2015—2017年沈陽某教學(xué)醫(yī)院銅綠假單胞菌分布及耐藥性分析

陳詠君 陳詠玫 張立群 夏莉 吳麗霞 郎華

【摘要】 目的：分析2015-2017年本院銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。方法：對本院臨床標本分離出的銅綠假單胞菌的檢出率、科室分布特點及藥敏結(jié)果進行回顧性分析。結(jié)果：銅綠假單胞菌在痰標本中檢出率最高，為94.86%；呼吸病房檢出率最高，為26.88%；銅綠假單胞菌對多粘菌素B敏感性最好，耐藥率最低，其次是環(huán)丙沙星。結(jié)論：本院銅綠假單胞菌感染以上呼吸道為主，同時可引起多部位感染，其耐藥性高，應(yīng)規(guī)范臨床用藥，加強銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測，有效控制感染。

【關(guān)鍵詞】 銅綠假單胞菌； 抗菌藥物； 耐藥性； 多重耐藥

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PAE）為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，是醫(yī)院感染最常見的條件致病菌之一。近年來由于臨床上各種插管、導(dǎo)管和機械通氣等侵襲性診療手段應(yīng)用的不斷增加，免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，使銅綠假單胞菌成為醫(yī)院感染的常見病原菌之一，特別是抗菌藥物的不合理應(yīng)用又使得多重耐藥。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用以及抗菌藥物使用量的不斷增加，多重耐藥銅綠假單胞菌（multi-drug resistance Pseudomonas aeruginosa，MDRP）及泛耐藥PAE不斷產(chǎn)生，給臨床治療及醫(yī)院感染控制帶來了巨大的挑戰(zhàn)[1]。為了明確PAE在本院的分布情況以及耐藥趨勢，進一步為臨床抗感染治療提供理論依據(jù)，本研究對沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2015年1月-2017年12月所有送檢臨床樣本中分離的PAE進行耐藥性統(tǒng)計，為臨床合理選擇抗菌藥物治療PAE感染提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2015年1月-2017年12月所有臨床送檢樣本中分離的253株銅綠假單胞菌為研究對象。來自同一患者相同部位的菌株只分析第1株。標本包括痰、膿、咽拭子等。銅綠假單胞菌（ATCC27853），由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.1.2 抗菌藥物藥敏紙片 所有抗菌藥物藥敏紙片為英國Oxoid產(chǎn)品。

1.1.3 培養(yǎng)基 血培養(yǎng)基購自法國生物梅里埃公司，伊紅美藍平板購自鄭州貝瑞特生物技術(shù)有限公司。

1.2 培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗 細菌培養(yǎng)及鑒定嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第三版進行操作[2]，鑒定和藥敏系統(tǒng)為法國生物梅里埃公司ATB半自動微生物分析系統(tǒng)，所用鑒定和藥敏試劑均為法國生物梅里埃配套板條，結(jié)果判定依據(jù)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）標準[3-5]。藥物敏感性試驗的抗菌藥物為哌拉西林、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星和多粘菌素B。其中對5類（頭孢菌素類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類和氨基糖苷類）抗菌藥物中的3類及以上藥物耐藥，定義為MDRP[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET 5.6軟件分析耐藥性，并進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 標本分布 2015年1月-2017年12月，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院共分離出253株銅綠假單胞菌。253株銅綠假單胞菌感染主要以痰標本為主，共240株，占94.86%；其次為尿液，6株，占2.37%；分泌物3株，占1.19%；膿汁為2株，占0.79%。標本類型，見表1。

2.2 藥敏試驗結(jié)果 2015年1月-2017年12月，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院分離的253株銅綠假單胞菌藥敏情況，慶大霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均較高，在2016年慶大霉素的耐藥率達到63.5%，為耐藥率最高，多粘菌素B為三年來耐藥率最低，見表2。

2.3 一種或兩種抗菌藥物結(jié)果 2015年1月-2017年12月，連續(xù)3年內(nèi)菌均未檢出MDRP。對于一種及兩種抗菌藥物耐藥的PAE檢出率2015年79.5%、28.8%；2016年70.8%、35.4%；2017年37.7%、13.3%，在2017年呈明顯，下降趨勢，見表3。

2.4 科室分布 從病房的分布情況來看，檢出菌株率分別為呼吸、干診三病房、CCU、干病房、神經(jīng)外科病房等；其中呼吸病房共檢出68株，占26.88%；干三病房共檢出67株，占26.48%；CCU共檢出29株，占11.46%?？剖曳植记闆r，見表4。

3 討論

銅綠假單胞菌是臨床常見的條件致病菌之一，廣泛存在于醫(yī)院的環(huán)境中，常導(dǎo)致免疫力低下的患者局部或全身性的感染[7]。本研究回顧性分析了2015年1月-2017年12月，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院分離出的253株銅綠假單胞菌。253株銅綠假單胞菌感染主要以痰標本為主，共240株，占94.86%；其次是尿液、分泌物等。連續(xù)3年中每年均以痰檢出銅綠假單胞菌位居第一，這與稅劍等[8]報道一致，說明此菌在本院是引起呼吸道感染的主要原因之一。分析本院連續(xù)三年的標本類型，發(fā)現(xiàn)本院送檢標本中無菌體液標本過少，應(yīng)該加強本院臨床科室的標本送檢率和標本類型相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以提高送檢率和無菌體液標本。

從病房的分布情況來看，檢出菌株率分別是呼吸、干診三病房、CCU等病房。本研究中，銅綠假單胞菌對氨曲南的耐藥率呈上升狀態(tài)，分別為26.0%、28.1%、20.0%，均高于2015-2017 CHINET細菌耐藥性監(jiān)測的報道[9-11]，這可能與本院近些年習(xí)慣用氨曲南有關(guān)。其次，本研究中PEA對亞胺培南耐藥率分別是28.8%、35.4%、31.1%，2016年耐藥率最高，在2017年得到控制；美羅培南分別是37.0%、35.4%、31.1%，呈現(xiàn)逐年下降狀態(tài)，這是非常好的現(xiàn)象；環(huán)丙沙星的耐藥率分別為28.8%、29.2%、23.3%；阿米卡星的耐藥率分別是31.5%、32.3%、6.7%，在2017年得到非常好的控制，這與臨床的高度重視有很大的關(guān)系。其中，耐藥率非常高的是慶大霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦。這可能與本院的用藥習(xí)慣有關(guān)，因此經(jīng)驗用藥不建議使用以上藥物。對多粘菌素B的耐藥率較低，分別為1.4%、1.0%、1.1%?；仡櫺苑治鲞^去三年本院的耐藥情況，總體在2017年得到有效控制。

多重耐藥的銅綠假單胞菌的出現(xiàn)給臨床的抗感染治療帶來的極大的挑戰(zhàn)，本院目前未分離出MDRP。但銅綠假單胞菌的耐藥機制十分復(fù)雜，眾多文獻均有不同程度的相關(guān)報道[12-14]，臨床一定要引起高度的重視。目前認為MDRP的出現(xiàn)往往是多種耐藥機制共同作用的結(jié)果，如對β-內(nèi)酰胺酶類耐藥，多與產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（如金屬酶）和外膜泵出系統(tǒng)異常（如MexAB-OprM系統(tǒng)）有關(guān)，對喹諾酮類耐藥，多與細菌DNA拓撲異構(gòu)酶改變、外膜泵出系統(tǒng)異常等相關(guān)[15-16]。目前很多研究證實，銅綠假單胞菌具有多種耐藥機制，其中包括微孔蛋白表達的改變導(dǎo)致的細胞膜通透性的下降；耐藥蛋白與拓撲酶結(jié)構(gòu)變化影響了抗菌藥物作用靶點，使得銅綠假單胞菌耐藥的增加；生物膜的形成以及一些活性酶的產(chǎn)生增加；另外銅綠假單胞菌主動泵出系統(tǒng)的異?；罨龋倾~綠假單胞菌發(fā)生耐藥的主要機制[17-20]。所以，還需要更多的實驗證實不同科室，不同耐藥菌株發(fā)生耐藥的具體機制，為臨床避免耐藥的發(fā)生提供進一步證據(jù)。

此次回顧性分析，發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌在本院對多數(shù)藥物的耐藥性維持穩(wěn)定或有降低趨勢，近3年來多重耐藥的銅綠假單胞菌的分離率也趨于平穩(wěn)。但是，銅綠假單胞菌耐藥仍然是目前臨床上常見問題，給臨床治療帶來了極大的不便。為此，全院醫(yī)護人員在臨床工作中應(yīng)該做好手以及器械的消毒，以避免由于操作導(dǎo)致的感染。同時還應(yīng)該加強抗菌藥物的合理應(yīng)用，進一步降低銅綠假單胞菌耐藥的發(fā)生。加強細菌耐藥監(jiān)測，關(guān)注本院細菌耐藥的發(fā)展趨勢，及時采取醫(yī)院感染管理控制措施，防止多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的播散。

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（收稿日期：2018-07-31） （本文編輯：程旭然）