劉靜
(河南省固始縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 固始465200)
產(chǎn)后出血發(fā)病率約為2%~3%,是一種產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥,是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡重要原因之一[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[2],宮縮乏力性產(chǎn)后出血占產(chǎn)后出血70%~90%,對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行及時(shí)診斷處理可防止90%產(chǎn)婦病死。米索前列醇是一種前列腺素E1類藥物,可增強(qiáng)分娩后子宮收縮節(jié)律,促進(jìn)血竇閉合。子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎是一種機(jī)械性壓迫止血技術(shù),能夠徹底止血。本研究旨在探討子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎在宮縮乏力性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下:
1.1 一般資料 選取2017年1月~2018年1月我院收治的74例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者為研究對(duì)象,根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組和觀察組各37例。觀察組年齡23~38歲,平均年齡(28.02±2.51)歲;初產(chǎn)婦23例,經(jīng)產(chǎn)婦14例。對(duì)照組年齡20~38歲,平均年齡(27.89±3.95)歲;初產(chǎn)婦27例,經(jīng)產(chǎn)婦10例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05,具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):?jiǎn)翁ト焉?;簽署知情同意書;無(wú)凝血功能障礙;無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肝、腎等器質(zhì)性病變者;合并認(rèn)知功能障礙、不能進(jìn)行正常溝通者;產(chǎn)前嚴(yán)重貧血者;伴惡性心律失常者。
1.3 治療方法 兩組均給予縮宮素(國(guó)藥準(zhǔn)字H32024969)10 U靜脈滴注治療,若5 min后出血無(wú)減慢趨勢(shì),出血量>300 ml,立即采用以下治療方式。對(duì)照組口服米索前列醇(國(guó)藥準(zhǔn)字H20073696)0.4 mg治療,并于恥骨上方托起子宮,使位置高于盆腔,按摩子宮。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎:消毒陰道宮頸,快速按摩子宮以排出積血,宮頸鉗牽拉宮頸,于宮頸后穹窿4~5點(diǎn)位置進(jìn)針,2點(diǎn)位置出針結(jié)扎左穹隆,同樣方法自10~11點(diǎn)進(jìn)針,7~8點(diǎn)位置出針結(jié)扎右穹隆。在陰窺鏡直視下,鉗夾宮頸前后唇,無(wú)齒卵圓鉗送至子宮下段,紗布包裹后縱向固定。術(shù)后留置導(dǎo)尿管,囑患者平臥,2 h后確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后取出無(wú)齒卵圓鉗。
1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組止血有效率。完成治療后30 min內(nèi)應(yīng)用專用衛(wèi)生巾收集血液,以測(cè)量出血量。治療后子宮收縮,陰道出血減少,30 min內(nèi)出血量<200 ml,為止血有效,否則為止血無(wú)效。(2)記錄兩組胎兒娩出后2 h內(nèi)出血量與24 h內(nèi)出血量。2 h內(nèi)出血量測(cè)量方法:在胎兒娩出羊水流盡后,于產(chǎn)婦臀下放置帶有計(jì)量?jī)x無(wú)菌聚血盆,完成接產(chǎn)后應(yīng)用專用衛(wèi)生巾收集血液,兩者相加即為2 h內(nèi)出血量。24 h內(nèi)出血量測(cè)量方法:收集2~24 h內(nèi)所用衛(wèi)生巾收集到的血液,加上2 h內(nèi)出血量,即為24 h內(nèi)出血量。(3)產(chǎn)后24 h采集外周血,分離血清,以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定6-酮 -前列腺素 F1α(6-keto-PGF1α)、前列腺素 E2(PGE2)、前列腺素 F2α(PGF2α)水平。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用%表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組止血有效率比較 觀察組止血有效36例,止血無(wú)效1例;對(duì)照組止血有效29例,止血無(wú)效8例。兩組止血無(wú)效病例均發(fā)生于治療后30 min內(nèi),出血量200~406 ml,隨時(shí)間推移逐漸遞減,無(wú)死亡發(fā)生。觀察組止血有效率為97.30%(36/37),顯著高于對(duì)照組的 78.38%(29/37),χ2=4.554,P=0.033,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2 兩組胎兒娩出后2 h內(nèi)與24 h內(nèi)出血量比較觀察組胎兒娩出后2 h內(nèi)出血量與24 h內(nèi)出血量均明顯低于對(duì)照組,P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。
表1 兩組胎兒娩出后2 h內(nèi)與24 h內(nèi)出血量比較(ml,±s)
表1 兩組胎兒娩出后2 h內(nèi)與24 h內(nèi)出血量比較(ml,±s)
組別 n 2 h內(nèi)出血量 24 h內(nèi)出血量觀察組對(duì)照組37 37 t P 465.15±40.91 572.28±41.26 11.314 0.000 613.81±56.73 748.88±54.91 10.406 0.000
2.3 兩組血清 6-keto-PGF1α、PGE2、PGF2α水平比較觀察組血清6-keto-PGF1α水平低于對(duì)照組,血清PGE2、PGF2α水平高于對(duì)照組,P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。
表 2 兩組血清6-keto-PGF1α、PGE2、PGF2α 水平比較(x ±s)
產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后2 h內(nèi),由于分娩后子宮血運(yùn)豐富,胎盤剝離面積較大,血竇開(kāi)放,宮縮乏力可導(dǎo)致胎盤附著部位出血量增加,具有起病急、病情進(jìn)展快等特征,給予及時(shí)有效治療對(duì)產(chǎn)婦至關(guān)重要[3~4]。子宮按摩與縮宮素注射是傳統(tǒng)治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血策略,前者起效較慢,不適宜單獨(dú)用于大出血患者;后者靜滴起效快,效果明顯,但易受個(gè)體藥物敏感性影響,且靜脈滴注20 min后藥效遞減,持續(xù)時(shí)間較短,當(dāng)縮宮素受體飽和后,不能通過(guò)增加給藥劑量提高子宮收縮能力[5]。
近年來(lái)米索前列醇在產(chǎn)科臨床得到廣泛應(yīng)用,其可軟化產(chǎn)婦宮頸,提高宮內(nèi)壓,增強(qiáng)子宮張力,增大子宮收縮幅度,提高子宮收縮頻率,且其通過(guò)口服給藥,操作簡(jiǎn)便,吸收率較高。以往研究證實(shí)[6],米索前列醇口服后2 min,即可在血液循環(huán)中檢出,起效較快,15 min后可達(dá)峰值。但屈小潔[7]研究指出,米索前列醇單一應(yīng)用止血效果欠佳,而與子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎聯(lián)合應(yīng)用可縮短患者出血持續(xù)時(shí)間,減少產(chǎn)后24 h出血量。子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎主要針對(duì)子宮下段與陰道上1/3區(qū)域供血的子宮動(dòng)脈分支進(jìn)行結(jié)扎,技術(shù)簡(jiǎn)單,安全易掌握,鉗夾宮頸可引起機(jī)械性壓迫止血,且可刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)加強(qiáng)子宮活動(dòng),引起子宮反射性收縮,同時(shí)能通過(guò)鉗夾減緩血流速度,促進(jìn)血栓形成,增強(qiáng)止血效果。在神經(jīng)系統(tǒng)方面,骨盆神經(jīng)叢支配子宮肌肉活動(dòng),且位于子宮頸部與子宮體,子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎可對(duì)骨盆神經(jīng)叢產(chǎn)生刺激,進(jìn)一步促進(jìn)子宮收縮。本研究結(jié)果顯示,觀察組止血有效率高于對(duì)照組,胎兒娩出后2 h內(nèi)出血量、24 h內(nèi)出血量均低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎能提高宮縮乏力性產(chǎn)后出血止血效果,減少出血量。
既往研究證實(shí)[8],6-keto-PGF1α產(chǎn)生提示血小板聚集能力降低,PGE2、PGF2α生物學(xué)作用是促進(jìn)子宮收縮,壓迫血管而達(dá)到止血目的。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組血清6-keto-PGF1α水平低于對(duì)照組,血清PGE2、PGF2α水平高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎能提高宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者子宮收縮能力,加強(qiáng)止血效果。綜上所述,子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎能提高宮縮乏力性產(chǎn)后出血止血有效率,降低血清6-keto-PGF1α水平,減少出血量。