。

但EST過于關(guān)注具體的病癥, 忽視了來訪者特征對治療過程的影響, 成為“沒有來訪者的心理治療”, 引發(fā)諸多批評。2005年, 美國心理學會制定了心理學中的循證實踐(evidence-based practice in psychology, EBP)政策文件, 鼓勵治療師在意識到來訪者的特征、文化與偏好的情況下,將最好的研究證據(jù)與治療師的專業(yè)技能整合起來,指導(dǎo)心理治療的具體實踐(APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006)。一些學者研究了來訪者特征、文化、偏好對不同方法療效差異的調(diào)節(jié)作用, 為選擇合適的治療方法尋找指標, 這形成了選擇最佳治療的第二種思路：不同特征來訪者?治療方法的匹配。

與此同時, 另外一些學者認為上述兩種思路無法對所有治療方法進行比較, 其研究使用的隨機臨床實驗方法不能反映心理治療過程的特點。受整合主義和折中主義心理治療思想的影響, 他們提出選擇最佳治療就是要識別不同特征來訪者適合的不同治療風格或治療策略, 有系統(tǒng)的治療選擇理論(Systematic Treatment Selection, STS)是其典型代表成果(Beutler, Someah, Kimpara, &Miller, 2016)。選擇最佳治療出現(xiàn)了第三種思路：不同特征來訪者—治療風格的匹配。

本文將對這些研究成果進行梳理、討論, 以期更深入理解心理治療過程, 對研究心理治療、選擇最佳治療、提升心理治療效果提供啟發(fā)。本文的“來訪者”僅限于成年人。

2 特定問題來訪者?治療方法的匹配：EST模式

特定問題來訪者?治療方法的匹配認為不同的心理障礙應(yīng)該選擇不同的治療方法。相關(guān)研究主要通過比較不同治療方法對同一心理障礙的療效為選擇適宜的治療方法提供依據(jù)。一些研究發(fā)現(xiàn)不同治療方法在抑郁障礙、焦慮障礙、強迫障礙、進食障礙、雙相障礙、邊緣性人格障礙等心理障礙治療中療效存在差異。

抑郁障礙和焦慮障礙發(fā)病率高, 造成疾病負擔重, 如何選擇最佳治療是研究的熱點問題。Tolin (2010)比較了認知行為治療和人際心理治療(interpersonal therapy)、心理動力學治療(psychodynamic therapy)、支持性治療(supportive therapy)等方法的治療效果, 發(fā)現(xiàn)在抑郁障礙和焦慮障礙治療中認知行為治療效果更好。Watts, Turnell, Kladnitski,Newby和Andrews (2015)研究發(fā)現(xiàn)在抑郁障礙和焦慮障礙治療中認知行為治療比常規(guī)治療(treatmentas-usual)效果更好。Johansson, Nybolo, Carlbring,Cuijpers和Andersson (2013)研究發(fā)現(xiàn)在抑郁障礙治療中, 網(wǎng)絡(luò)認知行為自助治療比網(wǎng)絡(luò)心理動力學自助治療長期效果更好。黃慧蘭等(2016)研究發(fā)現(xiàn)在廣泛性焦慮障礙治療中, 認知行為治療在改善睡眠方面優(yōu)于人際心理治療。

考慮到治療效果會因為評價指標類型、評價時間的變化而不同, 近年來研究注重從多個方面比較療效差異。研究發(fā)現(xiàn)在廣泛性焦慮障礙治療中, 以漢密爾頓焦慮量表作為療效測量工具時,認知行為治療和短程動力學治療效果沒有差別;但以狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表和賓夕法尼亞州立大學擔憂問卷來反映治療效果時, 認知行為治療效果更好(Leichsenring et al., 2009); 治療終止12個月的追蹤研究結(jié)論與此一致(Salzer, Winkelbach, Leweke,Leibing, & Leichsenring, 2011)。在社交焦慮障礙治療中, 以緩解率和社交恐懼、人際問題等次要療效為評價標準, 認知行為治療效果顯著好于心理動力學治療; 在治療反應(yīng)率方面兩種方法沒有差別(Leichsenring et al., 2013); 治療結(jié)束6個月、12個月、24個月跟蹤評估發(fā)現(xiàn), 二者療效沒有差別(Leichsenring et al., 2014); 但從長期成本效益分析來看, 認知行為治療效益更高一些(Egger et al., 2015, 2016)。Richards等(2016)比較了抑郁障礙治療中行為激活治療(behavioural activation therapy)和認知行為治療的效果, 發(fā)現(xiàn)二者療效沒有顯著差異, 但行為激活治療組花費更低, 質(zhì)量調(diào)整生命年更佳, 綜合性價比更高。Julien和O’Connor (2016)對認知行為治療和短程動力學治療的效果進行了系統(tǒng)回顧, 發(fā)現(xiàn)在焦慮障礙治療中, 治療終止時認知行為治療相對有小到中等程度的優(yōu)勢, 從長期效果來看, 認知行為治療相對有微弱到中等程度的優(yōu)勢; 在抑郁障礙治療中,治療終止時認知行為治療相對有微弱到較小程度的優(yōu)勢, 從長期效果來看, 短程動力學治療相對有微弱到中等程度的優(yōu)勢?？傮w來看, 在抑郁障礙和焦慮障礙治療中, 療法選擇需要考慮治療時程、效果評價指標、治療綜合效益等, 一般認為認知行為治療是首選方法, 尤其是在短程治療中。

強迫障礙是一種多維度、多因素精神障礙,經(jīng)常需要心理治療。中華醫(yī)學會推出的臨床指南將暴露和反應(yīng)預(yù)防(exposure and response prevention)、認知行為治療作為一線療法推薦(閆俊等, 2014)。對強迫障礙心理治療研究的系統(tǒng)回顧支持這一結(jié)論, 回顧發(fā)現(xiàn)暴露和反應(yīng)預(yù)防、認知行為治療是首選方法, 單純的認知干預(yù)、接納與承諾治療(acceptance and commitment therapy)、眼動脫敏(eye movement desensitization)、動機性訪談(motivational interviewing)以及厭惡療法(satiation therapy)可能有效, 但支持壓力管理和心理動力學治療的證據(jù)很少(Ponniah, Magiati, & Hollon,2013)。

進食障礙以進食行為異常為顯著特征, 心理治療是其常用治療方法。Agras, Walsh, Fairburn,Wilson和Kraemer (2000)比較了認知行為治療和人際心理治療效果差異, 發(fā)現(xiàn)在治療結(jié)束時認知行為治療效果更好, 但 1年后的跟蹤研究發(fā)現(xiàn)二者沒有療效差異。Fairburn等(2015)比較跨診斷認知行為治療(transdiagnostic form of cognitive behaviour therapy)和人際心理治療效果, 發(fā)現(xiàn)前者效果更好。Cuijpers, Donker, Weissman, Ravitz和Crestea (2016)對人際心理治療效果的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn), 在進食障礙急性期認知行為治療比人際心理治療效果更好?？傮w來看, 認知行為治療比人際心理治療起效快, 澳大利亞與新西蘭皇家精神科醫(yī)師學會(RANZCP)關(guān)于進食障礙的治療指南也推薦使用認知行為治療(Hay et al., 2014)。

雙相障礙是一種嚴重精神疾病, 心理治療可以提高療效, 降低復(fù)發(fā)風險。心理教育、認知行為治療、人際社會治療以及家庭治療對預(yù)防復(fù)發(fā)都有積極作用。Parikh等(2012)比較了認知行為治療與團體心理教育的治療效果, 發(fā)現(xiàn)二者效果相當, 但認知行為治療用時更長并只針對個體, 效率不高, 團體心理教育更受歡迎。英國精神藥理協(xié)會(BAP)發(fā)布的雙相情感障礙治療指南也將心理教育作為高支持證據(jù)的方法進行推薦(Goodwin,2009)。團體心理教育輔助治療雙相障礙的治療效益更高。

邊緣性人格障礙常表現(xiàn)出情緒、行為和人際交往等方面的不穩(wěn)定, 是一種復(fù)雜難治的人格障礙。結(jié)構(gòu)化心理治療是邊緣性人格障礙治療常用方法。Stoffers-Winterling等(2012)對邊緣性人格障礙的心理治療研究進行系統(tǒng)回顧, 納入研究包括直接比較辯證行為治療(dialectical behaviour therapy)與來訪者中心療法(client-centered therapy)、圖式聚焦治療(schema-focused therapy)與移情焦點治療(transference-focused therapy)、認知治療與人際心理治療、認知治療與來訪者中心療法的效果差異, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)辯證行為治療比來訪者中心療法效果好, 圖式聚焦治療比移情焦點治療效果好。

從近幾年發(fā)展趨勢來看, 特定問題來訪者?治療方法匹配研究涵蓋的心理障礙和治療方法類別越來越多, 為治療師和來訪者提供了更多選擇。匹配治療的效果評價更加全面, 包括了不同時間點、不同評價指標之間的比較, 對臨床實踐能提供更多指導(dǎo)。但治療方法越來越多, 該類研究不能對所有方法進行一一比較。同一心理障礙的來訪者特征、文化、偏好各不相同, 以特定問題為依據(jù)選擇治療方法, 忽視了這些來訪者特征對治療的影響, 成了“沒有來訪者的治療研究”。現(xiàn)有研究只關(guān)注治療結(jié)果, 缺乏對治療過程、改變機制的探討, 不同治療方法“發(fā)揮治療作用”的機制差異尚不清楚, 依據(jù)心理障礙選擇治療方法的原因不明確。

3 不同特征來訪者?治療方法匹配：EBP模式

不同特征來訪者?治療方法匹配認為來訪者特征、文化、偏好會對治療過程和結(jié)果產(chǎn)生重要影響, 是選擇治療方法的重要參考因素。研究通過識別調(diào)節(jié)治療效果的來訪者特征、文化背景因素以及治療偏好, 為選擇最佳治療方法提供依據(jù)。這些依據(jù)主要包括來訪者社會人口學特征、臨床特征、心理特征、文化背景以及偏好等。

3.1 來訪者社會人口學特征

來訪者社會人口學特征一直被認為是影響治療方法選擇的潛在調(diào)節(jié)變量, 研究發(fā)現(xiàn)婚姻狀態(tài)、年齡、照顧抑郁病人時間長短不同的來訪者需要選擇不同的治療方法。Sotsky等(1991)發(fā)現(xiàn)在認知療法中, 已婚人群反映更好, 而在人際心理治療中, 離婚或分居人群反映更好。Barber和Muenz (1996)在抑郁障礙治療中也發(fā)現(xiàn), 對于已婚來訪者, 認知療法更有效, 而對未婚來訪者,人際心理治療效果更好。這可能因為婚姻狀態(tài)反映了親密關(guān)系建立情況, 而人際心理治療將人際關(guān)系改善作為治療重點, 對于離婚、分居或未婚來訪者可能更為匹配。

年齡是另一個受到關(guān)注的社會人口學特征。Donker等(2013)在抑郁障礙治療中發(fā)現(xiàn), 年輕人用網(wǎng)絡(luò)人際心理治療效果更好, 年齡大的來訪者用網(wǎng)絡(luò)認知行為治療效果更好?？赡茉蚴悄贻p人更喜歡利用網(wǎng)絡(luò)進行社交生活和學習, 網(wǎng)絡(luò)人際心理治療更能發(fā)揮這一優(yōu)勢。

除此之外, Gallagher-Thompson和 Steffen(1994)研究發(fā)現(xiàn), 對于曾經(jīng)照顧過家庭中其他抑郁障礙病人的來訪者而言, 作為照顧者的時間長短會影響治療選擇, 對擔任照顧者時間長于 3.5年的抑郁癥來訪者, 認知行為療法比短程心理動力學治療效果更好, 而擔任照顧者時間稍短一些的來訪者, 短程心理動力學治療效果更好。

總體來看, 影響治療選擇的來訪者社會人口學特征并不很多, 現(xiàn)有幾個特征如婚姻狀態(tài)、年齡、照顧抑郁病人時間等只影響了特定治療方法的選擇, 而且局限于抑郁障礙研究領(lǐng)域, 不過如果它們的作用能夠得到進一步證實, 將會為治療選擇提供簡單明了的指標。社會人口學特征并不直接影響療法選擇, 它們作用的中介變量或機制尚不清楚, 未來需要進一步探索。

3.2 臨床特征

影響治療匹配的臨床特征主要是病程和共病情況。Driessen等(2016)研究發(fā)現(xiàn)抑郁障礙治療中,病程大于 1年的來訪者, 心理動力學治療效果更好, 病程小于 1年的來訪者, 認知行為治療效果更好?？赡茉蚴遣〕淘介L, 心理問題可能與人格關(guān)系更密切, 心理動力學治療更擅長解決此類問題。

在共病方面, 共病焦慮和共病人格障礙影響療法選擇。Barber和Muenz早先研究發(fā)現(xiàn), 強迫型人格的抑郁障礙來訪者更適合人際心理治療,而回避型人格的來訪者更適合認知療法。后來研究證實在抑郁障礙治療中, 共病人格障礙的來訪者對認知行為治療的反應(yīng)比對人際心理治療的反應(yīng)更好(Carter et al., 2011)。新近研究發(fā)現(xiàn)在抑郁障礙治療中, 共病強迫型人格障礙或回避型人格障礙并不影響認知行為治療和短程動力支持性心理治療(short-term psychodynamic supportive therapy)的效果, 研究據(jù)此認為Barber和Muenz的研究并未得到復(fù)制(Kikkert et al., 2016)。這可能說明臨床特征對治療方法選擇的影響具有特異性, 影響認知行為治療和人際心理治療選擇的因素, 不一定影響認知行為治療和短程動力支持性心理治療的選擇。

根據(jù)臨床經(jīng)驗, 病程或共病情況確實影響治療選擇。很多心理障礙治療指南也指出治療決策要考慮到病程或共病情況。但現(xiàn)有研究還處于探索時期, 未能確定病程或共病影響哪些療法選擇,影響的具體機制如何, 這些臨床特征對來訪者心理特征有什么影響, 未來研究需要對這些問題進行進一步探索。

3.3 來訪者依戀模式及其他心理特征

影響治療方法選擇的來訪者心理特征較多,依戀模式、焦慮程度、自尊等都影響不同治療方法的效果, 一些學者還綜合各種心理特征初步提出了療法選擇的模型。

依戀是個體與他人建立的一種牢固的深層次情感連接, 對心理健康狀況有重要影響。依戀模式不同, 在心理治療中有不同的行為表現(xiàn), 可能需要匹配不同的治療方法。Mcbride, Atkinson,Quilty和 Bagby (2006)發(fā)現(xiàn)依戀回避高的抑郁障礙來訪者, 認知行為治療比人際心理治療效果好。但新近研究并沒有復(fù)制這一研究結(jié)果(Bernecker et al., 2016), 需要更多研究對此進行驗證。Newman,Castonguay, Jacobson和Moore (2015)比較了認知行為治療加人際情緒治療(interpersonal and emotional processing therapy)與認知行為治療加支持性傾聽治療焦慮障礙的效果, 發(fā)現(xiàn)依戀回避高, 接受認知行為治療加人際情緒治療效果更好,依戀焦慮高, 接受認知行為治療加人際情緒治療效果更差, 但二者都不能預(yù)測認知行為治療加支持性傾聽的治療效果。

依戀模式也影響不同團體治療的效果。Tasca等(2006)發(fā)現(xiàn), 對女性進食障礙者而言, 高依戀焦慮來訪者參加動力性人際團體治療(group psychodynamic interpersonal psychotherapy)效果更好, 低依戀焦慮來訪者參加認知行為團體治療效果更好; 高依戀回避來訪者在認知行為團體治療中脫落率更高。進一步研究考察了動力性人際團體治療對依戀模式相同的女性進食障礙者的治療效果, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)依戀焦慮并沒有調(diào)節(jié)治療效果,但依戀焦慮高能提升團體同盟(Tasca et al., 2013)。這可能源于依戀模式相同者組成的團體在團體動力方面會發(fā)生更多變化, 團體治療方面的來訪者—治療方法匹配更為復(fù)雜。

此外, Driessen等還發(fā)現(xiàn)焦慮程度低的抑郁障礙來訪者使用短程動力支持性治療比認知行為治療效果更好。Cooper等(2016)發(fā)現(xiàn)低自尊的進食障礙來訪者使用認知行為治療比人際心理治療效果更好。Huibers等(2015)對抑郁障礙治療中的療法選擇問題進行了系統(tǒng)研究。他們發(fā)現(xiàn)有認知問題(cognitive problems)的來訪者接受人際心理治療效果更好, 而軀體主訴(somatic complaints)、偏執(zhí)癥狀(paranoid symptoms)、人際自我犧牲(interpersonal self-sacrificing)、聚焦成就的歸因方式(attributional style focused on achievement goals)以及過去一年生活事件數(shù)多則預(yù)示對認知治療反應(yīng)更好, 研究將這 6個調(diào)節(jié)因素和一些預(yù)后因素結(jié)合, 形成可以選擇認知治療或人際心理治療的模型。

總體來看, 許多來訪者心理特征對療法選擇會產(chǎn)生影響, 但一些研究結(jié)論不一致, 需要進一步驗證。另外, 學者在研究過程中多提出自己關(guān)注的心理特征, 不同心理特征關(guān)系如何、是否相互影響尚不清楚, 需要進一步厘清。抑郁障礙治療中認知治療和人際心理治療選擇模型的提出,是選擇最佳治療的一次積極嘗試, 但模型臨床預(yù)測效果需要進一步證實, 模型是否需要納入新的來訪者特征變量也需要進一步研究。

3.4 文化

文化背景不同的來訪者, 心理特征不同, 匹配的心理治療方法也不同。西方文化強調(diào)個人本位, 表達更直接, 東方文化強調(diào)集體本位, 重人倫、權(quán)威、“臉面”, 表達更含蓄。東西方文化差異對療法選擇產(chǎn)生影響。同美國學生相比, 亞洲國際生在咨詢中自我暴露更少, 更偏好指導(dǎo)風格的咨詢和彈性的咨詢設(shè)置(Yoon & Jepsen, 2008)。對亞裔美國人來說, 來訪者和咨詢師的性別一致會使得有關(guān)個人性生活的自我暴露變得容易, 對面子的關(guān)注會影響有關(guān)私人習慣、性生活、親密關(guān)系以及個人價值和感受的自我暴露(Zane & Ku,2014)。這些差異可能源于不同文化造就不同的自我建構(gòu)方式, Bellon (2010)發(fā)現(xiàn)在集體主義文化中建構(gòu)自我的來訪者對個體主義式治療(individualistic therapy approaches)偏好更弱, 但文化適應(yīng)能調(diào)節(jié)治療偏好, 越適應(yīng)美國文化越偏好個體主義式治療。

文化會對心理治療產(chǎn)生重要影響已成為學界共識, 心理治療本土化發(fā)展對這一現(xiàn)象進行了積極回應(yīng)。現(xiàn)有研究多集中于對一些心理特征的跨文化比較, 未能和心理治療過程緊密結(jié)合, 未來研究需要進一步關(guān)注不同文化背景下來訪者臨床特征、心理特征、心理治療偏好等方面的差異及這些差異對治療過程的影響, 從而為不同文化背景來訪者的治療選擇提供更多指導(dǎo)。

3.5 偏好

偏好指來訪者希望心理治療或治療師應(yīng)有的行為或特征, 來訪者對治療方法的偏好是研究的重要內(nèi)容。一般認為偏好?治療一致會提升治療效果, 減少脫落率(Devine & Fernald, 1973; Elkin et al., 1999)。近來研究發(fā)現(xiàn), 即使考慮到潛在調(diào)節(jié)變量, 偏好和治療一致依然有更好的治療反應(yīng)。Swift, Callahan, Ivanovic和Kominiak (2013)發(fā)現(xiàn),無論年齡、性別、種族、教育水平、婚姻狀態(tài), 偏好與治療一致顯示出更好的治療效果和更少的過早脫落。Lindhiem, Bennett, Trentacosta和McLear(2014)發(fā)現(xiàn), 即使考慮到研究設(shè)計、心理教育形式、治療環(huán)境、診斷類別和研究被試的隨機化情況等潛在調(diào)節(jié)變量, 治療偏好仍影響治療滿意度、治療完成和治療效果。也有研究表明偏好可能具有一定的可塑性, Goates-Jones和 Hill(2008)發(fā)現(xiàn)治療與偏好的匹配沒有導(dǎo)致更好的治療效果,但是與接受了偏好治療的來訪者相比, 接受了非偏好治療的來訪者在偏好上發(fā)生了更大轉(zhuǎn)變。

來訪者對心理治療方法的偏好會受心理障礙類型的影響。抑郁障礙來訪者偏好的心理治療方法依次是支持性心理治療、心理動力學治療和認知行為治療(Yrondi, Rieu, Massip, Bongard, &Schmitt, 2015), 強迫障礙來訪者最偏好的心理治療方法是暴露和反應(yīng)預(yù)防治療, 在各種新出現(xiàn)治療方法中, 接納和承諾治療最受認可(Patel, Galfavy,Kimeldorf, Dixon, & Simpson, 2017), 而對慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙來訪者而言, 相比延長暴露治療(prolonged exposure)和放松治療(relaxation therapy),人際心理治療更受偏好(Markowitz et al., 2016)。偏好還會受到來訪者性別、年齡、文化背景、既往病史、經(jīng)濟收入、私人保險、治療經(jīng)歷、病因信念(etiological beliefs)等因素影響(Patel et al.,2017; Tompkins, Swift, Rousmaniere, & Whipple,2017; Winter & Barber, 2013)。對來訪者偏好的評估, 需要綜合考慮這些因素的影響。

此外, 對偏好的測量也受到研究關(guān)注。早期研究多通過提供不同治療方法的文字資料或視頻資料, 讓來訪者依據(jù)偏好做出評定或選擇。這種評定不能反映來訪者偏好的強度, 也無法反映整合主義或折中主義取向心理治療的特點(Cooper& Norcross, 2016), 一些研究者編制了來訪者心理治療風格偏好量表來解決這些矛盾, 如大學生心理咨詢偏好調(diào)查(Preference for College Counselling Inventory, PCCI) (Hatchett, 2015)、個體化治療量表(Therapy Personalisation Form, TPF) (Bowens &Cooper, 2012)、偏好調(diào)查(The Cooper-Norcross Inventory of Preferences) (Cooper & Norcross,2016)等。這些量表的編制為偏好研究提供了工具,但臨床應(yīng)用還處于探索階段。

無論偏好是否在治療過程中發(fā)生改變, 對來訪者治療偏好的了解都有利于制定治療方案和形成治療決策。臨床實踐中, 了解來訪者治療偏好對治療順利進行、形成工作同盟都有積極意義?，F(xiàn)有研究對偏好影響治療的機制已經(jīng)開始了初步探索, 未來研究需要進一步關(guān)注偏好改變的影響因素以及偏好影響治療的作用機制。

4 不同特征來訪者?治療風格匹配研究

Beutler及其同事也認為沒有一種治療方法對所有來訪者有效, 不同的來訪者需要不同的治療方法。他們在實證研究的基礎(chǔ)上提出影響治療改變的來訪者特征、治療風格及其匹配原則, 用來指導(dǎo)臨床決策形成治療方案(Nguyen, Bertoni,Charvat, Gheytanchi, & Beutler, 2007)。來訪者特征主要是與治療效果緊密相關(guān), 并且反映了不同治療風格治療效果的來訪者變量。治療風格, 又被稱為治療策略、治療特點, 是由一組干預(yù)方法不同但目的、特征卻很相似的治療技術(shù)組成, 具有跨流派的特征。不同特征的來訪者, 需要匹配不同的治療風格。

來訪者特征和治療風格的匹配主要包括3組原則。(1)來訪者的主觀性痛苦(subjective distress)和治療的焦點之間的匹配。主觀性痛苦高應(yīng)選擇以降低痛苦為焦點的治療方法, 主觀性痛苦低應(yīng)選擇以加強情緒表達為焦點的治療方法。(2)來訪者的應(yīng)對方式(coping style)和治療目標之間的匹配。應(yīng)對方式反映了個體面對問題情境或新情景時慣常的行為模式和反應(yīng)狀態(tài), 可分為外化應(yīng)對方式和內(nèi)化應(yīng)對方式。外化應(yīng)對方式的來訪者,常見特征是沖動、行動或任務(wù)導(dǎo)向、好社交、有攻擊性、尋求刺激、缺乏內(nèi)省, 選擇以癥狀為焦點的治療效果更好。內(nèi)化應(yīng)對方式的來訪者, 常見特征是害羞、不愛交際、自我批評、退縮、拘束、過分控制、自我反思、擔心、壓抑, 選擇以領(lǐng)悟為焦點的治療效果更好。(3)來訪者的阻抗(resistance)水平與治療師指導(dǎo)性水平的匹配。阻抗指來訪者對合作和改變的拒絕, 是一種主動反對治療師的行為方式。高阻抗來訪者用非指導(dǎo)治療效果更好, 而低阻抗來訪者用指導(dǎo)治療效果更好(Beutler, Forrester, Holt, & Stein, 2013; Beutler,Forrester, Gallagher-Thompson, Thompson, & Tomlins,2012; Levy, 2012; Nguyen et al., 2007)。研究證實這些原則既能預(yù)測治療結(jié)果, 也與治療聯(lián)盟顯著相關(guān)(Beutler & Forrester, 2014), 還可以作為提升心理治療督導(dǎo)效果的有效工具(Holt et al., 2015)。

Beutler及其同事最終研究提出了一系列指導(dǎo)臨床決策的原則, 構(gòu)建了來訪者特征、治療風格、治療設(shè)置等匹配關(guān)系, 形成有系統(tǒng)的治療選擇理論。心理治療本質(zhì)是來訪者和治療師心理治療行為的雙向互動, 研究將來訪者特征和治療風格匹配作為切入點, 更好反映了心理治療這一雙向互動特征, 彌補了以往心理治療研究只看見心理障礙而沒有來訪者和治療師的不足。研究總結(jié)了臨床實驗研究的不足, 利用能力傾向?教學措施交互作用(aptitude treatment interaction, ATI)這一研究范式進行匹配研究, 實現(xiàn)了研究范式的創(chuàng)新。研究將實證研究和臨床實踐結(jié)合起來, 開發(fā)了評估來訪者特征、治療風格的工具, 對后續(xù)研究和臨床行為具有較強指導(dǎo)意義。不過, 研究認為可用來訪者特征?治療風格匹配原則指導(dǎo)臨床決策,亦即認為心理治療師可以靈活改變治療風格。但現(xiàn)有研究指出治療師的認識論、治療風格、治療技術(shù)和治療同盟密切相關(guān)(Lee, Neimeyer, & Rice,2013)?，F(xiàn)實中也可以觀察到, 一般的治療師呈現(xiàn)出特定的治療風格, 對治療技術(shù)的使用表現(xiàn)出一定的偏好, 治療風格似乎更為“恒定”?？赡艽嬖谝环N情況, 與其讓治療師根據(jù)來訪者特征靈活調(diào)整治療風格, 不如為不同特征的來訪者選擇擁有合適治療風格的治療師。未來研究需要清晰界定治療風格的內(nèi)涵外延, 進一步探討來訪者特征、文化、偏好與治療風格的匹配對治療過程和結(jié)果的影響。

5 討論與展望

進行來訪者?治療方法匹配, 選擇最佳治療,不僅關(guān)注心理障礙的癥狀表現(xiàn), 還要考察來訪者社會人口學特征、臨床特征、心理特征對治療的影響, 更全面反映了心理治療的實際過程, 是個別化治療(personalized medicine)的必然要求, 對我國當前心理治療研究和實踐有重要借鑒意義。

我國成人精神疾病總患病率為17.5% (Phillips et al., 2009), 精神疾病在疾病總負擔中排首位(World Health Organization, 2008), 防治形勢不容樂觀。當前精神衛(wèi)生事業(yè)正處于快速發(fā)展時期,從事心理咨詢與治療的人數(shù)逐步上升, 各種治療方法的培訓和推廣不斷增加。面對眾多治療方法,治療師和來訪者都面臨如何選擇最佳治療的難題。然而, 我國心理治療研究尚處于初步發(fā)展階段, 關(guān)于治療過程與效果的實證研究較少, 少量研究對不同治療方法的效果差異進行了比較(管琳, 李雙, 2016; 黃慧蘭等, 2016), 個別研究對治療方法選擇中的基本問題進行了理論探討(楊文登, 李抗, 2016)。關(guān)于治療方法選擇的實證研究不僅數(shù)量極少, 而且多隸屬于不同問題來訪者?治療方法匹配的研究思路, 缺乏不同特征來訪者?治療方法匹配研究和不同特征來訪者?治療風格匹配研究。由于缺乏科學研究的指導(dǎo), 現(xiàn)實實踐中的治療方法選擇多憑經(jīng)驗判斷, 缺乏科學依據(jù),“一種療法、包治百病”現(xiàn)象時有發(fā)生, 導(dǎo)致來訪者找不到合適的治療師, 容易貽誤治療時機, 影響治療效果, 甚至造成醫(yī)源性傷害, 而治療師又遇不到合適的來訪者, 造成治療資源浪費, 降低了治療綜合效益。開展來訪者?治療方法匹配研究,可以為我國心理治療研究提供新的視角和范式,有利于深刻理解來訪者因素、文化因素對治療過程的影響, 從而提出適合中國來訪者特點的心理治療方法。開展相關(guān)研究還可以為選擇最佳治療提供一定理論支撐, 當前電子健康(e-health)快速發(fā)展, 信息技術(shù)廣泛應(yīng)用于心理治療領(lǐng)域, 以網(wǎng)絡(luò)心理治療為代表的心理健康服務(wù)興起, 這使得跨地域?qū)ふ易钸m宜的心理治療資源成為可能, 來訪者?治療方法匹配研究可以為這一新心理健康服務(wù)模式的實現(xiàn)奠定理論基礎(chǔ), 幫助來訪者和治療師選擇適宜的治療方法, 使得心理治療資源使用效益最大化。

在具體研究方面, 現(xiàn)有研究取得了一定成果,但在研究變量、研究方法、研究結(jié)論的傳播和執(zhí)行等多方面也面臨諸多挑戰(zhàn), 未來研究需要進一步厘清各研究變量間的關(guān)系, 完善研究范式, 研究也需要和臨床實踐緊密結(jié)合。

5.1 進一步梳理變量之間的關(guān)系

來訪者?治療方法的匹配將來訪者特征和治療方法均作為影響治療效果的重要因素, 更好揭示了心理治療過程的實質(zhì)。研究中選擇合適的來訪者特征和治療方法變量至關(guān)重要。首先, 影響治療效果的來訪者特征較多, 這些特征既與治療方法相互作用, 彼此之間也相互影響, 如偏好和人格密切相關(guān)(Hinrichs, 2012), 不同的來訪者特征在治療過程中的作用機制也較為復(fù)雜, 如偏好影響治療選擇, 但也有較強可塑性。未來研究需要進一步梳理不同特征之間、特征與治療過程之間的關(guān)系及其對治療結(jié)果貢獻比重, 尤其需要研究這些特征影響治療過程的機制, 以深入了解治療過程, 指導(dǎo)治療選擇。

其次, 治療方法日益增多, 只有對各種治療方法有統(tǒng)一的評價指標, 才能更好研究與治療方法匹配的來訪者特征。同時, 越來越多的治療師趨向于整合主義, 來訪者?治療方法的匹配需要更好反映治療方法的“多元化”和“靈活性”, 選擇更能體現(xiàn)治療師的理論趨向、人格特征、治療技術(shù)的變量概念才能解決這些問題。不同特征來訪者?治療風格匹配從治療風格概念入手, 開創(chuàng)了不同的思路, 現(xiàn)有研究也發(fā)現(xiàn)治療師表現(xiàn)出特定的治療風格, 來訪者也對治療風格表現(xiàn)出不同的偏好(Cooper & Norcross, 2016)。未來研究可以進一步探索治療風格究竟更為“固定”還是更為“靈活”, 以及治療風格對治療匹配和治療決策產(chǎn)生的影響, 或許可以為治療選擇提供更多有意義的幫助。

5.2 進一步完善研究范式

當前來訪者特征?治療方法的匹配主要包括以下幾種研究范式。傳統(tǒng)研究采用隨機臨床實驗檢驗兩種或幾種治療方法效果差異及調(diào)節(jié)因素。隨機臨床實驗證實了心理治療比不治療對心理健康更為有益, 但用于治療匹配研究卻有明顯局限(Beutler & Forrester, 2014)。主要表現(xiàn)為：無法隨機化來訪者特征變量、無法實現(xiàn)雙盲、無法保證相同癥狀的來訪者其他變量相似、在眾多治療方法中比較最優(yōu)方法效率不高、研究結(jié)論無法在現(xiàn)實中推廣等(Beutler et al., 2016)。探索性研究范式是一種產(chǎn)生假設(shè)(hypothesis-generating)研究, 它在隨機臨床實驗后進行歸因(post-hoc analyses)分析, 找出可能影響治療效果的來訪者特征變量,為匹配治療提供線索, 但要求收集更為廣泛的來訪者特征信息, 也不能直接證明來訪者特征變量對治療過程的影響。匹配研究需要凸顯匹配的作用, 證實來訪者與治療方法的匹配是導(dǎo)致治療改變的重要因素, 但前面兩種方法不能體現(xiàn)出匹配對治療結(jié)果的影響, 一些學者借用其他學科研究方法進行匹配研究, 獲得較好效果。如社會關(guān)系模型(social relations model, SRM)和能力傾向?教學措施交互作用模型。社會關(guān)系模型用于人際知覺研究, 將人際互動關(guān)系分為行為者效應(yīng)、目標效應(yīng)和關(guān)系效應(yīng), 與心理治療有相似之處, 更能體現(xiàn)匹配治療的效果(Lakey & Ondersma, 2008),但它無法進行長程治療研究, 研究設(shè)計也較復(fù)雜。能力傾向?教學措施交互作用模型能較好反映學生特征和教學方法的交互作用, 這同匹配治療極為相似, 系統(tǒng)治療選擇模型采用此范式證實了匹配治療對治療改變有重要影響(Beutler et al.,2016), 但對該范式的使用尚處于初步探索階段。不同的研究范式適合不同的研究條件, 未來需要對匹配治療的研究方法進行創(chuàng)新, 根據(jù)研究內(nèi)容選擇恰當?shù)难芯糠椒ā?/p>

5.3 進一步結(jié)合臨床實踐

來訪者?治療方法匹配研究興起的背景與循證心理治療思想的發(fā)展密不可分。循證心理治療旨在將最好的、可供使用的研究證據(jù)與治療者的專業(yè)技能整合起來, 指導(dǎo)心理治療具體實踐。循證心理治療的實施需要研究者、治療師的密切協(xié)作(楊文登, 宋艷, 王孟成, 2016)。當前來訪者?治療方法匹配研究對來訪者因素和治療方法因素非常重視, 但未能與心理治療師臨床實踐中的經(jīng)驗對接, 一些臨床經(jīng)驗中重視的因素未能進入研究者視野。在臨床工作中, 一些得到循證支持的研究結(jié)論未能在臨床實踐中廣泛傳播和運用, 更多心理治療還采用“一種療法, 包治百病”的傳統(tǒng)模式。未來需要加強研究工作和治療實踐的結(jié)合,鼓勵研究人員和心理治療師全方位對話, 對相關(guān)研究成果推廣的影響因素和具體方法進行探索,幫助來訪者和治療師選擇最佳治療。

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