養(yǎng)血柔肝潤筋開痹法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究*

涂瑞芳 涂宏 劉敏 李俊峰 洪源

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）這一概念最早由Garrod于1890年首次提出[1]。KOA是一種主要以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和關(guān)節(jié)周圍骨刺形成為病理特征的慢性進(jìn)行性疾病，又稱增生性關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病，發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)性。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，中國65歲以上老年人群膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達(dá)85%[2]。隨著我國逐漸步入老齡化階段，膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率呈上升趨勢，且女性較男性多發(fā)。西醫(yī)認(rèn)為KOA為年齡、肥胖、創(chuàng)傷、遺傳、勞損等一種或多種因素造成膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)周圍骨刺形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄等一系列病理改變，以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，功能受限及后期關(guān)節(jié)畸形等為主要臨床特征的一類疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨性節(jié)炎內(nèi)因在于正氣虛弱、肝腎虧損，外因為外感風(fēng)寒濕等邪氣侵襲，再加上過度勞損、跌打閃撲等所致，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肌肉疼痛、腫脹、重著和關(guān)節(jié)畸形等病理性改變，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利，活動受限。目前，西醫(yī)對膝骨性關(guān)節(jié)炎尚無令人滿意的療法，早期膝骨性關(guān)節(jié)炎主要以藥物對癥治療為主，存在并發(fā)癥多、副作用大、住院費用高、遠(yuǎn)期效果尚不肯定等弊端，令廣大患者難以接受。筆者以養(yǎng)血柔肝潤筋開痹法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究60例觀察對象均為2016年3月～2018年9月就診于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷一科門診或住院部的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者。隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男13例，女17例；年齡46～75歲，平均年齡（60.62±12.53）歲；病程 6～13 年，平均病程（7.45±3.26）年。治療組男12例，女18例；年齡48～78歲，平均年齡（61.36±11.98）歲；病程 6～13年，平均病程（7.51±3.38）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）符合中醫(yī)骨痹診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）男女均可，年齡≥40周歲；（4）符合Kellgren-Lawrence分級屬0～2級的患者；（5）能按療程接受治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)病變或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而呈骨性強(qiáng)直者；（2）膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿及合并病等影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者，或伴有牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等患者；（3）合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病患者；（4）依從性差者；（5）不同意配合臨床調(diào)查者。

1.3 治療方法 觀察組：給予鄧氏舒筋蠲痹湯（黃芪 15 g、徐長卿 15 g、當(dāng)歸 15 g、熟地 15 g、白芍 10 g、牛膝 10 g、五加皮 15 g、清風(fēng)藤 15 g、防己 10 g、絡(luò)石藤 15 g、蒼術(shù)10 g、雞血藤 15 g、甘草6 g，由江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院韓國制造煎煮機(jī)煎藥）內(nèi)服，1劑/d，早晚服用，以1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。對照組：口服扶他林（國藥準(zhǔn)字H11021640），75 mg/次，2次/d，以1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。治療期間囑患者避免做爬山、徒步上樓梯及深蹲等損傷膝關(guān)節(jié)活動，禁止服用影響治療的相關(guān)藥物。

1.4 觀察指標(biāo) （1）視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）：將帶有0～10刻度直尺的一面朝向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，隨后醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)[5]。（2）WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分法：此評分是根據(jù)患者治療前后癥狀及體征的變化來評估治療前后的臨床療效，分為疼痛（0～20分）、僵硬（0～8分）、關(guān)節(jié)功能（0～68分）三大方面，治療效果是各項分?jǐn)?shù)相加的總分，記錄過去48 h的癥狀和體征來評價療效[6]。

1.5 療效評價 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定。臨床痊愈：WOMAC積分≤5%，臨床癥狀、體征消失或基本消失，且疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常。顯效：5%＜WOMAC積分≤30%，臨床癥狀、體征明顯改善，且疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限。有效：30%＜WOMAC積分≤70%，臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，且疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動受限。無效：WOMAC積分＞70%，臨床癥狀、體征無明顯改善，且疼痛與關(guān)節(jié)活動等癥狀無改善。參照尼莫地平法，即療效為（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。等級資料采用Radit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分比較 兩組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.758，P=0.518），治療2周后，與治療前比較，兩組VAS評分均明顯降低（P＜0.05），但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.307，P=0.136）。見表 1。

表1 兩組VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組VAS評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療2周后觀察組對照組30 30 7.47±1.035 7.26±1.143 2.25±1.275 1.86±0.977

2.2 兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較 兩組治療前疼痛評分比較（t=0.678，P=0.500），僵硬評分比較（t=1.075，P=0.286），關(guān)節(jié)功能評分比較（t=0.322，P=0.748），總 WOMAC 評分比較（t=0.686，P=0.496），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療2周后，觀察組與對照組疼痛評分比較（t=4.903，P=0.000），僵硬評分比較（t=2.223，P=0.030），關(guān)節(jié)功能評分比較（t=8.198，P=0.000），總 WOMAC 評分比較（t=9.063，P=0.000），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較（分，±s）

表2 兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較（分，±s）

項目 時間 觀察組（n=30） 對照組（n=30）疼痛僵硬關(guān)節(jié)功能總WOMAC治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后15.57±2.029 6.63±1.671 6.50±0.861 3.57±1.194 37.80±3.336 15.27±2.100 59.87±3.919 25.47±3.071 15.93±1.893 8.83±1.802 6.23±1.073 4.23±1.104 38.07±3.140 19.67±2.057 60.23±3.989 32.73±3.140

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組臨床痊愈、顯效及有效例數(shù)明顯多于對照組，治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.091，P=0.037）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹病、骨痹”范疇，發(fā)病機(jī)制為肝腎虧損，氣滯血瘀，筋脈失于濡養(yǎng)，復(fù)感風(fēng)寒濕邪。肝為藏血之臟，腎為藏精之臟，肝腎同源，精血互化，筋骨相連。肝藏血主要濡養(yǎng)筋骨活動，使之屈伸靈活，束骨有力。肝血虛，則筋脈失去血液濡養(yǎng)，不能束骨，筋脈攣急，肢體痿痹，關(guān)節(jié)屈伸受限。腎藏精，腎精盛，骨髓充，充盈于骨，使骨堅髓滿。正所謂，腎實則骨有生氣。腎精虧損，則骨髓空虛，骨質(zhì)疏松，骨的承重能力下降。故本病的病位在筋骨，與肝腎兩臟密切相關(guān)，病性為虛實兼雜，本虛標(biāo)實。中醫(yī)以整體觀念、治病求本為總原則，同時根據(jù)病情的緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼治。

名老中醫(yī)鄧運明教授經(jīng)過40余年臨床實踐，結(jié)合膝骨性關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)及發(fā)病特點，總結(jié)出以養(yǎng)血柔肝潤筋開痹法為膝痹病治療方法，反復(fù)加減化載而成鄧氏舒筋蠲痹湯。鄧教授認(rèn)為正氣虛弱、肝腎虧損是膝痹病發(fā)生的根本原因，復(fù)感風(fēng)寒濕邪是重要的外感因素。感受風(fēng)寒濕邪后導(dǎo)致筋脈瘀滯，血脈不利，瘀血內(nèi)生等。關(guān)節(jié)是筋在骨與骨之間交接處包裹而成，筋附于骨上。補(bǔ)肝腎以強(qiáng)筋健骨，認(rèn)為該疾病的治療首先重在辨病機(jī)，再以“整體觀念、治病求本”為理論指導(dǎo)辨證治療。此病的發(fā)病機(jī)理為本虛標(biāo)實、虛實兼夾，以正氣不足、肝腎虧損為本，感受風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，綜合跌打閃撲、過度勞損等病因，治以培元固本、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、活血通絡(luò)止痛為要。方中熟地填骨髓、增肌肉、益精血，補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈、利耳目、黑須發(fā)。高明珠[8]對熟地、骨碎補(bǔ)誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化成軟骨細(xì)胞的能力進(jìn)行實驗研究發(fā)現(xiàn)，熟地的提取物可以作為MSCs的誘導(dǎo)劑，可以誘導(dǎo)軟骨中重要成分之一Ⅱ型膠原蛋白的生成；其中骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向軟骨細(xì)胞分化過程中Ⅱ型膠原蛋白的基因表達(dá)是最重要的一部分。當(dāng)歸可活血消腫止痛，補(bǔ)血生肌。黃芪補(bǔ)氣行血，化一切瘀滯之血，通經(jīng)活絡(luò)。李秀等[9]觀察當(dāng)歸/黃芪多糖對腹腔注射環(huán)磷酰胺小鼠骨髓造血的影響，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸和黃芪主要成分能促進(jìn)小鼠EPO和IL-3表達(dá)，提高造血因子活性，加快紅細(xì)胞的生成，解除骨髓抑制狀態(tài)，加速小鼠造血干細(xì)胞增殖分化。白芍既能養(yǎng)血柔肝，又能舒筋通絡(luò)止痛。杜旭召等[10]基于白芍總苷對骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞增殖及分泌表達(dá)的影響得出結(jié)論，白芍總苷通過阻止骨性關(guān)節(jié)炎中軟骨細(xì)胞NF-κB表達(dá)，加速軟骨細(xì)胞增殖，阻止軟骨細(xì)胞凋亡，同時抑制細(xì)胞因子MMP-13/TIMP-1的活性和炎性因子的表達(dá)，從而延緩軟骨細(xì)胞退化，改善軟骨細(xì)胞功能。徐長卿具有活血化瘀止痛功能。雞血藤既能補(bǔ)血，又能活血，對于筋脈痹阻、血虛筋脈不養(yǎng)等證均可應(yīng)用。牛膝善于益肝補(bǔ)腎，強(qiáng)壯筋骨。清風(fēng)藤具有舒筋通絡(luò)、壯骨充髓功效，對風(fēng)寒濕所致的下肢痿痹、屈伸不利有顯著療效。防己能利尿消腫，清下焦?jié)駸?。王蓉等[11]就防己的藥理作用及臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)，防己的有效活性成分粉防己堿對炎癥反應(yīng)各個階段的關(guān)鍵酶均有抑制作用，對全身各個部位的炎癥都有抑制效果，尤其對小鼠原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎抗炎效果明顯。本研究中，兩組治療2周后，與治療前比較，疼痛均有所改善，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組治療后顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療2周后觀察組總有效率為96.67%，對照組總有效率為73.33%，觀察組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，采用養(yǎng)血柔肝潤筋開痹法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，療效明顯，可有效改善患者臨床癥狀、體征，減緩膝骨性關(guān)節(jié)炎的病情惡化，有利于患者康復(fù)。