張佩青教授辨證論治冠心病的學術(shù)思想

李雁 張麗麗

[摘要] 張佩青教授是黑龍江省中醫(yī)藥科學院主任醫(yī)師，全國著名中醫(yī)專家，從事臨床工作數(shù)十載，在中醫(yī)內(nèi)科疾病、疑難病癥，尤其心血管疾病方面積累了豐富的臨證經(jīng)驗。本文介紹了張佩青教授治療冠心病的學術(shù)思想，包括對冠心病病因病機，即為寒邪內(nèi)侵，情志失調(diào)，飲食失宜，年邁體虛，勞逸過度而致心脈虛損，并提出了冠心病治療的四個原則。本文總結(jié)其臨床治療經(jīng)驗，虛證辨治當分氣血陰陽、辨別虛實，通補兼施，實證辨治當分血瘀痰阻，其治療收到了滿意的效果。

[關(guān)鍵詞] 張佩青教授；辨證論治；冠心病；學術(shù)思想

[中圖分類號] R259 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（a）-0131-04

張佩青教授是全國著名中醫(yī)專家，主任醫(yī)師，博士生導師，二級專家，享受國務(wù)院特殊津貼，全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導教師，全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，黑龍江省德藝雙馨省級名醫(yī)，黑龍江省名中醫(yī)，從事臨床研究工作數(shù)十載，在中醫(yī)內(nèi)科疾病、疑難病癥，尤其心血管疾病方面積累了豐富的臨證經(jīng)驗。其對冠心病的譴方用藥獨具匠心，在病因病機和治療原則方面，則是在前人的基礎(chǔ)上有所發(fā)揮。筆者有幸成為張佩青教授的學術(shù)經(jīng)驗繼承人，跟隨導師出診多年，對導師治療冠心病的經(jīng)驗和思想頗有體會，將心得分享如下：

1 張佩青教授治療冠心病的學術(shù)思想

1.1 對冠心病的病因病機認識

1.1.1 對病因的認識 胸痹心痛[1-2]在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有論述，書中對其病因病機作了詳細的闡述。寒邪內(nèi)侵、情志不調(diào)、飲食失宜、勞逸失度、年老體衰，均為胸痹心痛的病因。胸中正氣或陽氣虛弱，寒邪有機可乘，乘虛而入，痹阻胸陽，胸陽失展，心血運行不暢而發(fā)為胸痹心痛；或“寒邪客脈，寒性收引，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急……，故卒然而痛”。每因天氣驟冷，胸痛則頻繁發(fā)作，這是因為素體陽氣虛衰，陰寒之邪得以乘之故發(fā)病[3]?！靶牟厣瘢鹛杷紤]則傷神，神傷臟乃應(yīng)，而心虛矣”“喜傷心”，暴喜過度，氣血渙散，不能上奉心神，心亦虛矣。再者情志失調(diào)，氣機不暢，氣血受阻而發(fā)病，“心虛則邪干之”，情緒、心理因素在整個病程中起重要作用[4-5]。飲食失宜、脾胃虛弱，不能正常運化水谷和水濕，濕邪阻滯，氣機不暢，心脈痹阻，繼而發(fā)生心痛。鄧鐵濤教授[6]認為脾胃虛弱是本病的病因。古人還有“痰積心痛”之說，認為心痛是由痰致瘀[7-8]。另外，脾胃損傷，氣血生化乏源，心氣失于濡養(yǎng)，久則亦虛，虛則不榮，亦可心痛。

1.1.2 對病機的認識 《內(nèi)經(jīng)》曰：“澀則心痛?！毙乇孕耐吹牟C一方面為心脈不通，氣血不暢，不通則痛；另一方面為虛則不榮，心脈失養(yǎng)，不榮則痛，共同導致本病的發(fā)生。瘀血、痰濁、氣滯等病理產(chǎn)物痹阻心脈，氣血運行不暢，不通則痛，瘀血、痰濁、氣滯等因臟腑虛損、功能減弱而產(chǎn)生。因此，本病病機為“本虛標實”。心氣虛為本[9]，瘀血、痰濁、氣滯為標，交互為患，發(fā)為本病。

“心主血脈”“營行脈中，衛(wèi)行脈外，營周不休……如環(huán)無端?！毙臍饽軌蛲苿友校靶爸鶞?，其氣必虛”，胸痹心痛發(fā)病在于心氣不足。心氣不足可導致人體各個臟腑功能失調(diào)，抵御外邪能力減弱，使邪氣有機可乘，侵襲人體而發(fā)病。

總之，疾病的發(fā)生雖然以某一臟腑的病變?yōu)橹?，但是其他臟腑病變也可影響此臟。因而，胸痹心痛的產(chǎn)生是寒邪內(nèi)侵，情志失調(diào)，飲食失宜，年邁體虛，勞逸過度[10]致心脈虛損而發(fā)病。

1.2 冠心病的治療原則

1.2.1 辨證論治，尤重補氣 張教授認為冠心病屬本虛標實之證，在本屬心氣不足，在標為氣滯、血瘀、痰濁等，故臨床治療中無論氣滯、血瘀、痰濁都要從補氣入手[11]。例如，中老年人是高發(fā)病人群，單純應(yīng)用活血化瘀類藥物，如丹參、三七之類，初期有一定效果，長期效果并不理想，長時間應(yīng)用后不僅病情沒有得到緩解，反而出現(xiàn)了一些體力下降的癥狀，如疲乏倦怠，四肢無力，嗜臥，口干咽燥，頭暈等，甚則心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，疼痛時間延長，疼痛程度加重。因此，認為其主要是由活血化瘀藥物長時間應(yīng)用產(chǎn)生的副作用所致，本病的病機是各種原因?qū)е碌男臍馓澨?，無力推動血液運行，心陽虛鼓動血脈無力，病理產(chǎn)物瘀血、痰濁、水濕內(nèi)生相互為患。因此，臨證時僅僅注重血瘀遠遠不夠，活血化瘀雖然可以起效，但是并不能解決根本問題。冠心病治療應(yīng)辨證施治[12-13]，即根據(jù)不同病因，采用相應(yīng)的治療方法，如補益心氣、溫通心陽等，同時兼以活血化瘀法，方能顯效。同樣，治療痰濁為患的疾病時，在化痰泄?jié)岬幕A(chǔ)上加入補氣之品，如黃芪、黨參等，可達到滿意的臨床治療效果。

1.2.2 痰瘀并治，療效尤佳 通過多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，冠心病單一病理因素少見，往往是多種病理因素相互為患，痰濁、血瘀常常并見[14]。無論是痰濁還是瘀血，都是病理產(chǎn)物，淤積體內(nèi)，阻礙氣機，影響津液的布散，痰濁瘀血互結(jié)。故有“痰瘀同源”之說?；钛硖怠⒒鐾ńj(luò)應(yīng)同時運用，才能達到痰瘀并治的效果。

1.2.3 心腎同治，窮究標本 張教授在臨床中還指出，應(yīng)將補腎貫穿于冠心病治療的始末。腎為人體陰陽之本，正所謂“五臟之真，唯腎為根”；其他臟腑發(fā)生疾病，經(jīng)久不愈，嚴重時，也將影響到腎臟的功能，即所謂“五臟之傷，窮必及腎”。老年人久病傷腎，腎氣虛弱，導致水液代謝紊亂，水飲上凌心肺，阻遏心陽，則出現(xiàn)“心水”。由此可見，冠心病與腎臟之間關(guān)系密切。因此，在治療本病時常常加用補腎之品，臨床收效良好。

1.2.4 氣陰同治，胸痹自消 氣陰兩虛證是心氣和心陰同時出現(xiàn)不足，胸痹心痛患者，因久服活血化瘀之劑，耗氣傷津，或素體陰虛，而見氣陰兩虛之證。氣虛則無力推動血液運行，陰虛則營血不能濡養(yǎng)臟腑，心之氣陰虧虛、心失所養(yǎng)而致心痛，方用人參、黃芪益氣，麥冬、五味子、玉竹、沙參、生地、天花粉等滋養(yǎng)心陰，配以郁金、雞血藤、川芎、桃仁、丹參等活血之品，則胸痛自除。

2 張佩青教授治療冠心病的臨床經(jīng)驗總結(jié)

2.1 辨治虛證當分氣血陰陽

2.1.1 氣虛證 氣為一身之主，《靈樞·邪客》篇謂“宗氣積于胸中，出于喉嚨，貫心脈而司呼吸”。心肺居于胸中，宗氣貫心脈而行氣血，為心肺之氣的源泉，氣血的運行全賴宗氣的推動，所謂氣為血帥，氣能行血。如心氣虧虛，推動血行無力，血行遲緩，可形成胸痹心痛。氣虛證為主的患者在臨床中多見，主要癥狀為胸悶、氣短乏力、心悸怔忡、自汗，活動后尤甚，舌質(zhì)淡，脈象虛或沉弱等。治療時方中多用人參、黃芪等益氣為主的藥物。

2.1.2 氣陰兩虛證 葉天士謂“營血不足，癥見胸隱時痛時止，不饑，脈弦，治宜養(yǎng)營和胃”，又謂“風火內(nèi)燃，營陰受劫，癥見心痛徹背，胸脅皆脹，牙宣，遺精色蒼，脈小數(shù)，治宜滋陰熄風解痙，方藥為生地阿膠方（生地、阿膠、牡蠣、玄參、丹參、白芍、小麥）”。氣陰兩虛證是胸痛心痛的常見證型，主要癥狀為胸悶痛，氣短，心煩，手足心熱，心悸，口干少津，舌紅少苔或薄苔，脈細數(shù)。代表方劑為生脈散。

2.1.3 陰陽兩虛證 心陽不足，不能鼓動血脈運行，血行受阻，心陰虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，血脈運行不暢，形成了陰陽兩虛證，主要癥狀是胸痛時作，氣短心悸，自汗，精神萎糜，口干不欲飲，脈弱或結(jié)代。代表方劑為炙甘草湯。

2.2 辨治虛實夾雜當虛實通補兼施

2.2.1 氣虛血瘀證 益氣活血法適用于胸痹氣虛血瘀證。心氣充沛方能推動血液在脈內(nèi)運行，《靈樞·刺節(jié)真邪》篇謂：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止?！惫蕷馓撊站?，導致氣血運行不暢，出現(xiàn)氣虛血瘀證。張佩青教授診治氣虛血瘀型冠心病，認為此證型是由氣虛血運阻滯所致，治療時應(yīng)補氣與通絡(luò)并舉，一方面通絡(luò)，以達到氣血通暢的良好效果。

2.2.2 氣陰兩虛血瘀證 氣陰兩虛血瘀證為臨床常見證型。氣虛、陰虛、血瘀涉及心、肺、腎三臟，肺主氣，腎主納氣，患者久病必傷其氣陰，氣陰兩虛、陰虛陽氣浮越者，則心動過速；屬于陽虛陰盛者，則心動過緩，治療當別陰陽，庶可無誤。氣血運行不暢，則心脈痹阻。氣陰兩虛血瘀證主要癥狀有胸痛、氣短乏力、腰痛、頭暈耳鳴、五心煩熱、心悸怔忡、舌紅少津、脈虛數(shù)，治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為宜?？梢杂蒙}散加血府逐瘀湯治療，或使用其他活血化瘀通絡(luò)之品。

2.2.3 氣虛陽虛血瘀證 氣虛氣血運行不暢則發(fā)生血瘀，心陽虛則失于溫煦，氣血凝滯而發(fā)生血瘀，氣陽兩虛則血瘀更重，主要癥狀為胸悶痛、心悸、氣短不能續(xù)，甚則動則喘促時作，神疲懶言，體倦乏力，口唇發(fā)紺，腰背酸痛，耳鳴，頭昏眩，小便頻，舌質(zhì)紫暗，脈沉遲微弱，治以益氣溫陽活血化瘀為主。

2.2.4 陰虛陽亢證 正常情況下，人體陰陽保持著平衡，一方制約著另一方。而由于各種原因?qū)е缕渲幸环绞軗p，如陰虛時，則制約的另一方能力降低，進而導致陽的亢進，此謂陰虛陽亢。具體表現(xiàn)為午后潮熱、盜汗、五心煩熱、面紅耳赤、頭暈等。陰虛陽亢證多見于冠心病合并高血壓的患者，胸痛，煩躁易怒，頭暈、頭脹，目干，耳鳴，肢麻，手足震顫，舌紅絳，苔薄燥，脈弦數(shù)或弦滑等，治療用滋陰潛陽法?？梢赃x用鉤藤、菊花、代赭石、珍珠母、生牡蠣等平肝潛陽的藥物，臨證時患者血壓可下降或不下降，但頭暈、頭脹、心煩的癥狀會明顯減輕或消除。

2.3 辨治實證當分血瘀痰阻

2.3.1 心血瘀阻證 心血瘀阻證發(fā)生是由于心脈瘀阻[15]，氣血運行受阻，主要癥狀有胸痛、唇甲紫暗或青紫、舌紫暗或有瘀斑、脈象澀等。血瘀的患者，通常胸痛比較劇烈[16-21]，臨床應(yīng)用活血化瘀益氣法治療。桃仁、紅花等藥物具有較好的活血化瘀功效，可有效改善患者癥狀[22-24]。

2.3.2 氣滯痰濕阻絡(luò)證 心與脾為母子關(guān)系，心氣不足，則脾氣虧虛，脾胃運化功能受損，運化水谷、水液失調(diào)，痰濁阻滯氣機，氣機運行不暢，導致氣血痹阻[25]，《金匱要略》“胸痹胸中氣塞短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”。橘皮、枳實、生姜、茯苓、杏仁皆為和胃化痰下氣之藥。胸中痰氣郁結(jié)痹阻也是本病發(fā)生的主要病機[26]，如“胸痹之病喘息欬唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)……”[27]。喘息欬唾，胸背痛乃肺痹、心痹之證。本證涉及到心和脾胃，患者多伴有惡心，食欲減退，吐逆等消化道的癥狀。胸痛發(fā)作時氣憋欲吐，甚則嘔吐痰涎，頭暈，心悸，舌體胖大，苔白膩，治宜理氣化痰，行氣導滯。張教授通過臨床觀察，認為本證的病因病機與飲食失宜、嗜食肥甘厚味、脾胃損傷有關(guān)，且患者通常體型肥胖。脾胃虛弱，水濕不運，痰濁內(nèi)生阻礙氣機運行，在肺則咳，在胃則嘔，阻礙清陽則頭眩，在心則悸動，在背則冷，在脅則脹等。前人認為善治痰者，不治痰而治氣，氣行則一身津液隨氣順，則痰自消也。張教授臨證時常用溫膽湯加順氣之藥意即在此。

3 小結(jié)

冠心病的主要臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣短、乏力等，但其病因病機卻不盡相同。因此，在臨證時首先要抓主要矛盾，根據(jù)病因病機特點，辨證施治，才能達到理想的治療效果。張教授立足于整體，著眼于局部，從整體上全面防治冠心病，體現(xiàn)了中醫(yī)中藥特色與優(yōu)勢。通過多年的臨床實踐，張教授臨證時總結(jié)出的治療冠心病四原則，從整體觀念和辨證論治出發(fā)，在臨床上取得了顯著的療效。

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（收稿日期：2018-07-03 本文編輯：金 虹）