IVAP在乳腺癌化療中應用的可行性與安全性分析

黃漢揚 黃靜吟 肖力 萬德炎

（廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院普外科 汕尾516600）

化療是臨床治療乳腺癌的重要手段之一，由于化療所需時間常達3～6個月之久，患者常需留置導管，而置管期間患者易發(fā)生血管炎等不良反應，嚴重影響患者帶管舒適度[1]。經外周靜脈穿刺行中心靜脈置管術（PICC）和超聲引導下植入式靜脈輸液港（IVAP）是臨床上應用較廣泛的深靜脈導管留置方式。本研究旨在探討IVAP應用于乳腺癌化療患者的可行性與安全性?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月～2018年6月于我院接受化療的80例乳腺癌患者的病例資料作回顧性分析。納入標準：（1）病理等各項檢查符合乳腺癌的診斷，處于 N1～N3期[2]；（2）均需行深靜脈置管化療；（3）患者知情同意，且研究經醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：（1）合并嚴重并發(fā)癥等晚期患者；（2）無法正常交流者；（3）口服抗凝藥物、穿刺部位感染、合并凝血功能障礙等禁忌證者。80例患者按治療方法不同分為A、B兩組。所有患者均為女性，A組38例，平均年齡（42.76±4.28）歲，癌變位置左側22例、右側15例、雙側1例，癌癥分期1期11例、2期18例、3期9例；B組42例，平均年齡（43.24±4.35）歲，癌變位置左側25例、右側15例、雙側2例，癌癥分期1期13例、2期17例、3期12例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法 A組行PICC?；颊咂脚P，外展穿刺上肢與軀體垂直，在超聲引導下，由具有執(zhí)業(yè)資格的護士或醫(yī)師于肘上部貴要靜脈或頭靜脈穿刺，測量穿刺點至胸鎖關節(jié)，向下達第3肋間長度為導管置入長度。常規(guī)消毒鋪巾、上止血帶，用1%利多卡因局麻后穿刺，回血后勻速置入導管（美國巴德三向瓣膜式中心靜脈導管），拔出導絲，后以肝素鈉封管，連接可來福接頭，固定導管，覆蓋穿刺點。而后用X線檢查導管頭端位置，局部加壓2 h，穿刺上肢1 d內不可過度活動。B組行IVAP。術前超聲定位，患者仰臥，局麻成功后，由醫(yī)師常規(guī)首選右頸內靜脈（有禁忌證時選左頸內靜脈）進行穿刺，經導絲指引和超聲確認，將導管（美國巴德三向瓣膜式）置入頸內靜脈，將其末端插到右心房與上腔靜脈的交界處，將鎖骨下皮下組織鈍性分離后，形成皮下隧道和囊袋，將導管和靜脈輸液港（美國巴德植入式輸液港，6F或7F型號）港體相連，在鎖骨下窩安裝并固定注射座。術后用X線檢查導管走形和頭部位置，確保其末端在第5～7前肋，并檢查導管是否扭曲或有氣胸。

1.3 觀察指標與評定標準 比較兩組置管成功率、單次置管成功率、導管留置時間、導管維護用時、帶管舒適度和不良反應（包括感染、靜脈炎、血腫和靜脈血栓等）發(fā)生情況。帶管舒適度[3]：發(fā)放調查問卷并以Kamofsky標準進行評分，90分以上為A級，60～90分為B級，60分以下為C級，分數越高說明舒適度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組置管成功率和單次置管成功率比較 A、B兩組置管成功率和單次置管成功率均較高，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組置管成功率和單次置管成功率比較[例（%）]

2.2 兩組導管留置時間和維護用時比較 B組導管留置時間長于A組，導管維護用時短于A組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組導管留置時間和維護用時比較（±s）

表2 兩組導管留置時間和維護用時比較（±s）

組別 n 導管留置時間4個月以內（例） 4～6個月（例） 超過6個月（例）導管維護用時（min）B組A組42 38 16 23 25 15 1 0 11.22±2.37 15.28±3.75

2.3 兩組帶管舒適度對比 B組帶管舒適度優(yōu)于A 組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組帶管舒適度比較（例）

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 B組不良反應發(fā)生率低于A組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

PICC是臨床上應用較廣泛的靜脈通道之一，具有良好的可操作性。IVAP是一種可以實現長期反復治療的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，能夠完全植入患者體內，有效減少因反復穿刺引起的疼痛和不良反應。兩種技術雖然已在臨床上普遍應用，但也均存在一定的優(yōu)劣性。

本研究結果顯示，A、B兩組置管成功率和單次置管成功率均較高，說明PICC和IVAP兩種技術目前在臨床上均已較成熟，尤其是IVAP技術借助超聲引導作為輔助，操作性較強，置管成功率較高。其主要原因一方面是行外周靜脈穿刺行程較遠且靜脈變異性較大，增加了穿刺難度，而頸內靜脈的位置比較固定，且其在體表的標志也較容易找到，降低了穿刺難度，有利于提高單次置管成功率；另一方面是因為IVAP是在超聲引導下實施，能夠有效避免盲視下操作引起的穿刺風險，降低了手術難度[4]。同時研究顯示，B組導管留置時間長于A組，導管維護用時短于A組。由于乳腺癌患者化療周期較長，約每3周1次，共約6～8個周期，導管一般均于化療結束時取出，故需留置時間較長。PICC實施時由于導管暴露，為降低感染等風險，需每周到醫(yī)院常規(guī)維護導管，包括皮膚消毒、更換敷料、導管沖洗等，一旦出現不良反應則需拔除導管，而且因維護操作較繁瑣，導致導管維護時間也較長。而IVAP技術輸液港能夠完全植入體內，減少與外界暴露的機會，因此導管可留置較長時間，可每月回醫(yī)院維護一次，且操作簡便，導管維護時間較短[5]。

在帶管舒適度和不良反應方面，因導管材質均經過嚴格檢查審核，因此發(fā)生感染等不良反應的原因主要與導管配戴和維護有關。PICC置管因維護較頻繁，增加了維護工作量，同時也增加了與外界暴露的機會和時間，尤其是在出汗或洗澡后，導管維護不及時，加之穿刺點常位于肘關節(jié)附近，常因拖拽等原因導致導管脫落，增加感染風險；皮疹的發(fā)生可能與消毒液對皮膚的反復刺激和敷料貼膜長期與皮膚接觸有關，尤其是炎熱季節(jié)敷料不易透氣，更易增加皮疹發(fā)生幾率；由于PICC置管的路徑較長，且外周靜脈的管徑較小，增加了靜脈炎和靜脈血栓的形成幾率[6]。以上不良反應的發(fā)生均會增加拔管幾率，增大維護難度，患者帶管舒適度也隨之下降。而IVAP置管因導管完全植入皮下，與外界暴露機會和時間較少，能有效減少感染等不良反應發(fā)生幾率，對患者洗澡、穿衣等日常活動影響較小，因此患者帶管舒適度也較高[7]。該結果與盧曉婷等[8]研究結果一致。綜上所述，與外周靜脈穿刺行中心靜脈置管術相比，超聲引導下植入式靜脈輸液港置入導管留置時間較長，導管維護用時較短，能提高患者帶管舒適度，不良反應較少。