基于“肝主筋”探討膝骨關(guān)節(jié)炎筋痿的病理特點(diǎn)

許麗梅 王凱玲 陳后煌 付愛蘭 賈良良 何曉娟 李慧 葉蕻芝?李西海

【摘要】 膝為筋之府，為肝所主，增齡衰老所引發(fā)肝血不足、疏泄失調(diào)，導(dǎo)致筋失所養(yǎng)，是膝骨關(guān)節(jié)炎的重要病理特征。在外邪侵襲、肝不榮筋等內(nèi)外因素作用下，引發(fā)筋的病變，并隨疾病的進(jìn)展累及至骨，從而影響膝關(guān)節(jié)內(nèi)外應(yīng)力的動(dòng)態(tài)平衡，最終導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎。本文基于“肝主筋”理論，探討膝骨關(guān)節(jié)炎筋痿的病因病理特點(diǎn)及治療方法，旨在豐富膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)理論，為臨床治療提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 肝主筋； 筋痿； 膝骨關(guān)節(jié)炎

膝骨關(guān)節(jié)炎病在筋骨，病位在肝腎，以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)致痿為本，以腠理空虛復(fù)感風(fēng)寒濕邪致痹為標(biāo)[1]。肝主筋，故筋有賴于肝血的濡養(yǎng)，才能筋力強(qiáng)健，運(yùn)動(dòng)靈活有力。若肝臟功能出現(xiàn)異常，難以濡養(yǎng)周身筋脈，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸不利甚至變形的重要原因[2]。本文基于“肝主筋”理論，結(jié)合關(guān)節(jié)周圍筋的生理病理特征，探討膝骨關(guān)節(jié)炎筋及筋痿的病理特點(diǎn)及治療。

1 中醫(yī)筋理論的概況

1.1 中醫(yī)對(duì)筋的認(rèn)識(shí) 早在數(shù)千年前中醫(yī)就對(duì)筋有深刻的認(rèn)識(shí)?！兑捉?jīng)·系辭》曰“然筋，人身之經(jīng)絡(luò)，……，無處非筋，無處非絡(luò)，聯(lián)絡(luò)周身?！闭f明起先中醫(yī)認(rèn)為筋是廣泛分布于機(jī)體的經(jīng)絡(luò)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)筋的論述較為詳細(xì)，《靈樞·經(jīng)脈》曰“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻。”將筋歸屬于“五體”之一，是構(gòu)成人體的主要結(jié)構(gòu)；《素問》曰“諸筋者，皆屬于節(jié)?！苯罡接诠嵌塾陉P(guān)節(jié)，是聯(lián)結(jié)肌肉、骨節(jié)的重要組織，可見筋與骨肉的關(guān)系極為緊密。同時(shí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)宗筋的理解有廣義和狹義兩方面，《素問·痿論篇》曰“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！贝四藦V義之宗筋，為諸筋聚集處；《素問·厥論篇》曰“前陰者，宗筋之所聚?！贝四霜M義之宗筋，代指前陰?！墩f文解字》從字面上闡釋了筋的含義，其曰“筋者，肉之力也。從月從力，所以明其義也。從竹者，以竹之為物多節(jié)，所以明其形也”。從月，明確筋是軟組織；從力，表明筋與力量產(chǎn)生有關(guān)；從竹，說明筋可以有竹節(jié)樣變化[3]?！额惤?jīng)》曰“筋力剛勁，故能約束骨骼，動(dòng)作強(qiáng)健”。闡明束骨利關(guān)節(jié)是筋的主要作用。

1.2 中醫(yī)筋的范疇 《雜病源流犀燭》曰“筋也者，……，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動(dòng)者也……人身之筋，到處皆有，縱橫無算”，可見筋是人體復(fù)雜而龐大的整體系統(tǒng)。中醫(yī)所認(rèn)識(shí)的“筋”不是將各個(gè)部位的筋組織簡(jiǎn)單相加，而是強(qiáng)調(diào)功能和結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一[4]。中醫(yī)“筋”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所對(duì)應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)尚無統(tǒng)一，故本文在“筋”功能的基礎(chǔ)上，從以下解剖結(jié)構(gòu)來探討中醫(yī)“筋”的含義。

肌肉及其附屬組織：其中肌肉包含骨骼肌和平滑肌，附屬組織則有肌腱、韌帶[5]。身體的所有活動(dòng)都是由骨骼肌收縮完成的，并且影響機(jī)體的力量和耐力，而筋能夠通過伸縮變形產(chǎn)生力量[6]，完成肢體的活動(dòng)，說明兩者在這方面是相通的。同時(shí)筋不僅包括外周骨骼肌系統(tǒng)，還包括內(nèi)臟平滑肌系統(tǒng)[7]。故筋主司運(yùn)動(dòng)，既主骨骼肌的自主運(yùn)動(dòng)，也主平滑肌的自律運(yùn)動(dòng)。

筋膜（結(jié)締組織）：《素問·痿論》曰“肝主身之筋膜?！苯钅ぜ唇钪鄢杀∧?。有研究表明，筋膜來源于中胚層間充質(zhì)細(xì)胞中的未分化部分，并組成一個(gè)新的系統(tǒng)，該系統(tǒng)在組織學(xué)則為結(jié)締組織，從解剖學(xué)則為全身的筋膜支架[8]。筋保護(hù)內(nèi)臟的功能與筋膜的作用極為相似，研究表明，神經(jīng)、血管、器官、肌肉等均被筋膜（結(jié)締組織）包裹[9]，對(duì)組織器官起重要支撐和保護(hù)作用。

關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊和滑膜：“膝為筋之府”，故關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜同屬于中醫(yī)“筋”的范疇，為肝所主[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為軟骨退變屬于痿證，軟骨退變是膝骨性關(guān)節(jié)炎的特征性病理改變，當(dāng)關(guān)節(jié)負(fù)荷發(fā)生傳導(dǎo)紊亂，異常應(yīng)力作用于軟骨表面時(shí)，可導(dǎo)致軟骨膠原纖維斷裂，最終改變骨關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)態(tài)[11-12]。筋通過約束骨骼，與之保持力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡[13]，協(xié)助屈伸關(guān)節(jié)以維持機(jī)體的正常運(yùn)動(dòng)功能。并且，筋在關(guān)節(jié)周圍匯集，體現(xiàn)了約束和保護(hù)功能[14]。

2 筋的生理與病理特點(diǎn)

2.1 筋的生理特點(diǎn) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為筋的生理功能有以下三個(gè)方面：一，筋歸屬“五體”，與脈、皮、肉、骨一體是構(gòu)成和維持人體的重要組織，使機(jī)體的動(dòng)作強(qiáng)勁有力并具有持久性；再者筋作為機(jī)體的骨架連接結(jié)構(gòu)，使形體具有一定的韌性和剛性[15]。二，筋匯集于膝關(guān)節(jié)周圍，發(fā)揮連接、約束和保護(hù)關(guān)節(jié)的作用，對(duì)關(guān)節(jié)組成和機(jī)體運(yùn)動(dòng)起重要作用[16]。三，筋附著于骨，通過筋的收縮與弛張，使全身肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如，調(diào)節(jié)各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)[17]。筋還有區(qū)別間隔滑利組織、協(xié)助器官完成運(yùn)動(dòng)、維持骨骼位置穩(wěn)定的功能[18]。

2.2 筋的病理特點(diǎn) 筋病的病因，可有外感六淫、飲食失調(diào)、過度勞累、七情內(nèi)傷等[19]。外感六淫中，濕邪、燥邪是筋病變的主要因素?！鹅`樞·九宮八風(fēng)》曰：“犯其雨濕之地，則為痿。”《素問·生氣通天論篇》曰：“濕熱不攘，大筋耎短，小筋弛長，……，弛長為痿。”《素問·玄機(jī)病原式》曰：“十月風(fēng)病勢(shì)甚而成筋緩者，燥之甚也?！本f明濕邪易傷筋致痿，而燥邪傷筋可使筋肉松弛?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸拔哆^于辛，筋脈沮弛?！毙聊苌猓?過之則傷筋， 致筋脈弛緩軟弱。《靈樞·九針論》曰：“形數(shù)驚恐，筋脈不通?！毙误w屢遭驚恐易致氣血紊亂，筋脈不暢，引起肢體麻木等癥狀。

3 肝主筋的生理病理特點(diǎn)

3.1 肝主筋的生理特點(diǎn) “肝主筋”理論是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要組成部分，在于闡述“肝”的生理、病理特征?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“肝者，……，其華在爪，其充在筋……為陽中之陽氣，通于春氣”，說明肝是筋力的來源，同時(shí)也是運(yùn)動(dòng)耐力源泉[20]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“肝生筋?！薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸案沃魃碇钅?。”闡明了肝和筋的密切關(guān)系?！鹅`樞·經(jīng)脈別論》曰“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！备谓邮瘴赶玫乃染珰夂?，將其輸布于筋，發(fā)揮其滋養(yǎng)筋的作用；然肝主疏泄，只有當(dāng)肝之疏泄條達(dá)舒暢時(shí)，精微才能布散于筋，保障機(jī)體關(guān)節(jié)正常而有序的運(yùn)行[21]。

3.2 肝主筋的病理特點(diǎn) 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“風(fēng)傷筋，燥勝風(fēng)?！憋L(fēng)氣通于肝，肝主筋，故風(fēng)淫所傷，常病及于筋。《素問·痿論篇》曰：“肝氣熱，……，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！备螝庥艚Y(jié)化熱，耗傷肝陰，肝所主之筋膜失養(yǎng)，拘急攣縮，甚則發(fā)為筋痿?！案沃饕簧碇睢保误w陰而用陽，具有保持氣血調(diào)和的功能，肝陰肝陽平衡，則筋之功能運(yùn)行順暢。若肝氣不足，筋脈沒有充分的營養(yǎng)供應(yīng)，則活動(dòng)不利[22]，正如《素問·上古天真論》所說：“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。”若外感風(fēng)、寒、濕邪使機(jī)體局部氣行阻滯、血行不暢，亦可影響筋功能發(fā)揮[23]?！案螢閯偱K”，主升、主動(dòng)，故肝陽易亢，而肝血易虛，導(dǎo)致肝臟功能失常，筋失濡養(yǎng)，產(chǎn)生筋脈拘急等病理變化[24]。

4 從“肝主筋”論治膝骨關(guān)節(jié)炎筋痿

4.1 從“肝主筋”論治膝骨關(guān)節(jié)炎筋痿的思路 膝骨關(guān)節(jié)炎病在筋骨，病位在肝腎，以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)致痿為本，以腠理空虛復(fù)感風(fēng)寒濕邪致痹為標(biāo)。膝骨關(guān)節(jié)炎筋痿的病理基礎(chǔ)為軟骨細(xì)胞的代謝紊亂，引起軟骨基質(zhì)降解酶分泌增多，同時(shí)蛋白多糖、Ⅱ型膠原的合成減少，最終引起軟骨退變[1]。從“肝主筋”理論來探討膝骨關(guān)節(jié)炎筋痿的治療，是基于以上理論，旨在通過調(diào)節(jié)肝臟的功能，來加強(qiáng)肝主筋的作用。筋脈強(qiáng)健，則關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性增加。而這將增強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，構(gòu)建良好的力學(xué)結(jié)構(gòu)，減少細(xì)胞的凋亡，從而緩解或抑制軟骨退變，改善膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀。

4.2 肝臟與骨關(guān)節(jié)炎筋痿的關(guān)系 肝臟是機(jī)體的物質(zhì)代謝中樞，能夠?yàn)榻罟?、肌肉運(yùn)動(dòng)提供能量及營養(yǎng)物質(zhì)[25]。脂肪、糖、蛋白質(zhì)通過乙?；?、氧化、分解等在肝內(nèi)轉(zhuǎn)換為ATP，為機(jī)體提供能量。同時(shí)肝臟的供能過程受核酸的調(diào)節(jié)，如CAMP促進(jìn)脂肪、糖原分解，抑制蛋白質(zhì)合成，從而輸送更多營養(yǎng)物質(zhì)給機(jī)體[26]。此外，CAMP能夠加強(qiáng)肝臟的解毒功能，當(dāng)CAMP水平過低時(shí)，會(huì)使肝機(jī)能減退，氨類物質(zhì)合成的尿素減少，血氨升高，導(dǎo)致肝昏迷，出現(xiàn)手足蠕動(dòng)，肌肉震顫，四肢痙攣等癥狀，即中醫(yī)“血不養(yǎng)筋”的表現(xiàn)。同時(shí)，肝病還會(huì)導(dǎo)致胰高血糖素平衡失調(diào)和胰島素代謝紊亂[27]，影響機(jī)體能量代謝，從而影響到肌肉、筋骨?？梢姼闻K與“筋”關(guān)系密切。

4.3 基于“肝主筋”理論提出柔肝法防治“筋”病變 肝屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，當(dāng)肝氣郁結(jié)，局部出現(xiàn)氣滯血瘀時(shí)[28]，需治以疏泄肝氣，消散郁結(jié)，柔筋以止痛。肝主筋，肝失條達(dá)則筋肉失養(yǎng)[29]，故治療不僅要疏肝理氣，更要養(yǎng)血柔肝以舒筋?！案螢閯偱K，非柔潤不和”，肝臟依賴于陰血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的生理作用，肝陰對(duì)防止肝臟剛暴太過有重要作用。而OA病程中，常出現(xiàn)肝血虧虛表現(xiàn)，故臨床上要以顧護(hù)肝之陰血為要[30]。肝血得養(yǎng)，肝體得柔，則肝氣自疏，筋脈得充。故治療時(shí)不能僅重視“疏肝”而忽略“養(yǎng)肝養(yǎng)血”的重要性，一味強(qiáng)調(diào)“疏肝”只會(huì)加重肝血的耗傷，而在疏肝的同時(shí)養(yǎng)肝，能使肝血充盈，筋脈強(qiáng)健。

綜上，一方面，從中醫(yī)的角度來說，肝主筋，膝為筋之府，膝關(guān)節(jié)功能正常與否與肝密切相關(guān)。若肝陰肝血不足，肝所主之筋膜失養(yǎng)，則可能導(dǎo)致筋痿；另一方面，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來說，肝臟作為物質(zhì)代謝中樞，能夠?yàn)榻罟?、肌肉運(yùn)動(dòng)提供能量及營養(yǎng)物質(zhì)?？傊?，肝通過復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)筋的功能、代謝進(jìn)行調(diào)控，同時(shí)通過對(duì)全身氣血的調(diào)節(jié)，從整體與局部多途徑、多方面調(diào)控筋代謝，可見筋的生理、病理與“肝主筋”理論密切相關(guān)。深入探討“肝主筋”理論在膝骨性關(guān)節(jié)炎中的作用能夠豐富藏象學(xué)說的內(nèi)容，同時(shí)對(duì)指導(dǎo)臨床治療也有重大意義。

參考文獻(xiàn)

[1]李西海，劉獻(xiàn)祥.骨關(guān)節(jié)炎的核心病機(jī)——本痿標(biāo)痹[J].中醫(yī)雜志，2014，55（14）：1248-1249.

[2]李西海，陳后煌，葉蕻芝，等.補(bǔ)腎柔肝法治療骨關(guān)節(jié)炎筋骨失養(yǎng)的作用探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（6）：40-42.

[3]張蓉，李峰，王常海，等.經(jīng)筋理論在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制及治療中的作用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（7）：644-646.

[4]韓清民，王躍輝，黃旭東，等.膝骨關(guān)節(jié)炎從筋論治思路探討[J].新中醫(yī)，2009，41（1）：5-6.

[5]謝兵，范志勇，王衛(wèi)強(qiáng)，等.從筋束骨理論探討膝骨關(guān)節(jié)炎模型的構(gòu)建[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36（1）：104-106.

[6]葉朝輝.《黃帝內(nèi)經(jīng)》論治筋傷探討[J].河南中醫(yī)，2013，33（10）：1620-1623.

[7]周麗，皮明鈞，譚達(dá)全.“筋”理論探析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（5）：10-11.

[8]原林，鐘世鎮(zhèn).人體自體檢測(cè)與調(diào)控系統(tǒng)（筋膜學(xué)）——經(jīng)絡(luò)有關(guān)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].天津中醫(yī)藥，2004，21（5）：356-359.

[9]賀振泉，原林.從經(jīng)絡(luò)筋膜學(xué)說看脈象形成機(jī)理[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（7）：489-491.

[10]呂和，陳鋒，周先明，等.腰椎退變后黃韌帶、關(guān)節(jié)軟骨改變的研究進(jìn)展[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，41（6）：548-552.

[11]李志，張曉剛.骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制中生物力學(xué)因素的研究現(xiàn)狀[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24（2）：307-308.

[12]李西海，梁文娜，黨傳鵬，等.補(bǔ)腎壯筋湯抑制炎性細(xì)胞因子表達(dá)延緩骨關(guān)節(jié)炎軟骨退變的研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（5）：20-25.

[13]孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂正骨筋骨互用平衡論——平樂正骨理論體系之平衡理論研究（二）[J].中醫(yī)正骨，2012，24（10）：73-77.

[14]李西海，梁文娜，葉蕻芝，等.獨(dú)活寄生湯調(diào)控風(fēng)寒濕痹型骨關(guān)節(jié)炎軟骨下骨重建失衡的作用機(jī)制探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（8）：62-64.

[15]鐘雯，曹銳.筋骨辨證-筋骨并重[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2017，31（2）：73-76.

[16]趙勇，秦偉凱，顧力軍，等.從經(jīng)筋論治膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛臨證思維[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（3）：92-93.

[17]尹龍，侯曉強(qiáng)，何克劍.從肝論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎探討[J].世界中醫(yī)藥，2015，10（11）：1697-1700.

[18]葉朝輝.《黃帝內(nèi)經(jīng)》論治筋傷探討[J].河南中醫(yī)，2013，33（10）：1620-1623.

[19]樊永平.痿證理論的源流梳理[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34（1）：12-17.

[20]衷敬柏.從《黃帝內(nèi)經(jīng)》肝主筋論慢性疲勞病因病機(jī)與證治[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（12）：1587-1594.

[21]王子正，董寶強(qiáng)，林星星.從整體觀角度探討經(jīng)筋與中醫(yī)肝系統(tǒng)關(guān)系[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，19（8）：119-121.

[22]張媛，于清宏.肝主筋理論對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的臨證意義[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（1）：33-34.

[23]丁瓊浩，敖亮，潘正剛，等.膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)及用藥分析[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（7）：14-17.

[24]韓清民，黃旭東，王躍輝.運(yùn)用肝脾相關(guān)理論治療膝骨關(guān)節(jié)炎探討[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2010，21（8）：2010-2019.

[25]何睦，姚衛(wèi)峰，蔡秀江，等.代謝組學(xué)在肝腎損傷研究中的應(yīng)用[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2012，17（8）：924-930.

[26] Johnson D R，Ang C，Bednar A J，et al.Tungsten effects on phosphate-dependent biochemical pathways are species and liver cell line dependent[J].Toxicol Sci，2010，116（2）：523-532.

[27]黃濤，秦波.肝源性胰島素抵抗的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2008，16（6）：653-657.

[28]陳艦艦，周臨東，謝林.基于“肝主筋”理論治療椎間盤退變探討[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，37（6）：832-834.

[29]齊立卿，杜景華，王金榜.養(yǎng)元柔肝法治療膝骨關(guān)節(jié)炎

64例[J].四川中醫(yī)，2009，27（3）：92-93.

[30]田旭東，舒勁，武正權(quán)，等.王自立“治肝必柔肝，柔肝先養(yǎng)肝”思想探悉[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2008，15（2）：85-86.

（收稿日期：2018-05-23） （本文編輯：程旭然）