全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)對膝骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者術(shù)后的影響

張潁偉

（河南省臨穎縣中醫(yī)院骨科 臨穎462600）

膝骨性關(guān)節(jié)炎為膝關(guān)節(jié)的一種退行性改變，多發(fā)于老年群體，具有發(fā)病率高、起病緩慢、病程長等特點(diǎn)。近年來隨著人口老齡化加劇，其發(fā)病人數(shù)呈逐年遞增趨勢[1]?；颊呦リP(guān)節(jié)軟骨增生、變性甚至破壞，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。若未得到及時(shí)有效治療，可增加致殘風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)及早予以膝骨性關(guān)節(jié)炎患者合理有效的治療，以降低致殘率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。目前臨床多采用藥物、理療或關(guān)節(jié)鏡清掃術(shù)治療，以緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎患者癥狀，但對晚期患者治療效果欠佳[2]。本研究選取我院膝骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者65例，旨在研究全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)對其術(shù)后疼痛程度改善及膝關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月～2017年3月我院膝骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者65例，均為單膝發(fā)病，男31例，女 34例；年齡 57～81歲，平均（67.31±7.52）歲；病程 3～15年，平均（8.46±4.57）年；左膝 41例，右膝24例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X線檢查可見關(guān)節(jié)腔變窄，且伴有骨質(zhì)增生；存在不同程度的膝關(guān)節(jié)畸形，屈伸活動(dòng)受限；知情本研究并簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：曾行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)；術(shù)前存在脛骨近端、脛骨平臺、股骨遠(yuǎn)端骨折病史；臨床資料不全。

1.3 手術(shù)方法 均采用全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療，全麻后采用氣囊止血帶止血，于膝正中行一長約20 cm縱向切口，沿髕骨內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，確保膝關(guān)節(jié)完全暴露，明確膝關(guān)節(jié)損傷程度，然后清除半月板、髕骨滑膜、脂肪墊、骨關(guān)節(jié)贅生物、前后交叉韌帶；依據(jù)損傷程度截骨，脛骨截骨進(jìn)行髓外定位，平臺后傾角度為3°～5°；股骨截骨進(jìn)行髓內(nèi)定位，外翻角度為5°～7°。檢查關(guān)節(jié)間隙對稱度，調(diào)試試模至肢線正常，確定關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)平衡后置入適宜假體，以骨水泥固定，止血，放置引流管，逐層縫合，加壓包扎患肢，以冰袋冷敷髕前，術(shù)前屈曲畸形者皮牽引7 d。采用抗生素（3～5 d）常規(guī)預(yù)防感染。術(shù)后2 d拔出引流管，術(shù)后第3天借助助行器下床活動(dòng)，鍛煉股四頭肌肌力，被動(dòng)訓(xùn)練初始角度為40°，以5°～10°/d逐漸增加，出院時(shí)≤90°。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 均于術(shù)后6個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)功能HSS評分，包括功能、疼痛、穩(wěn)定性、肌力、活動(dòng)度、屈曲畸形6項(xiàng)，共0～100分，評分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。優(yōu)：＞85分；良：70～84分；中60～69分；差：＜60分。優(yōu)良率=（良+優(yōu)）/總例數(shù)×100%。1.5 觀察指標(biāo) （1）療效。（2）對比患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月HSS評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)伸直度、疼痛程度、生活質(zhì)量、日?；顒?dòng)能力。疼痛程度采用視覺模擬量表（VAS）評估，共0～10分，評分越高提示疼痛越嚴(yán)重；生活質(zhì)量采用健康狀況簡明量表（SF-36）評估，共0～100分，評分越高提示生活質(zhì)量越好；日常生活活動(dòng)能力采用Barthel指數(shù)評估，共0～100分，評分越高提示日常生活活動(dòng)能力越好。（3）并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（HSS評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)伸直度、VAS評分、SF-36評分、Barthel指數(shù)）以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 本組65例患者中治療后優(yōu)43例、良18例、可4例、差0例，治療優(yōu)良率為93.85%（61/65）。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能 患者術(shù)后6個(gè)月HSS評分高于術(shù)前，膝關(guān)節(jié)屈曲度大于術(shù)前，膝關(guān)節(jié)伸直度小于術(shù)前（P＜0.05）。見表 1。

表1 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能比較（±s）

表1 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能比較（±s）

時(shí)間 n HSS評分（分） 膝關(guān)節(jié)屈曲度（°） 膝關(guān)節(jié)伸直度（°）術(shù)前術(shù)后6個(gè)月65 65 t P 45.03±6.28 81.36±5.96 33.830 0.000 101.32±9.43 112.51±15.71 4.924 0.000 7.03±1.06 5.34±1.02 9.262 0.000

2.3 VAS評分、SF-36評分、Barthel指數(shù) 患者術(shù)后6個(gè)月VAS評分低于術(shù)前，SF-36評分、Barthel指數(shù)高于術(shù)前（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月VAS評分、SF-36評分、Barthel指數(shù)比較（分，±s）

表2 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月VAS評分、SF-36評分、Barthel指數(shù)比較（分，±s）

時(shí)間 n Barthel指數(shù) VAS評分 SF-36評分術(shù)前術(shù)后6個(gè)月65 65 t P 47.03±4.06 65.34±4.32 24.900 0.000 7.62±1.64 4.03±1.32 13.748 0.000 41.37±5.26 58.64±6.48 16.683 0.000

2.4 并發(fā)癥 本組65例患者中未出現(xiàn)深靜脈血栓及膝關(guān)節(jié)遲發(fā)性感染，3例（4.62%）切口延期愈合；2例（3.08%）出現(xiàn)早期感染，其中1例1周內(nèi)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)、引流后痊愈，另1例術(shù)后1周關(guān)節(jié)腔內(nèi)有膿液，開放清創(chuàng)后引流，經(jīng)萬古霉素治療后痊愈。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)長期受壓，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)軟骨磨損，最終發(fā)生退行性改變，造成膝關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響其行走等活動(dòng)[3]。全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)能有效去除病變關(guān)節(jié)組織及骨贅，矯正畸形關(guān)節(jié)，緩解關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)中采用膝正中切口內(nèi)側(cè)髕旁入路操作簡單，能充分暴露膝關(guān)節(jié)，避免皮膚感染向深處擴(kuò)散，但可能影響髕骨血運(yùn)[4]。全面膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)具有嚴(yán)格的操作指征，術(shù)中應(yīng)確保截骨的準(zhǔn)確度及精確度，注意根據(jù)截骨平面放置假體，髕骨假體偏內(nèi)，股骨假體偏外，保持膝關(guān)節(jié)外翻5°～7°，內(nèi)外翻加壓開口＜5 mm，同時(shí)最大程度伸直膝關(guān)節(jié)；對軟組織損傷者術(shù)中應(yīng)充分松解軟組織，并適當(dāng)進(jìn)行牽引或固定，預(yù)防術(shù)后角度丟失，并避免通過肌力訓(xùn)練進(jìn)行恢復(fù)；術(shù)后應(yīng)用引流管夾閉后再放開，以減少出血量[5]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前關(guān)節(jié)疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能、術(shù)后早期功能鍛煉為影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素[6]。本研究于術(shù)后第3天指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，能有效降低術(shù)后血栓等并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。由于患者多為老年群體，應(yīng)做好圍術(shù)期監(jiān)測工作，提高手術(shù)操作技巧，以減少并發(fā)癥，增強(qiáng)治療效果。學(xué)者張發(fā)元等[7]研究指出，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎優(yōu)良率高達(dá)98.5%，能有效緩解患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且術(shù)后兩年內(nèi)未發(fā)生髕腱斷裂、髕骨脫位、膝內(nèi)外翻畸形等，安全可行。

本研究結(jié)果顯示，本組65例患者治療優(yōu)良率為93.85%，且僅出現(xiàn)3例切口延期愈合；2例早期感染，可見全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者效果顯著，安全性高。本研究還發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后6個(gè)月HSS評分、Barthel指數(shù)、SF-36評分高于術(shù)前，膝關(guān)節(jié)屈曲度大于術(shù)前，膝關(guān)節(jié)伸直度小于術(shù)前，VAS評分低于術(shù)前（P＜0.05），提示膝骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者采用全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療，能有效降低患者疼痛程度，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量及日常生活活動(dòng)能力。

綜上可知，膝骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者采用全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療療效顯著，能有效降低患者疼痛程度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量及日?；顒?dòng)能力，且并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。