組合鼻咽通氣管聯(lián)合MJV在高齡患者無痛支氣管鏡中的應(yīng)用

康振明 謝文欽 謝文吉① 李順元① 曾景陽 趙桀 蘇長生

【摘要】 目的：探討組合鼻咽通氣管聯(lián)合手控噴射通氣（manual jet ventilation，MJV）在高齡患者無痛支氣管鏡中應(yīng)用效果和安全性。方法：選取2017年3月-2018年4月本院全麻下行無痛支氣管鏡檢查的高齡患者64例行前瞻性、對比性研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對照組，各32例。干預(yù)組采用組合鼻咽通氣管聯(lián)合MJV持續(xù)給氧，對照組采用普通鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻咽通氣管持續(xù)給氧4 L/min。比較兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）變異情況以及不良反應(yīng)發(fā)生率、舒適度。結(jié)果：干預(yù)組患者SBP、DBP、HR、SpO2變異性均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組患者嗆咳、體動發(fā)生率分別為6.25%、3.13%，均低于對照組的25.00%、21.98%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組患者舒適度為81.25%，高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：組合鼻咽通氣管聯(lián)合MJV在高齡患者無痛支氣管鏡中應(yīng)用，能有效維持患者血流動力學(xué)、心率穩(wěn)定，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者舒適度。

【關(guān)鍵詞】 全身麻醉； 鼻咽通氣管； 高齡； 手控噴射通氣； 無痛支氣管鏡

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.003

隨著人們對健康重視及就醫(yī)舒適性要求提高，無痛醫(yī)療在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，在疾病檢查、診斷、治療中均廣泛應(yīng)用。纖維支氣管鏡為呼吸系統(tǒng)常用侵入性操作，在呼吸系統(tǒng)疾病診斷、治療中有顯著應(yīng)用價值，但纖維支氣管鏡對患者呼吸道

刺激較明顯，可引起患者氣道痙攣、嗆咳、體動等，顯著增加患者檢查痛苦，還可影響患者在檢查過程中出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留、血流動力學(xué)紊亂等，影響檢查安全性[1]。隨著環(huán)境污染加重、人口老齡化的到來，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率呈顯著升高趨勢，高齡呼吸系統(tǒng)疾病患者越來越多，給無痛支氣管鏡檢查的安全性、舒適性帶來巨大挑戰(zhàn)[2]。局部表面麻醉效果較差，檢查舒適性較差，且部分患者不能耐受。靜脈麻醉及氣道吸入麻醉可獲得顯著麻醉效果，并對患者生理功能影響較小，為高齡支氣管鏡檢查患者常用麻醉方式，麻醉檢查過程中通氣質(zhì)量對維持患者生命體征、降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生有重要意義。手控噴射通氣（manual jet ventilation，MJV）具有設(shè)備簡單，操控性好，輔助通氣質(zhì)量高等優(yōu)點，在氣道急救、氣道異物取出、咽喉及聲門手術(shù)中廣泛應(yīng)用，同時有報道顯示其在膀胱鏡、胃鏡檢查患者中應(yīng)用，均獲得顯著效果[3-4]。為探究MJV聯(lián)合組合鼻咽通氣管在高齡無痛支氣管鏡患者中的應(yīng)用效果和安全性，筆者選取2017年3月-2018年4月本院全麻下行無痛支氣管鏡檢查高齡患者64例行前瞻性、對比性研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年4月在本院全麻下行無痛支氣管鏡檢查高齡患者64例行前瞻性、對比性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥75歲；（2）均有支氣管鏡檢查適應(yīng)證；（3）ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；（4）無利多卡因、依托咪酯、瑞芬太尼等用藥禁忌證；（5）患者能獨立完成本次研究所需量表填寫；（6）患者及家屬均在醫(yī)師告知下了解本次研究和干預(yù)方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者；（2）精神病史、認(rèn)知功能障礙、癡呆等不能配合體位和干預(yù)者。將患者就診號錄入計算機(jī)中用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，各32例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 檢查前8 h禁食，3 h禁水，入室后建立靜脈通道，監(jiān)測患者生命體征，連接麻醉深度監(jiān)測儀，給予常規(guī)口腔護(hù)理，鼻腔滴麻黃堿（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21022412）縮鼻，給予阿托品注射液（生產(chǎn)廠家：浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33020465）0.3 mg靜脈推注，2 min后給予高流量氧氣霧化面罩吸入2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20059049）4 mL，霧化后患者取仰臥位，給予瑞芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197）0.1 μg/kg劑量緩慢靜脈滴注，30 s后通過靶控泵泵注依托咪酯（生產(chǎn)廠家：B.Braun Melsungen AG，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090131），效應(yīng)濃度為0.5 μg/mL，誘導(dǎo)期間不停喚醒患者，指導(dǎo)患者持續(xù)吸氣，待患者喚之不醒、下頜支后緣深按壓無肢體反應(yīng)及睫毛反射消失后，在直徑為7 mm硅膠鼻咽通氣導(dǎo)管前端涂抹利多卡因凝膠（生產(chǎn)廠家：北京紫竹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11022396）并插入檢查。干預(yù)組患者采用MJV聯(lián)合組合鼻咽通氣管持續(xù)給氧，缺氧時可手動進(jìn)行噴射通氣，組合鼻咽通氣管內(nèi)鼻咽通氣道內(nèi)有一條粗吸痰管經(jīng)置入到鼻咽導(dǎo)管鼻咽部開口處，吸痰管可直接連接MJV呼吸機(jī)。對照組患者采用普通鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻咽通氣管持續(xù)給氧4 L/min通氣。檢查、麻醉維持期間，給予瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min），依托咪酯效應(yīng)濃度為0.3～0.5 μg/mL，檢查過程中根據(jù)患者刺激反應(yīng)維持患者血壓、HR、體動情況，維持BIS指數(shù)在50左右。干預(yù)組患者采用MJV通氣，設(shè)置驅(qū)動壓15PSI，頻率15次/min，吸呼比1︰2；若SpO2上升至95%以上繼續(xù)支氣管鏡（FOB）操作；當(dāng)SpO2低于86%立即退出FOB，保留口咽通氣導(dǎo)，并將其進(jìn)氣口放于面罩內(nèi)，經(jīng)面罩加壓通氣，待SpO2上升至95%以上繼續(xù)FOB操作?；颊咦灾骱粑耆謴?fù)后停止MJV，持續(xù)經(jīng)鼻咽通氣管給氧4 L/min，并徹底蘇醒后取出鼻咽通氣導(dǎo)管。對照組患者盡量托起下頜改善患者通氣狀況，并在下頜支后緣處深按壓，給予適當(dāng)刺激使患者恢復(fù)自主呼吸。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓、HR和SpO2變異性 患者均于檢查前記錄SBP、DBP、HR、SpO2水平，檢查過程中同時記錄SBP、DBP、HR、SpO2水平，以檢查過程中記錄SBP、DBP、HR、SpO2水平最高或最低值減去術(shù)前SBP、DBP、HR、SpO2水平，取絕對值作為變異性。

1.3.2 不良反應(yīng) 統(tǒng)計并記錄兩組患者惡心嘔吐、嗆咳、體動、呼吸抑制、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3.3 舒適度 檢查后6 h，參照文獻(xiàn)[5]，采用自制舒適度調(diào)查表，由患者回憶方式進(jìn)行評定檢查過程中舒適情況，總分50分，根據(jù)得分判定非常舒適（41～50分）、舒適（30～40分）、不舒適（0～29分）。此量表經(jīng)臨床實踐并校正，有較高可信度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級、合并疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者血壓、HR和SpO2變異性比較 干預(yù)組患者SBP、DBP、HR、SpO2變異性均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 干預(yù)組患者嗆咳、體動發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者舒適度比較 干預(yù)組患者舒適度為81.25%，高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.610 4，P=0.019 7），見表4。

3 討論

無痛支氣管鏡需要麻醉配合，氣道局部表面麻醉不能有效抑制氣道刺激反應(yīng)，增加患者檢查過程中的痛苦，部分患者甚至不能耐受，導(dǎo)致檢查失敗[6]。支氣管鏡檢查過程中刺激氣道，可引起氣道痙攣、收縮，患者表現(xiàn)為嗆咳、體動，可刺激迷走神經(jīng)興奮性增加，影響患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，特別在高齡合并有基礎(chǔ)疾病患者中影響較為明顯，可增加檢查風(fēng)險[7-9]。有研究指出，支氣管鏡檢查過程中有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，能有效減輕刺激反應(yīng)，維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定[10]。但另有研究指出，無痛支氣管鏡檢查過程中，有效麻醉同時能影響患者呼吸肌作用，影響患者肺通氣、肺換氣作用，對患者血流動力學(xué)、生理穩(wěn)態(tài)影響均明顯[11-13]。呼吸道管理、通氣管理為臨床麻醉工作重要組成部分，傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻咽通氣管氧氣供給受到患者氣道阻力等因素影響，影響患者檢查過程中通氣質(zhì)量，進(jìn)而影響麻醉質(zhì)量。

MJV為臨床中廣泛應(yīng)用噴射通氣裝置，在氣道內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用具有獨特作用，能有效維持氣道通氣和換氣功能，同時在氣道異物取出、氣道急救等均有顯著廣泛應(yīng)用[14]。本研究結(jié)果顯示，MJV聯(lián)合組合鼻咽通氣導(dǎo)管在高齡患者無痛支氣管鏡檢查中應(yīng)用，可維持患者血壓、HR及SpO2水平穩(wěn)定。呼吸系統(tǒng)疾病好發(fā)于高齡人群，高齡患者機(jī)體功能和器官功能差、合并疾病多，在行支氣管鏡檢查過程中如不能有效減輕檢查刺激反應(yīng)，維持氣道正常通氣功能，可顯著增加檢查風(fēng)險[15]。MJV設(shè)備簡單，僅需要MJV裝置及氧氣既能完成輔助通氣，又能在通氣過程中根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)通氣壓力和頻率，可有效開放麻醉后氣道，降低氣道阻力，增加肺部通氣量，提高通氣和換氣質(zhì)量，進(jìn)而維持患者血流動力學(xué)、血氧飽和度及機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。有研究顯示，在無痛纖支鏡檢查患者中同樣采用MJV輔助通氣，可有效維持患者生命體征、血流動力學(xué)穩(wěn)定[16-17]。文獻(xiàn)[18-19]研究發(fā)現(xiàn)，無痛纖維支氣管鏡檢查患者過程中維持有效通氣功能，不僅能維持患者生理功能穩(wěn)定，還能降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果也顯示，MJV聯(lián)合組合鼻咽通氣導(dǎo)管在高齡無痛支氣管鏡患者中應(yīng)用能有效降低患者體動、嗆咳發(fā)生率。體動和嗆咳為支氣管鏡檢查過程中常見并發(fā)癥，同時為引起患者血流動力學(xué)波動主要原因，麻醉目的在于減輕支氣管鏡刺激，降低患者體動和嗆咳等并發(fā)癥發(fā)生率，提高檢查安全性。MJV輔助通氣能提高患者通氣質(zhì)量，降低麻醉后二氧化碳潴留，對患者神經(jīng)興奮性刺激影響較小，進(jìn)而降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。Davies等[20]在無痛支氣管鏡檢查患者中采用MJV輔助通氣，同樣有效降低患者檢查過程中呼吸抑制、二氧化碳潴留及嗆咳、體動等發(fā)生率。減輕患者不良反應(yīng)發(fā)生率，對提高患者檢查舒適性有重要意義，本研究同樣得出，MJV聯(lián)合組合鼻咽通氣管在高齡無痛支氣管鏡檢查患者應(yīng)用能有效提高患者舒適性。

綜上所述，組合鼻咽通氣管聯(lián)合MJV在高齡患者無痛支氣管鏡檢查中應(yīng)用能有效為維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者舒適性，具有重要臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2018-06-26） （本文編輯：張爽）