超短節(jié)段固定治療胸腰椎壓縮性骨折

黃國忠 黃波 陳滿華 樊建平 高凱 陳新

（1江西省修水縣人民醫(yī)院 修水332400；2九江學(xué)院附屬醫(yī)院 江西九江332000）

胸腰椎壓縮性骨折是最常見的脊柱骨折，常累及脊柱的前、中柱，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、后凸畸形，甚至誘發(fā)脊髓神經(jīng)損傷。手術(shù)是治療胸腰椎壓縮性骨折的重要方式，目的是重建脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)胸腰椎節(jié)段的生理弧度，改善損傷所致的脊柱后凸畸形[1]。后路骨折復(fù)位跨傷椎固定在目前胸腰椎壓縮性骨折治療中應(yīng)用最為廣泛，但術(shù)后遠(yuǎn)期容易出現(xiàn)斷釘、斷棒、骨折椎體高度及矯正度丟失等并發(fā)癥?；诖耍以簢L試應(yīng)用超短節(jié)段固定治療胸腰椎壓縮性骨折，取得了顯著效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年1月～2016年6月收治的100例胸腰椎壓縮性骨折患者的臨床資料，以治療方式的不同分為A組52例和B組48例。A組男35例，女17例；年齡28～60歲，平均年齡（39.89±17.23）歲；受傷原因：高處墜落傷26例，交通意外損傷23例，其他3例；受傷節(jié)段：T115例，T1223例，L120例，L24例。B組男33例，女15例；年齡 29～59 歲，平均年齡（39.93±17.20）歲；受傷原因：高處墜落傷25例，交通意外損傷21例，其他2例；受傷節(jié)段：T114例，T1221例，L120例，L23例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤60歲，外傷性骨折；（2）損傷發(fā)生在 2周以內(nèi)；（3）主要損傷為椎體前、中柱的單節(jié)段壓縮性骨折；（4）術(shù)前CT檢查提示骨折椎體椎弓根及下終板完整；（5）脊柱后凸≥15°，椎體壓縮≥1/4；（6）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）年齡＞60歲；（3）合并重度骨質(zhì)疏松性骨折；（4）合并脊髓損傷需行減壓；（5）嚴(yán)重爆裂骨折需行前后路聯(lián)合手術(shù)。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)師及其固定團(tuán)隊(duì)完成。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者取俯臥位，全麻，使用C型臂X線機(jī)透視定位。A組以傷椎棘突為中心，作后正中切口，骨膜下剝離顯露雙側(cè)椎板小關(guān)節(jié)突及進(jìn)釘點(diǎn)，在傷椎及上位椎體雙側(cè)分別置入椎弓根螺釘，安置預(yù)彎的釘棒，撐開復(fù)位椎體高度；B組實(shí)施傳統(tǒng)跨傷椎固定，以傷椎棘突為中心作后正中縱形切口，在傷椎的上下椎體椎弓根植入螺釘，復(fù)位和內(nèi)固定后進(jìn)行后外椎板關(guān)節(jié)突融合。沖洗傷口，逐層縫合傷口。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后切口放置引流管，術(shù)后1～2 d（切口引流量＜50 ml）拔除；預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2 d。術(shù)后2周切口拆線。拔除引流管后患者可在脊柱保護(hù)背伸位支具保護(hù)下開始下地活動(dòng)，術(shù)后3周指導(dǎo)患者進(jìn)行五點(diǎn)法、小燕飛等腰背肌功能訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月逐漸去除支具保護(hù)。術(shù)后隨訪2年。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（2）比較兩組手術(shù)前后及隨訪2年后的傷椎前緣高度比值、Cobb角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）A組B組52 48 t P 60.69±17.23 80.51±15.69 5.998 0.001 120.87±47.14 148.69±79.24 2.153 0.031 8.98±4.23 9.10±4.26 0.141 0.896

2.2 兩組傷椎前緣高度比值、Cobb角比較 兩組術(shù)前、術(shù)后以及隨訪2年后的傷椎Cobb角、傷椎前緣高度比值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；兩組術(shù)后以及隨訪2年后的傷椎Cobb角明顯低于術(shù)前，傷椎前緣高度比值高于術(shù)前，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組傷椎前緣高度比值、Cobb角比較（±s）

表2 兩組傷椎前緣高度比值、Cobb角比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n Cobb角（°）術(shù)前 術(shù)后即刻 隨訪2年傷椎前緣高度比值（%）術(shù)前 術(shù)后即刻 隨訪2年A組B組52 48 t P 22.53±4.81 22.86±4.70 0.346 0.731 9.25±1.76*9.30±1.73*0.143 0.890 9.50±1.51*9.52±1.53*0.066 0.951 67.36±6.72 66.69±7.60 0.468 0.642 90.16±3.25*89.38±3.53*1.150 0.253 89.76±4.15*89.83±3.92*0.087 0.930

3 討論

壓縮性骨折發(fā)生的節(jié)段分布主要集中在胸腰段（T10～L2），約占胸腰椎骨折總數(shù)的50%。胸腰段是脊柱活動(dòng)度的轉(zhuǎn)換區(qū)域，是應(yīng)力集中之處，因此該處在外力作用下極易發(fā)生骨折[2～3]。傳統(tǒng)短節(jié)段固定、傷椎固定（5釘或6釘）、增加固定節(jié)段及傷椎充填等均為治療胸腰椎壓縮性骨折的常用手段，雖然能夠取得不錯(cuò)的效果，但術(shù)后易引發(fā)一定的并發(fā)癥[4]。而跨節(jié)段固定方式不能為傷椎提供足夠撐開應(yīng)力及生物力學(xué)傳遞，雖然可恢復(fù)椎體的高度，但有可能出現(xiàn)“懸掛效應(yīng)”和“平行四邊形效應(yīng)”，且由于椎體中央的骨小梁結(jié)構(gòu)并未恢復(fù)，以致椎體內(nèi)呈空殼樣變，沒有支撐能力，因此有較高的幾率發(fā)生椎體高度丟失、塌陷及矯正失敗[5]。傷椎內(nèi)椎弓根螺釘能夠與折彎前凸的連接棒相配合，通過對(duì)移位骨塊的向前推頂作用，使復(fù)位質(zhì)量提高，矯正后凸畸形；且經(jīng)傷椎置釘對(duì)塌陷的上終板還能夠起到一定的撬撥及支撐作用，使傷椎的前上方骨折復(fù)位趨向解剖復(fù)位，同時(shí)也可起到有效的“填充”作用，在一定程度上取得重建傷椎體的目的[6～7]。

本研究所采用的超短節(jié)段手術(shù)方式是在傷椎下終板完整的情況下，固定傷椎及一個(gè)上位椎體，它優(yōu)點(diǎn)在于：（1）根據(jù)生理弧度對(duì)縱向連接桿進(jìn)行預(yù)彎，在傷椎處建立一個(gè)支點(diǎn)，能夠單節(jié)段椎間撐開復(fù)位，因其撐開間距短，前后韌帶與纖維環(huán)的軸向牽張力量大，間接復(fù)位效果更佳；（2）相對(duì)于傳統(tǒng)方法，只固定一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段，減少了術(shù)后臨近節(jié)段退變的發(fā)生；（3）固定節(jié)段更短，降低內(nèi)固定的“懸掛效應(yīng)”和“四邊形效應(yīng)”，減少椎弓根螺釘?shù)妮S向及扭曲力量，從而有利于提高脊柱的穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)前、術(shù)后以及隨訪2年后的傷椎Cobb角、傷椎前緣高度比值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后以及隨訪2年后的傷椎Cobb角明顯低于術(shù)前，傷椎前緣高度比值高于術(shù)前（P＜0.05）。說明超短節(jié)段固定治療與跨傷椎復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有同樣的預(yù)后效果，且可顯著減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。但本研究樣本量較少，且隨訪時(shí)間不長，后期我們將爭取更多的臨床試驗(yàn)及隨訪時(shí)間，并進(jìn)行生物力學(xué)方面的實(shí)驗(yàn)，完善本研究的科學(xué)性。