腰硬聯(lián)合麻醉下應(yīng)用右美托咪定與丙泊酚對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較

郭偉華 張慧琳 龔國(guó)華 陳敏

【摘要】 目的：探討在腰硬聯(lián)合麻醉下應(yīng)用右美托咪定（DEX）與丙泊酚對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較。方法：選取本院2017年1月-2018年6月入院擇期接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者

40例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為DEX組（D組）和丙泊酚組（P組），各20例。D組在腰硬聯(lián)合麻醉后以0.3～0.5 μg/（kg·h）速度持續(xù)靜脈泵入DEX，P組在腰硬聯(lián)合麻醉后以0.8～2.0 mg/（kg·h）速度持續(xù)靜脈泵入丙泊酚。記錄兩組麻醉后不同時(shí)間段的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏氧（SpO2）；比較兩組術(shù)后5 h（H0）、10 h（H1）、15 h（H2）、24 h（H3）、36 h（H4）、48 h（H5）的疼痛（VAS）評(píng)分；記錄患者在術(shù)后的各種不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組在麻醉后不同時(shí)間段的MAP、HR、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；D組H0、H1、H2時(shí)VAS評(píng)分均低于P組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組H3、H4、H5時(shí)VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；D組術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡、出汗增加例數(shù)均多于P組，但術(shù)后譫妄例數(shù)少于P組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論：DEX和丙泊酚在腰硬聯(lián)合麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征的影響無(wú)差異，術(shù)后DEX較丙泊酚具有延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果，并且可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪啶； 丙泊酚； 鎮(zhèn)痛； 全髖關(guān)節(jié)置換

近年來(lái)國(guó)內(nèi)老齡化進(jìn)一步加重，由于股骨頭壞死、股骨頸骨折等入院接受治療的中老年患者在臨床上比較常見(jiàn)，而進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換在目前是針對(duì)該類(lèi)患者的最好治療措施[1]。右美托咪定（DEX）是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠和交感神經(jīng)阻滯作用，常常用于術(shù)中或者ICU中對(duì)患者的鎮(zhèn)靜[2]。最近有研究表明DEX具有一定的鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制可能是通過(guò)激活背側(cè)角α2C和α2A受體，從而減少疼痛傳遞物質(zhì)、P物質(zhì)以及谷氨酸的分泌，從而抑制痛覺(jué)的傳遞[2]。然而卻很少有研究者去探討當(dāng)術(shù)中使用DEX后是否可以延長(zhǎng)其術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果或者說(shuō)減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的給予。本研究為了對(duì)比分別應(yīng)用DEX和丙泊酚在術(shù)中對(duì)患者的影響，以及進(jìn)一步探討DEX在全髖關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月-2018年

6月入院擇期接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不限，性別不限，ASA評(píng)級(jí)為Ⅰ～Ⅲ。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能障礙；電解質(zhì)混亂；缺血性肺??；存在腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證；對(duì)局麻藥、DEX和丙泊酚過(guò)敏；圍術(shù)期可能存在嚴(yán)重的心臟事件。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為DEX組（D組）和丙泊酚組（P組），各20例。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組術(shù)前均未用藥，入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，如血壓、心電圖、脈搏氧檢測(cè)，患者均經(jīng)L2/L3間隙穿刺，進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉。椎管內(nèi)麻醉操作完成后，兩組分別給予DEX（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130027）和丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133248），根據(jù)患者的具體情況調(diào)整給藥量，以達(dá)到患者Ramsay鎮(zhèn)靜水平評(píng)分2～4分（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1）[3]。本研究DEX給藥速度為0.3～0.5 μg/（kg·h），而丙泊酚給藥速度為0.8～2.0 mg/（kg·h）。術(shù)后持續(xù)開(kāi)通PCIA靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（布托啡諾8～10 mg+昂丹司瓊8 mg）進(jìn)行鎮(zhèn)痛，背景劑量2 mL，輸注速度2 mL/h，鎖時(shí)15 min，總量為100 mL。維持患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分≤3分。當(dāng)患者的疼痛VAS評(píng)分≥4分，按壓一次鎮(zhèn)痛泵。如果患者經(jīng)過(guò)上述處理措施，疼痛依然無(wú)法顯著緩解，靜脈給予帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130044）40 mg。研究設(shè)計(jì)見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分別在入室后（T0）、開(kāi)始給藥后10 min（T1）、20 min（T2）、30 min（T3）、1 h（T4）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）等6個(gè)時(shí)間段記錄兩組平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）；同時(shí)記錄患者術(shù)后5 h（H0）、10 h（H1）、15 h（H2）、24 h（H3）、36 h（H4）、48 h（H5）等時(shí)刻的疼痛（VAS）評(píng)分，總分0～10分，分值越高，疼痛程度越重；記錄患者在術(shù)后的各種不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表2。

2.2 兩組在麻醉后不同時(shí)間段的MAP、HR、SpO2比較 兩組在麻醉后不同時(shí)間段的MAP、HR、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 D組H0、H1、H2時(shí)VAS評(píng)分均低于P組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組H3、H4、H5時(shí)VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 D組術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡、出汗增加例數(shù)均多于P組，但術(shù)后譫妄例數(shù)少于P組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

股骨頸骨折是老年的常見(jiàn)的骨折，占全身骨折的3.5%[4]，然而老年患者的各項(xiàng)生理功能退化，并且常常合并一些慢性病，如高血壓、糖尿病、COPD等，如果不采取適當(dāng)?shù)闹委?，極易因長(zhǎng)期臥床而發(fā)生如靜脈血栓等內(nèi)科并發(fā)癥，并且可能出現(xiàn)生活不能自理讓患者生活質(zhì)量降低。對(duì)于60歲以上的患者，由于其股骨頭周?chē)┍饶贻p患者降低，近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于60歲以上的患者應(yīng)該進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換[5-7]。

老年患者在圍術(shù)期中對(duì)麻醉與手術(shù)的耐受性差，現(xiàn)在一般主張對(duì)于由于各種原因?qū)е碌睦夏昊颊哌M(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，首選進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，主要考慮到腰硬聯(lián)合麻醉，用藥量少，相對(duì)于全身麻醉來(lái)說(shuō)操作簡(jiǎn)單；對(duì)于心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響也比全身麻醉的要小[8-11]。腰硬聯(lián)合麻醉?xiàng)l件下，患者的意識(shí)的清醒的，常常會(huì)對(duì)手術(shù)感到恐懼，緊張，這時(shí)心率、血壓普遍升高，這樣對(duì)于患者圍術(shù)期的管理是不利的。所以在手術(shù)過(guò)程中，有必要對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的鎮(zhèn)靜，去除患者的恐懼與緊張，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，讓患者輕松愉快的接受手術(shù)，為術(shù)者提供一個(gè)良好的手術(shù)環(huán)境。同時(shí)術(shù)后疼痛管理對(duì)臨床工作者提出一個(gè)難題，臨床上常用的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥多有呼吸抑制作用，甚至有些藥物能夠增加患者譫妄的發(fā)生。所以需要臨床工作中追求一個(gè)水平，即能很好的減少術(shù)后疼痛，同時(shí)又能盡可能少用阿片類(lèi)藥物。

丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用，在大多數(shù)手術(shù)都可以應(yīng)用，在進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中也可以應(yīng)用，但是其具有呼吸抑制作用，使得其在老年患者中作為鎮(zhèn)靜作用來(lái)使用時(shí)候需要倍加注意患者的呼吸功能。丙泊酚可以拮抗多巴胺受體，從而產(chǎn)生止吐作用。有研究表明如果術(shù)中應(yīng)用丙泊酚，術(shù)后其止吐作用可以延續(xù)十幾個(gè)小時(shí)[12]。本研究結(jié)果顯示，D組術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)均多于P組（P<0.05），與前人的研究相似。雖然也有研究報(bào)道丙泊酚具有一定的鎮(zhèn)痛作用[17]，但是在本研究中未發(fā)現(xiàn)其對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用有很大的影響。

DEX是α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和解交感作用，在近年來(lái)逐漸用于臨床，以期達(dá)到增強(qiáng)全身麻醉作用、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[10]。由于其不抑制患者的呼吸，并且可以阻斷組胺的釋放引起的支氣管收縮[11]，可以應(yīng)用于老年患者。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)DEX具有鎮(zhèn)痛作用[13]，甚至有學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用DEX后，在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)具有一定的鎮(zhèn)痛作用，能夠減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的量[14]。本研究結(jié)果顯示，D組H0、H1、H2時(shí)VAS評(píng)分均低于P組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組H3、H4、H5時(shí)VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示術(shù)中小劑量的DEX靜脈給予，在術(shù)后能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，但是隨著時(shí)間推移，DEX逐步代謝排出體內(nèi)，其鎮(zhèn)痛效果逐漸減退。

術(shù)后譫妄在老年患者中比較常見(jiàn)，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用DEX能夠減少術(shù)后患者譫妄發(fā)生[15-16]。本研究結(jié)果顯示，D組術(shù)后譫妄例數(shù)少于P組（P<0.05）?；颊咝g(shù)后使用布托啡諾進(jìn)行鎮(zhèn)痛，其具有惡心、嘔吐，嗜睡，皮膚出汗增加等并發(fā)癥[17-19]，DEX無(wú)止吐效果，并且其具有嗜睡、皮膚出汗增加等不良反應(yīng)[20]。本研究結(jié)果顯示，D組術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡、出汗增加例數(shù)均多于P組（P<0.05）。當(dāng)然在本研究過(guò)程中還存在一點(diǎn)不足，納入的患者比較少，需要增加更廣泛的病例研究。

綜上所述，DEX能夠和丙泊酚一樣在術(shù)中維持良好的鎮(zhèn)靜水平；DEX能夠延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果，并且能夠減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，但是其術(shù)后惡心嘔吐，嗜睡以及皮膚發(fā)汗增加，臨床應(yīng)用需要加以注意。

參考文獻(xiàn)

[1] Biau D J，Porcher R，Roren A，et al.Neither pre-operative education or a minimally invasive procedure have any influence on the recovery time after total hip replacement[J].Int Orthop，2015，39（8）：1475-1481.

[2] Mahmoud M，Mason K P.Dexmedetomidine：review，update，and future considerations of paediatric perioperative and periprocedural applications and limitations[J].Br J Anaesth，2015，115（2）：171-182.

[3]賴(lài)愛(ài)華，李雪貞，溫小平.布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼在頭頸部腫瘤手術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（32）：36-39.

[4] Camenzind R S，Stoffel K，Lash N J，et al.Direct anterior approach to the hip joint in the lateral decubitus position for joint replacement[J].Oper Orthop Traumatol，2018，30（4）：276-285.

[5]李格當(dāng)，王劍，曹磊光.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床對(duì)比研究.[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（10）：65-67.

[6] Fajar J K，Taufan T，Syarif M，et al.Hip geometry and femoral neck fractures：A meta-analysis[J].J Orthop Translat，2018，13（2）：1-6.

[7] Sims A L，Parsons N，Achten J，et al.A randomized controlled trial comparing the Thompson hemiarthroplasty with the Exeter polished tapered stem and Unitrax modular head in the treatment of displaced intracapsular fractures of the hip[J].Bone Joint J，2018，100-B（3）：352-360.

[8] O Reilly M，Mohamed K，F(xiàn)oy D，et al.Educational impact of joint replacement school for patients undergoing total hip and knee arthroplasty：a prospective cohort study[J].Int Orthop，2018，121（2）：1-10.

[9] Donauer K，Bomberg H，Wagenpfeil S，et al.Regional vs.general anesthesia for total knee and hip replacement：An analysis of postoperative pain perception from the international PAIN OUT registry[J].Pain Pract，2018，312（11）：147-149.

[10] Godwin S A，Caro D A，Wolf S J，et al.Clinical policy：procedural sedation and analgesia in the emergency department[J].Ann Emerg Med，2005，45（2）：177-196.

[11] Yu X，F(xiàn)ranks N P，Wisden W.Sleep and Sedative States Induced by Targeting the Histamine and Noradrenergic Systems[J].Front Neural Circuits，2018，144（12）：1245-1247.

[12] Palumbo P，Usai S，Amatucci C，et al.Postoperative nausea and vomiting （PONV） in outpatient repair of inguinal hernia[J].Ann Ital Chir，2018，89（1）：75-80.

[13] Nie Y，Tu W，Shen X，et al.Dexmedetomidine Added to Sufentanil Patient-Controlled Intravenous Analgesia Relieves the Postoperative Pain after Cesarean Delivery：A Prospective Randomized Controlled Multicenter Study[J].Sci Rep，2018，8（1）：9952.

[14] Beder El Baz M M，F(xiàn)arahat T E M.Intraperitoneal Levobupivacaine Alone or with Dexmedetomidine for Postoperative Analgesia after Laparoscopic Cholecystectomy[J].Anesth Essays Res，2018，12（2）：355-358.

[15] Liu Y，Ma L，Gao M，et al.Dexmedetomidine reduces postoperative delirium after joint replacement in elderly patients with mild cognitive impairment[J].Aging Clin Exp Res，2015，28（4）：729-736.

[16] Sheikh T A，Dar B A，Akhter N，et al.A Comparative Study Evaluating Effects of Intravenous Sedation by Dexmedetomidine and Propofol on Patient Hemodynamics and Postoperative Outcomes in Cardiac Surgery[J].Anesth Essays Res，2018，12（2）：555-560.

[17]盧劍華，孫宜萍，陳強(qiáng).咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚麻醉在老年患者內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37（3）：306-308.

[18] Gozalo-Marcilla M，Gasthuys F，Schauvliege S.Partial intravenous anaesthesia in the horse：a review of intravenous agents used to supplement equine inhalation anaesthesia.Part 2：opioids and alpha-2 adrenoceptor agonists[J].Vet Anaesth Analg，2015，42（1）：1-16.

[19]閆振亞，郭國(guó)建，田濟(jì)濤.預(yù)注布托啡諾對(duì)依托咪酯在全麻誘導(dǎo)時(shí)導(dǎo)致肌陣攣的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（2）：32-35.

[20]喻國(guó)平.右美托咪定的藥理特點(diǎn)與不同劑量在臨床麻醉應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（12）：144-148.

（收稿日期：2018-07-27） （本文編輯：董悅）