腕關(guān)節(jié)損傷的影像學研究進展

姜杰 梁智博 尤壯志

[摘要] 腕關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)復雜，且容易損傷。X線作為常規(guī)檢查，往往因骨骼重疊難以清楚分辨骨折部位及損傷程度。多層螺旋CT及后處理技術(shù)可清晰顯示骨折位置及脫位情況，但其對關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶損傷的判斷不及核磁共振。隨著超聲技術(shù)的改進及發(fā)展，腕關(guān)節(jié)損傷的評估又多了一種新的影像檢查方法。充分利用各種影像檢查方法，并將多種檢查技術(shù)聯(lián)合應用對診斷腕關(guān)節(jié)損傷具有重要意義。本文綜述了不同影像學檢查方法診斷腕關(guān)節(jié)損傷的研究進展。

[關(guān)鍵詞] 腕關(guān)節(jié)損傷;X線;多層螺旋CT;核磁共振技術(shù);超聲技術(shù)

[中圖分類號] R274.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（b）-0039-04

[Abstract] The anatomy of the wrist joint is complex and easily damaged. As a routine examination， the X-ray is often difficult to clearly distinguish the fracture site and the degree of injury due to skeletal overlap. Multi-slice spiral CT and post-processing techniques can clearly show the location and dislocation of the fracture， but the damage to the articular cartilage， tendon and ligament is less than that of magnetic resonance imaging. With the improvement and development of ultrasound technology， the evaluation of wrist injury has added a new method of image examination. It is of great significance to make full use of various imaging methods and to apply a variety of inspection techniques to diagnose wrist injuries. This article reviews the research progress of different imaging examination methods for the diagnosis of wrist injury.

[Key words] Wrist injury; X-ray; Multi-slice CT; Magnetic resonance imaging; Ultrasound technology

腕關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)最為復雜、運動最為頻繁的關(guān)節(jié)之一，也是人們完成日常生活必需的器官。腕關(guān)節(jié)主要由尺橈骨遠端、8塊腕骨、第1至第5掌骨近端共同組成。通常由尺偏方向力、背伸方向力以及旋轉(zhuǎn)分力共同協(xié)作完成復雜的運動。三力互相影響，容易導致骨、軟骨和軟組織的損傷。因此，腕關(guān)節(jié)外傷多為混合型外傷，常出現(xiàn)多發(fā)腕骨骨折、關(guān)節(jié)脫位及軟組織水腫等。腕關(guān)節(jié)損傷屬于臨床常見病、多發(fā)病，如不能及時、準確治療，易導致腕關(guān)節(jié)功能及活動障礙。因此，準確診斷腕關(guān)節(jié)損傷顯得尤為重要。

影像學檢查在腕關(guān)節(jié)損傷中占有重要地位，是最重要的輔助診斷方式，可為臨床醫(yī)師提供清晰、直觀的圖像信息，為其后續(xù)制訂臨床治療方案提供可靠的依據(jù)。X線是腕關(guān)節(jié)損傷的影像檢查中的臨床常規(guī)首選的檢查方法，但其二維圖像在影像診斷中存在一定局限性，易發(fā)生誤診、漏診。近年來，腕關(guān)節(jié)的多層螺旋CT（MSCT）及核磁共振技術(shù)（MRI）應用廣泛，提高了腕關(guān)節(jié)損傷影像診斷的準確性。隨著超聲技術(shù)的改進，靈敏度的提高，超聲在腕關(guān)節(jié)損傷中的應用也得到了進一步拓展。本文綜述了不同影像學技術(shù)在診斷腕關(guān)節(jié)損傷方面的研究進展。

1 X線在腕關(guān)節(jié)損傷中的應用

X線具有操作簡單、價格低廉等優(yōu)點，廣泛應用于腫瘤、骨關(guān)節(jié)損傷等的診斷[1-2]，能較為清晰地顯示骨折、關(guān)節(jié)脫位，一直作為腕關(guān)節(jié)損傷的首選的影像檢查方法。腕關(guān)節(jié)外傷患者常規(guī)采用X線正位片、側(cè)位片進行影像診斷。

X線片上某些腕關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化提示了腕關(guān)節(jié)的異常。如腕關(guān)節(jié)有“三條弧線”，即正位片上的舟、月、三角骨遠近側(cè)兩條弧線和頭、舟骨近側(cè)關(guān)節(jié)面弧線，任意一條弧線的改變均提示關(guān)節(jié)異常;腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙寬窄基本保持一致，1～2 mm，關(guān)節(jié)間隙若有變窄甚至消失，提示有脫位可能;月骨在側(cè)位片上位于橈骨遠端關(guān)節(jié)面中央，在正位片基本為四邊形，若月骨的形態(tài)位置發(fā)生明顯改變，提示月骨脫位發(fā)生;腕關(guān)節(jié)側(cè)位片上，月骨、頭骨與橈骨縱軸應基本在一條直線上，若發(fā)生嚴重偏移，則為脫位?！叭切侮幱啊钡母淖儗^大多數(shù)腕骨脫位具有重要診斷價值[3];X線側(cè)位片“淚滴角”的測定對關(guān)節(jié)面臺階和裂隙判定有指導意義[4];乙狀切記長度和寬度的測量有助于分析橈骨乙狀切跡區(qū)變化及損傷程度;橈骨遠端寬度等參數(shù)有助于關(guān)節(jié)面損傷程度及腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性的診斷分析;三角骨背側(cè)骨折可通過臨床表現(xiàn)結(jié)合腕關(guān)節(jié)X線側(cè)位片進行診斷?！癟erry-Thomas征”和“溢杯征”分別有助于月骨周圍脫位早期和晚期的診斷[5]。

腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復雜，腕骨形態(tài)多樣，損傷情況亦復雜多樣，除了骨折或骨折伴脫位，可有結(jié)構(gòu)紊亂、畸形。若伴有軟組織腫脹、出血紗布包裹等情況，則會對檢查形成干擾。X線平片在對腕關(guān)節(jié)損傷的診斷上還存在許多不足，對于復雜骨折或多方骨折，常因彼此重疊使得許多隱匿骨折、微小骨折被漏診、誤診。X線雖是臨床中尺骨撞擊綜合征的首選檢查方法，但不能準確診斷早期尺骨撞擊綜合征患者。X線對月骨脫位及月骨周圍脫位的診斷的敏感度低，且易漏診、誤診。對腕三角骨背側(cè)骨折，X線漏診、誤診概率亦高[6]。腕關(guān)節(jié)外傷患者多為被動體位，往往因疼痛很難擺出標準投照體位，從而導致腕骨重疊、變形，影響診斷的準確性。若有腕關(guān)節(jié)石膏外固定，則更難準確診斷。

2 MSCT在腕關(guān)節(jié)損傷的應用

MSCT利用多排螺旋探測器對X線束進行采集，探測器旋轉(zhuǎn)1周獲得多層面信息，不僅縮短了檢查時間，還提高了容積和時間分辨率。除了利用橫軸位對腕關(guān)節(jié)損傷進行診斷，還可以通過容積掃描的信息經(jīng)工作站進行三維重建。MSCT三維重建能夠全面、立體、直觀地展示腕關(guān)節(jié)骨折情況，為臨床診斷提供更多有價值的信息。MSCT圖像分析常采用的后處理技術(shù)有多層面重建（multiplanar reconstrction，MPR）、表面遮蓋技術(shù)（surface shaded display，SSD）及容積顯示（volume rendering，VR）等。MPR可通過任意選擇平面對腕關(guān)節(jié)圖像進行觀察，充分顯示骨折情況，能夠?qū)瞧莆?、骨折線走向、脫位的方向和程度等[7]。SSD不僅能夠清晰、直觀、立體地從外部顯示骨折的情況，還能夠顯示關(guān)節(jié)損傷的程度。MPR和SSD均對月骨周圍脫位有良好的指導作用，MPR在骨折線顯示上優(yōu)于SSD;SSD則可立體顯示骨折的空間關(guān)系。VR能對三維圖像進行任意旋轉(zhuǎn)、切割，可以多角度、多方位觀察骨折碎片移位的方向及脫位的空間立體感。如果將其閾值設置偏低，還可顯示部分肌腱及韌帶結(jié)構(gòu)。VR對細節(jié)的顯示優(yōu)于SSD，故其對骨折線顯示較后者清晰銳利[8]。曲面重建（curved plannar reconstruction，CPR）可在同一幅圖像同時顯示不同平面的結(jié)構(gòu)和骨折。CPR在某些圖像上可同時顯示8塊腕骨，減少圖像數(shù)量需求。MPR對復雜性腕關(guān)節(jié)損傷的診斷效果優(yōu)于VR和CPR。由上可知，MSCT掃描及后處理技術(shù)對骨折的部位、范圍，碎骨片的移位，關(guān)節(jié)脫位等顯性骨損傷方面診斷率高，對腕關(guān)節(jié)損傷的檢查效果明顯優(yōu)于X線。此外，MSCT對微細結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系顯示能力在復雜小關(guān)節(jié)的顯示中更占優(yōu)勢。MSCT不僅能夠全面觀察骨折，避免漏診，而且可直觀診斷頭月關(guān)節(jié)脫位，判斷脫位的方向和程度，亦可應用于伴有腕骨骨折的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

上述CT后處理技術(shù)亦存在一些不足之處。MPR受限于二維圖像，不能在同一平面顯示多條骨折線;SSD及VR對于掃描條件要求較高，若噪聲過大，圖像容易受偽影干擾而出現(xiàn)假象。雖然在CT軸位可以大致看出腕部周圍的軟組織情況，但由于腕管內(nèi)部正中神經(jīng)以及屈肌腱和正中動脈密度接近，若軟組織受損腫脹，有出血及滲出可使軟組織各個結(jié)構(gòu)緊密相連而無法辨認。MSCT對隱匿性骨折，軟骨損傷和骨挫傷等方面的診斷優(yōu)于X線，但不及MRI[9-10]。依靠單一的MSCT檢查對腕關(guān)節(jié)損傷進行診斷無法完全避免漏診、誤診。

3 MRI在腕關(guān)節(jié)損傷的應用

MRI依靠氫離子濃度來成像，具有無輻射、多序列、多平面、多參數(shù)成像、軟組織對比度良好、分辨率高等諸多優(yōu)點。高場MRI成像改善了接受線圈，提升了信噪比，增加了各種軟組織的對比度[11]?？傮w而言，MRI對于腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、病變范圍及鄰近軟組織受累的顯示均優(yōu)于X線及CT。其不僅可以顯示線樣骨折，對于骨挫傷、隱匿性骨折、軟骨損傷的顯示也較X線及MSCT敏感，在腕關(guān)節(jié)損傷診斷中應用廣泛。

MRI可通過質(zhì)子密度加權(quán)像（proton density-weighted images，PDWI）上局部信號的異?；蛘哌B續(xù)性的中斷對軟骨損傷進行分析，做出影像學診斷。這對因手腕扭傷造成的軟組織或骨性損傷的診斷以及后續(xù)治療方式的選擇有指導意義。骨挫傷是無骨折關(guān)節(jié)損傷后的主要疼痛原因，在MRI上一般表現(xiàn)為不規(guī)則片狀長T1、長T2異常信號影。隱匿性骨折在T1WI上能見到線樣的低信號骨折影，局部骨皮質(zhì)略不規(guī)則。對于高度懷疑隱性骨折的患者，X線若顯示不明確，MRI是下一步診斷的最佳選擇。

MRI可精確顯示腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，可早期診斷腕關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下的骨髓異常[12]，負重位下可提高對三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）損傷診斷率[13]，這對早期診斷尺骨撞擊綜合征具有重要價值。該病征因缺乏創(chuàng)傷病史且病變早期X線片顯示不典型而常常發(fā)生漏誤、診延，從而誤治療。MRI可早期顯示腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷情況，對診斷腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)具有優(yōu)勢[14-15]。三維雙回波穩(wěn)態(tài)（3D-DESS）序列則可良好地顯示類風濕關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的腕關(guān)節(jié)軟骨改變[16]。對于骨骺生長板軟骨的檢查，MRI亦是目前唯一的無創(chuàng)檢查，其可準確判斷出骨骺損傷程度以及是否已經(jīng)累及到其他關(guān)節(jié)面或周圍軟骨組織。MRI結(jié)合腕關(guān)節(jié)造影可提高MRI對腕骨間韌帶損傷診斷的敏感性和特異性，亦可用于損傷后的觀察隨訪。

孫冬梅等[17]發(fā)現(xiàn)，MRI對于碎骨片的顯示不如MSCT清晰，且因軟組織水腫的影響，會導致部分腕關(guān)節(jié)損傷患者正中神經(jīng)走行區(qū)顯示不清。因此，對于正中神經(jīng)的損傷，MRI與X線和CT一樣，仍然主要起間接提示作用。由于MRI檢查時間長、疼痛等，部分患者配合欠佳，無法完全避免運動偽影干擾診斷。此外，由于MRI特殊的機器構(gòu)造及檢查原理，部分體內(nèi)帶有心臟起搏器、胰島素泵、人工心臟瓣膜及動脈瘤夾等患者無法進行檢查。因此，MRI檢查仍存在局限性。

4 超聲檢查在腕關(guān)節(jié)損傷的應用

超聲檢查具有安全、快捷、無輻射等優(yōu)點，廣泛應用于腫瘤、心血管、口腔等疾病[18-21]。隨著超聲技術(shù)的改進，其靈敏度不斷提高，進一步擴展了超聲檢查在腕關(guān)節(jié)損傷中的應用，減少了腕關(guān)節(jié)病變檢查對于CT及MRI的依賴。由于腕關(guān)節(jié)位置比較表淺，美國超聲研究所及美國放射學會推薦使用寬頻的高分辨率超聲探頭檢查腕關(guān)節(jié)[22]。此探頭能夠獲得較好的圖像，有利于醫(yī)師觀察腕關(guān)節(jié)損傷情況。超聲檢查腕關(guān)節(jié)損傷不但可以用來評估創(chuàng)傷性損傷的肌肉、肌腱、韌帶及周圍神經(jīng)，還能清晰顯示關(guān)節(jié)積液。與傳統(tǒng)的二維超聲相比，其利用3D超聲技術(shù)，可以提供更多正常和異常組織的圖像，以便對損傷進行更多的評價。

超聲可顯示清楚腕部周圍血管神經(jīng)等組織的毗鄰情況及部分軟組織病變，如肌腱炎、腱鞘炎、滑囊炎、腱鞘囊腫、關(guān)節(jié)積液、神經(jīng)卡壓、損傷等，對損傷性腱鞘炎的診斷方便快捷。Pyun等[23]利用三維成像進行腕管綜合征的評估。高頻超聲可較準確地顯示診斷TFCC損傷及早期、活動期類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者骨侵蝕情況[24-26]，可應用于RA的診斷及隨訪[27]，其聯(lián)合造影技術(shù)后還能夠?qū)A滑膜血流灌注情況進行定性及半定量分析[28-29]。

然而，超聲穿透能力弱，超聲檢查不能對腕骨的解剖結(jié)構(gòu)進行完全、清晰的顯示。另外，超聲探頭的壓迫會引起腕關(guān)節(jié)外傷患者的不適等，其對腕部損傷的檢查仍存在一定的局限性。

綜上所述，影像學不同檢查方式在腕關(guān)節(jié)損傷中均有各自的優(yōu)勢及不足。若單一使用某種檢查進行分析診斷，往往會發(fā)生漏診、誤診。

MSCT與MRI聯(lián)合使用，如利用MRI顯示骨髓水腫及骨挫傷敏感度高的特性，將檢出的骨髓水腫作為診斷方向，對檢出骨髓水腫的骨骼進行重點觀察及三維重建，明顯提高了對骨折線的檢出率[30-31]。MRI與MSCT的互相補充，二者的靈活聯(lián)合使用與兩者單獨使用比較，其對骨折和隱匿性骨折的檢出能力更強[32]，亦可完善對復雜骨關(guān)節(jié)損傷的影像診斷。因此，結(jié)合患者的臨床病情、身體耐受等情況，將多種影像檢查技術(shù)聯(lián)合使用，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，揚長避短、綜合分析、全面評估，可更準確、完整、高效地對腕關(guān)節(jié)損傷進行診斷與評估。

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（收稿日期：2018-05-04 本文編輯：王 蕾）