適應性支持通氣在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療中的價值分析

李可強

【摘要】 目的：分析適應性支持通氣（ASV）在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療中的臨床價值。方法：選取94例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，根據(jù)治療方法不同分為SIMV組（SIMV通氣模式治療）和ASV組（ASV通氣模式治療），各47例。比較兩組呼吸頻率（RR）、潮氣量（TV）、吸氣峰值壓（PIP）、分鐘通氣量（MV）等呼吸機相關參數(shù)，中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等外周血循環(huán)指標，動脈氧分壓（PaO2）、pH、血氧飽和度（SaO2）及動脈二氧化碳分壓（PaCO2）等動脈血氣指標。結(jié)果：兩組MV比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），ASV組RR、TV、PIP均明顯低于SIMV組（P<0.05）；ASV組HR、SBP、DBP、CVP均低于SIMV組（P<0.05）；兩組PaCO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），ASV組PaO2、SaO2、pH均高于SIMV組（P<0.05）。

結(jié)論：ASV機械通氣治療模式較SIMV可明顯改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸機相關參數(shù)、外周血循環(huán)及動脈血氣指標。

【關鍵詞】 適應性支持通氣； 慢性阻塞性肺疾??； 呼吸衰竭

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.029

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭患者長時間均處于缺氧病理狀態(tài)，常需采取機械通氣治療才能有效改善缺氧嚴重程度[1]。但有相關研究證實，氣道峰壓過高可導致肺泡出現(xiàn)反復開放、擴張過度等現(xiàn)象，極易誘發(fā)炎癥反應，對患者病情恢復產(chǎn)生不利影響[2]。適應性支持通氣（adaptive support ventilation，ASV）和間歇性氣道正壓通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）是臨床常采取的兩種機械通氣治療模式。ASV是一種改進封閉環(huán)的機械通氣治療模式，可根據(jù)患者具體需要而自動調(diào)節(jié)通氣量[3]。SIMV則是一種應用較為廣泛的容量控制呼吸機械通氣治療模式[4]。本研究擬分析ASV在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療中的臨床價值，并與SIMV比較，為ASV臨床應用提供相應的依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月-2017年12月在本院重癥醫(yī)學科接受治療的94例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者為研究對象，根據(jù)既往病史、臨床癥狀、實驗室及影像學檢查均符合COPD及Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準[5-6]。納入標準：患者均符合相應機械通氣治療的指征[7]；患者年齡均>18歲。排除標準：伴隨有上呼吸氣道嚴重梗阻、咯血、氣胸等疾病的患者；伴隨有心肝腎等重要臟器功能障礙、惡性腫瘤疾病及精神疾病患者；無法實施機械通氣治療的患者；不能配合醫(yī)護人員救治或意識障礙的患者。根據(jù)治療方法不同分為SIMV組（SIMV通氣模式治療）和ASV組（ASV通氣模式治療），各47例?；颊呒捌浼覍倬楸卷椦芯績?nèi)容并簽署同意書，本研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會審核和批準。

1.2 方法 兩組患者均采取經(jīng)口腔或經(jīng)鼻腔途徑氣管插管予以機械通氣治療，如果病情嚴重或機械通氣時間較長可采取氣管切開插管術，氣管插管直徑為7.0～7.5 mm。SIMV組患者機械通氣治療模式設為SIMV，ASV組患者機械通氣治療模式設為ASV，持續(xù)治療時間均為2 h。兩組呼出潮氣量、壓力水平設置、壓力上升時間、呼氣末正壓力、靈敏度等相關指標均一致，氧氣吸入濃度均設置為40%。

1.3 觀察指標 詳細記錄并比較兩組治療后的呼吸頻率（respiratory frequency，RR）、潮氣量（tidal volume，TV）、吸氣峰值壓（peak inspiratory pressure，PIP）、分鐘通氣量（minute ventilation，MV）等呼吸機相關參數(shù)，中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）等外周血循環(huán)指標，動脈氧分壓（arterial oxygen pressure，PaO2）、pH、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SaO2）及動脈二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2）等動脈血氣指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 SIMV組男27例，女20例；年齡42～75歲，平均（56.2±11.3）歲；COPD病程5～20年，平均（12.4±3.2）年；ASV組男25例，女22例；年齡44～74歲，平均（55.7±11.1）歲；COPD病程6～20年，平均（12.2±3.1）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組呼吸機相關參數(shù)比較 兩組MV比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），ASV組RR、TV、PIP均明顯低于SIMV組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組外周血循環(huán)指標比較 ASV組HR、SBP、DBP、CVP均低于SIMV組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組動脈血氣指標比較 兩組PaCO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），ASV組PaO2、SaO2、pH均高于SIMV組（P<0.05），見表3。

3 討論

COPD是可誘導產(chǎn)生炎癥感染反應的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其臨床特征為通氣過度，COPD患者呼氣相時間明顯延長，使得呼吸肌出現(xiàn)過度疲勞現(xiàn)象[8-9]。COPD急性加重期合并呼吸衰竭時則可明顯增加呼吸系統(tǒng)內(nèi)部阻力，肺組織內(nèi)殘留氣體顯著性增加。故呼吸肌需要克服上述阻力，從而確保正常呼吸運動[10]。但是多數(shù)患者均存在不同程度的低氧血癥、酸堿平衡紊亂以及營養(yǎng)狀態(tài)不佳等情況，使得呼吸能量明顯缺乏，最終出現(xiàn)呼吸肌勞損現(xiàn)象[11]。COPD患者支氣管還會出現(xiàn)明顯收縮現(xiàn)象，大量黏液合成和分泌使得支氣管纖毛運動較為困難，最終導致呼吸氣道出現(xiàn)不同程度的阻塞，加重疾病病情嚴重程度[12]。此外，呼吸氣道存在充血性水腫病理改變，且常因反復感染而導致肉芽組織異常增生，從而明顯增加呼吸運動阻力，使得MV明顯降低，而TV、PIP明顯升高[13]。臨床采用機械通氣治療可有效清除患者呼吸氣道內(nèi)殘留的黏液[14]，確保呼吸通道處于順暢狀態(tài)，明顯緩解呼吸肌壓力，改善高碳酸血癥、低氧血癥等嚴重程度。此外，機械通氣治療還可明顯減少呼吸肌的工作量，確保后者得到充足的休息，并提供肺組織內(nèi)的氣體交換。但在機械通氣治療期間，由于機械通氣治療模式以及相關參數(shù)存在著差異，常導致肺泡反復開放或出現(xiàn)過度擴張現(xiàn)象，使得肺組織產(chǎn)生局部塌陷，誘導炎癥反應的發(fā)生[15-17]。

SIMV是一種應用較為廣泛的容量控制性機械通氣治療模式，即呼吸機根據(jù)預先設置的呼吸機相關參數(shù)予以患者指令性通氣，如果觸發(fā)窗內(nèi)患者有自主呼吸運動，則協(xié)助患者順利完成自主呼吸，如未發(fā)生自主呼吸，則在觸發(fā)窗結(jié)束時予以患者間隙正壓通氣。無論采取何種調(diào)節(jié)模式，其調(diào)節(jié)依據(jù)均為患者自身的狀態(tài)，最終目標也是達到MV最小值[18]。但COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺功能較差，長期使用SIMV通氣模式治療極易出現(xiàn)呼吸肌疲勞、氣壓傷以及人機對抗等情況[19]。ASV則是一種伺服控制機械通氣治療模式，盡管目前此機械通氣模式應用于COPD臨床治療相對較少，但其可自動調(diào)控和設置機械通氣相關參數(shù)，從而滿足患者具體呼吸功能、機械通氣的各種需要，具有呼吸機相關參數(shù)少，操作步驟簡單，醫(yī)務人員易于掌握等多種優(yōu)點[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組PaCO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），ASV組PaO2、SaO2、pH均高于SIMV組（P<0.05），提示與SIMV通氣模式比較，ASV可明顯升高PaO2、SaO2、pH值恢復正常范圍內(nèi)，動脈血氣改善效果更為明顯，可能是ASV允許自主呼吸運動，患者使用期間感覺更為舒適，人機對抗現(xiàn)象發(fā)生率明顯降低，從而顯著性提高氧氣供給程度和有效調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境處于平衡狀態(tài)。研究結(jié)果顯示，ASV組RR、TV、PIP等呼吸機相關參數(shù)及HR、SBP、DBP、CVP等外周血循環(huán)指標均明顯低于SIMV組（P<0.05），提示與SIMV通氣模式比較，ASV可明顯降低患者外周血循環(huán)阻力，增加心搏出量，顯著性改善微循環(huán)系統(tǒng)灌注總量，有助于肺組織換氣，明顯增加臟器組織的氧攝取總量，最終顯著性改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床癥狀。但并非所有患者均可采取ASV機械通氣進行治療，對于呼吸力學相關指標不穩(wěn)定或病情短期即明顯惡化進展則不建議實施ASV通氣模式治療[21]。

綜上所述，ASV機械通氣治療模式較SIMV可明顯改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸機相關參數(shù)、外周血循環(huán)及動脈血氣指標，有助于病情盡快恢復。

參考文獻

[1] Liu L，Li X，Yuan R，et al.Associations of ABHD2 Genetic Variations with Risks for Chronic Obstructive Pulmonary Disease in a Chinese Han Population[J].PLoS One，2015，10（4）：e0123929.

[2] Ugurlucan M，Basaran M，Erdim F，et al.Pressure-controlled mechanical ventilation is more advantageous in the follow-up of patients with chronic obstructive pulmonary disease after open heart surgery[J].Heart Surg Forum，2014，17（1）：1-6.

[3] Arnal J M，Wysocki M，Novotni D，et al.Safety and efficacy of a fully closed-loop control ventilation（IntelliVent-ASV） in sedated ICU patients with acute respiratory failure：a prospective randomized crossover study[J].Intensive Care Med，2012，38（5）：781-787.

[4]侯景玉.兩種通氣模式對慢性阻塞性肺部疾病合并呼吸衰竭周圍循環(huán)和血氣分析的影響[J].中國臨床藥理學雜志，2013，29（3）：172-174.

[5]中華內(nèi)科雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[6]蔡柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2011：60-75.

[7]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南（2006）[J].中國危重病急救醫(yī)學，2007，19（2）：65-72.

[8] Shefali-Patel D，Murthy V，Hannam S，et al.Randomised weaning trial comparing assist control to pressure support ventilation.Archives of Disease in Childhood[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2012，97（6）：429-433.

[9]李寶福.適應性支持通氣模式在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治療中的應用[J].山東醫(yī)藥，2015，55（42）：69-71.

[10]徐喜媛，姚易凱，楊敬平.適應性支持通氣在AECOPDⅡ型呼吸衰竭中的應用[J].臨床肺科雜志，2012，17（3）：454-456.

[11] Jr A H，De A E，Colozza M，et al.Long-term toxic effects of adjuvant chemotherapy in breast cancer[J].Ann Oncol，2011，22（9）：1939-1947.

[12]趙紅艷.適應性支持通氣與間歇性氣道正壓通氣對老年COPD合并呼吸衰竭患者呼吸力學的影響[J].解放軍預防醫(yī)學雜志，2017，35（1）：31-33.

[13]李光春.適應性支持通氣在心肺復蘇后患者中的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10（14）：95-96.

[14] Terblanche M，Kruger P，Gangi S D，et al.Risk factors for acute organ failure in intensive care unit patients who receive respiratory support in the absence of non-respiratory organ failure：an international prospective cohort study[J].Crit Care，2012，16（2）：R61.

[15] Mauri T，Bellani G，Grasselli G，et al.Patient-ventilator interaction in ARDS patients with extremely low compliance undergoing ECMO：A novel approach based on diaphragm electrical activity[J].Intensive Care Med，2013，39（2）：282-291.

[16] Huber M B，Wacker M E，Vogelmeier C F，et al.Excess Costs of Comorbidities in Chronic Obstructive Pulmonary Disease：A Systematic Review[J].PLoS One，2015，10（4）：e0123292.

[17] Jones D.Chronic obstructive pulmonary disease part 1：smoking cessation[J].Nurs Stand，2015，29（33）：52-57.

[18]燕海英.COPD合并呼吸衰竭患者間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持通氣治療分析[J].中國公共衛(wèi)生，2015，31（A03）：168-169.

[19]談翠挽，肖貴華.不同通氣模式在COPD急性加重合并呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣中的應用價值[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2015，12（20）：3028-3030.

[20]張文須，馮選鵬，趙治國，等.同步間歇指令通氣和適應性支持通氣對COPD合并呼吸衰竭患者周圍循環(huán)和血氣的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16（4）：738-740，615.

[21] Roberts M H，Mapel D W，Thomson H N.The impact of chronic pain on direct medical utilization and costs in chronic obstructive pulmonary disease[J].Clinicoecon Outcomes Res，2015，7（2）：173-184.

（收稿日期：2018-05-04） （本文編輯：董悅）