床旁纖支鏡肺泡灌洗在兒童機(jī)械通氣重癥肺炎中的應(yīng)用

彭小銅等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.19

摘要 目的：探討纖支鏡肺泡灌洗輔助治療兒童機(jī)械通氣重癥肺炎的臨床療效及安全性。方法：收治機(jī)械通氣重癥肺炎患兒90例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)治療+常規(guī)吸痰，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上在床旁行纖支鏡肺泡灌洗，比較兩組治療效果。結(jié)果：①呼吸功能：治療后，觀察組PaO₂/FiO₂高于對(duì)照組，心率、呼吸及PaCO₂低于對(duì)照組（P<0.05）；②療效及預(yù)后指標(biāo)：觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。③不良反應(yīng)：觀察組發(fā)生氧飽和度下降、發(fā)熱、支氣管痙攣及支氣管黏膜出血等不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理均能緩解。④病原菌培養(yǎng)：肺泡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性率高于常規(guī)吸痰組。結(jié)論：床旁纖支鏡肺泡灌洗治療兒童機(jī)械通氣重癥肺炎，能有效改善呼吸功能，縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，提高病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，安全、有效。

關(guān)鍵詞 纖支鏡；肺泡灌洗；重癥肺炎；兒童

重癥肺炎是兒科常見(jiàn)危重癥，是導(dǎo)致兒童死亡的首要原因，常需機(jī)械通氣支持。利用有創(chuàng)機(jī)械通氣建立的人工氣道，行纖支鏡肺泡灌洗是近年來(lái)新發(fā)展起來(lái)的診療方式，可在直視治療條件下清除氣管分泌物，有效改善通氣和換氣功能，已成為成人重癥肺炎的重要治療手段。然而，由于兒童本身氣道小，痰液多且黏稠，痰栓易堵塞肺內(nèi)小氣道，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑小，肺代償能力有限，對(duì)缺氧耐受差，故經(jīng)導(dǎo)管纖支鏡肺泡灌洗在一定程度上受限。本研究對(duì)機(jī)械通氣兒童重癥肺炎在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行床旁纖支鏡肺泡灌洗治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年3月-2017年2月邵陽(yáng)市中心醫(yī)院PICU收治機(jī)械通氣兒童重癥肺炎90例（氣管導(dǎo)管內(nèi)徑≥4.0 mm），按入院時(shí)間順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。對(duì)照組中，男28例，女17例；年齡6～108個(gè)月，平均（15.2±6.3）個(gè)月。觀察組中，男25例，女20例；年齡5～120個(gè)月，平均（14.8±5.9）個(gè)月。兩組患兒性別、年齡、病情等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有病例符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及機(jī)械通氣治療指征；均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（第8版）支氣管鏡檢查的適應(yīng)證。

治療方法：兩組患兒均行有創(chuàng)機(jī)械通氣、抗感染、霧化、振動(dòng)排痰、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)綜合治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上根據(jù)病情行纖維支氣管鏡肺泡灌洗1～3次。術(shù)前0.5 h肌注阿托品0.01 mg/kg，布地奈德1 mg+異丙托溴銨250μg+2%利多卡因2mL霧化，使用的纖維支氣管鏡為Olympus BF-XP60及MP60（先端部外徑2.8 mm、3.6 mm及4.0 mm）。操作時(shí)上調(diào)氧濃度，經(jīng)氣管套管內(nèi)插入，根據(jù)肺部影像學(xué)及纖維支氣管鏡所見(jiàn)選擇病變部位，依次進(jìn)入各葉、段及亞段支氣管，吸出痰液，留取痰液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并給予37℃溫生理鹽水反復(fù)灌洗，每次灌洗量3～10 mL，總量不超過(guò)5 mL/kg。可根據(jù)氣道黏膜炎癥情況先噴灑氨溴索、乙酰半胱氨酸等痰液溶解劑，灌洗后局部酌情滴注地塞米松或抗生素，然后退鏡。

觀察指標(biāo)：觀察兩組治療前后心率、呼吸頻率、二氧化碳分壓（PaCO₂）、氧合指數(shù)（PaO₂/FiO₂）、臨床治療總有效率、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、14 d死亡率、不良反應(yīng)及病原菌培養(yǎng)結(jié)果。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：臨床癥狀及體征消失，炎性指標(biāo)完全正常，動(dòng)脈血PaCO₂恢復(fù)至<50 mmHg，PaO₂升至>80 mmHg。胸片或胸部CT顯示肺復(fù)張，炎癥病灶完全吸收或僅遺留少許纖維條索陰影者或者紋理增多。②有效：臨床癥狀緩解，啰音明顯減少，炎性指標(biāo)下降，PaCO₂50～70 mmHg，PaO₂70～80 mmHg，肺葉部分復(fù)張，炎癥病灶明顯吸收。③無(wú)效：癥狀無(wú)緩解，炎性指標(biāo)無(wú)下降，PaCO₂>70 mmHg，無(wú)改善，PaO₂<70mmHg，肺葉未見(jiàn)復(fù)張，炎癥病灶不吸收或擴(kuò)大?？傆行?濕效+有效）例數(shù)，總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組呼吸功能比較：兩組治療前呼吸功能心率、呼吸頻率、PaCO₂及PaO₂/FiO₂比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后PaO₂/FiO₂高于對(duì)照組，心率、呼吸頻率、PaCO₂低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

兩組療效及預(yù)后指標(biāo)比較：90例患兒全部完成臨床研究，78例經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)普通病房，8例直接出院，4例患者14 d內(nèi)死亡。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間均低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組14 d死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

兩組不良反應(yīng)比較：觀察組45例患兒操作過(guò)程均出現(xiàn)心率、呼吸加快，發(fā)生氧飽和度下降至<80%5例次，退鏡后很快上升，可繼續(xù)完成灌洗；操作后發(fā)生喘息氣促發(fā)作3例次，予甲潑尼龍靜滴及布地奈德+博利康尼霧化后1 h內(nèi)逐步緩解；一過(guò)性體溫升高2例，經(jīng)退熱處理后好轉(zhuǎn)；支氣管黏膜出血1例，噴灑1：10 000腎上腺素后很快止血。endprint

兩組病原菌培養(yǎng)結(jié)果比較：90例患兒中，48例培養(yǎng)出病原菌株數(shù)共52株。其中對(duì)照組21株（其中混合感染2例），陽(yáng)性率42.2%，其中MDR 5株，MRSA 1株，ESBLS 2株。觀察組31株（混合感染2例），其中MDR 7株，MRSA 2株，ESBLS 2株，陽(yáng)性率64.4%，見(jiàn)表3。

討論

近年來(lái)，有研究者報(bào)道了纖支鏡肺泡灌洗治療兒童難治性支原體肺炎、肺不張及肺泡蛋白沉著癥等疾病，取得了良好的療效，有效清除呼吸道深部的痰液，解除呼吸道阻塞，從而改善肺通氣，為氣體交換提供必要條件，是目前有效治療兒童重癥肺炎的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的吸痰管只能吸取氣管及主支氣管上段氣道內(nèi)痰液，效果一般，且反復(fù)吸痰會(huì)加重對(duì)呼吸道黏膜的損傷。應(yīng)用纖支鏡，不僅可直視下有效吸痰，清洗局部分泌物、痰栓、血液、血凝塊等，還可以將敏感抗生素及痰液溶解劑直接注入病灶，增加病灶局部的藥物有效濃度，更好地發(fā)揮抑菌效果。

本研究顯示，在機(jī)械通氣患兒中采用纖支鏡肺泡灌洗治療能有效改善患兒的呼吸功能。采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗療效顯著，纖支鏡肺泡灌洗能夠縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間與相關(guān)研究報(bào)道接近。而兩組住院14 d死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究樣本量小有關(guān)，需大樣本、多中心數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為經(jīng)皮氧飽和度下降、喘息氣促發(fā)作、體溫一過(guò)性升高、氣道黏膜出血等，發(fā)生率較成人高，可能與兒童氣道狹小、肺代償能力有限、氣道反應(yīng)性高、黏膜柔嫩等因素有關(guān)，但經(jīng)簡(jiǎn)單對(duì)癥處理均能很快緩解，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，準(zhǔn)確評(píng)估耐受力，掌握操作技巧，一般情況下均可安全完成操作。本研究顯示兩組病原菌培養(yǎng)總陽(yáng)性率表現(xiàn)為肺泡灌洗組明顯高于傳統(tǒng)吸痰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對(duì)照組共有培養(yǎng)出病原菌52株，其中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌是本地區(qū)PICU排名前3位的病原菌。藥敏結(jié)果提示對(duì)半合成青霉素類抗生素耐藥率高達(dá)78%，肺炎克雷白菌、大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶和頭孢曲松耐藥率也高達(dá)82%，而對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南存在較高的敏感性，與相關(guān)報(bào)道一致。肺泡灌洗液病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對(duì)臨床抗生素的選擇有重要指導(dǎo)意義。

綜上所述，術(shù)前準(zhǔn)備充分條件下床旁行纖支鏡肺泡灌洗輔助治療兒童機(jī)械通氣重癥肺炎，能有效改善呼吸功能，縮短機(jī)械通氣及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，且肺泡灌洗液病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高。本方法安全、有效，值得在PICU推廣。endprint