補腎祛毒湯聯(lián)合結腸透析治療慢性腎功能衰竭的療效觀察

黃麗麗 朱淑瑜 吳洋洋

（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院腎內科 福州350003）

慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）指各種原發(fā)病或繼發(fā)性慢性腎臟疾病致進行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂的臨床綜合征，表現(xiàn)為代謝產物和毒素潴留，以及水、電解質和酸堿平衡紊亂，某些內分泌功能異常等[1]。近年來CRF發(fā)病率和病死率不斷攀升，給患者家庭和社會帶來了很大的負擔。因此，如何控制CRF病情進展，成為醫(yī)學界的重點問題。目前，中醫(yī)藥治療在CRF疾病治療中得到了廣泛認可。基于此，我院在補腎祛毒湯治療基礎上給予結腸透析治療，取得了良好療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月我院收治的脾腎氣虛型慢性腎衰患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各40例。對照組男26例，女14例；年齡30～78歲，平均年齡（61.68±2.01）歲；原發(fā)性疾?。郝阅I小球腎炎15例，糖尿病腎病17例，高血壓腎病4例，尿酸性腎病1例，多囊腎1例，其他2例。研究組男23例，女17例；年齡 29～80 歲，平均年齡（61.70±2.00）歲；原發(fā)性疾?。郝阅I小球腎炎16例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病3例，尿酸性腎病2例，多囊腎1例，其他3例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合中華醫(yī)藥學會制定《慢性腎衰竭中西醫(yī)結合診療指南》[2]中CRF疾病診斷標準制定：有慢性腎臟疾病或腎臟系統(tǒng)性疾病病史；內生肌酐清除率（Ccr）＜50 ml/min，血肌酐（Scr）＞177 μmol/L。同時符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中脾腎氣虛證證候標準。主癥：神疲乏力，氣短懶言，納呆食少，腰膝酸軟；次癥：脘腹脹滿，大便不實，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細；凡具備主、次癥中任何3項即可診斷。

1.3 納入與排除標準 （1）納入標準：符合CRF西醫(yī)診斷標準，中醫(yī)屬脾腎氣虛證；血肌酐177～707 μmol/L；未進行血液或腹膜透析替代治療；患者與其家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：急性腎衰竭者；病情較重，需接受腎臟替代治療者；已接受腎移植、腹膜透析、血液透析等治療者；合并心衰、肝功能不全、脫水、休克、嚴重感染等疾病者；合并心、腦、肝、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；妊娠、哺乳期女性；近期有腸道手術、腸道內及肛周出血、慢性腹瀉者；未能按照方案接受治療者。

1.4 治療方法 兩組患者入院后均予以飲食控制、營養(yǎng)療法、病因治療及西醫(yī)對癥等基礎治療。對照組接受結腸透析治療?；颊吲疟愫笕∽髠扰P位，應用自動結腸透析治療儀及其微機系統(tǒng)，以帶有專用探頭的雙腔導管，輕柔緩慢地插入結腸，置管深度55～60 cm，然后給予結腸透析液20 000 ml（內含鈉135 mmol/L、鉀 2.0 mmol/L、氯 100 mmol/L、鈣 3.0 mmol/L），藥液溫度控制在37～39℃，按程式由微機管理，進液30 s，停貯40 s交替進行，使全結腸在灌洗期內始終充滿藥液，按照其耐受度確定腸道種透析液停留時間，一般為2 h左右，2次/周。研究組接受結腸透析聯(lián)合補腎祛毒湯治療。組方：寄生、茯苓、生地各15 g，山茱萸10 g，黨參、黃芪、丹參、牛膝各20 g，北柴胡、生大黃（后下）、當歸、醋鱉甲（先煎）各9 g，土茯苓 30 g，炮山甲 6 g（先煎），三七粉 2 g（沖服）；外感風熱加用金銀花、連翹；外感風寒加用荊芥、防風、紫蘇葉；夾水氣選大腹皮、澤瀉、澤蘭、浮萍、桑白皮；夾痰熱加用黃芩、竹茹、魚腥草、法半夏；偏濕熱加薏苡仁、草果仁、萆薢；偏于濕濁加用陳皮、紫蘇梗、法半夏；兼肝郁加用柴胡、香附、芍藥；偏于血瘀加用桃仁、紅花、莪術；兼風動加用龍骨、牡蠣等隨癥加減。加水煎熬2次，量約400 ml（若患者尿少、水腫明顯則濃煎200 ml），1劑/d，分兩次于早晚飯后1～2 h溫服。結腸透析治療同對照組。兩組患者均持續(xù)治療3周。

1.5 觀察指標與標準 （1）分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血液5 ml，以全自動生化分析儀（Olypus-Au2700型）測定其胱抑素 c（CysC）、腎小球濾過率（eGFR）、血肌酐（Scr）、血尿素（BUN）水平。（2）根據患者中醫(yī)證候積分及Scr、eGFR或Ccr變化評價兩組臨床療效。中醫(yī)證候積分：倦怠乏力、氣短懶言、納差腹脹、夜尿清長、惡心嘔吐、大便不實、腰膝酸軟、身重困倦、皮膚瘙癢等按無、輕、中、重分別記 0、1、2、3 分。顯效：Scr降低幅度≥30%，eGFR或Ccr增高≥150%，中醫(yī)證候積分減少≥60%；有效：Scr降低幅度≥15%，eGFR或Ccr增高≥15%，中醫(yī)證候積分減少≥30%；穩(wěn)定：中醫(yī)證候積分減少＜30%，eGFR或Ccr無降低或增加＜10%，Scr無增加或降低＜10%；無效：臨床癥狀無改善或加重，eGFR或Ccr降低，Scr增加?？傆行?（顯效+有效+穩(wěn)定）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據處理采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率明顯高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后腎功能指標比較 治療前，兩組CysC、eGFR、Scr、BUN比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；治療后，研究組eGFR高于對照組，CysC、Scr、BUN低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標比較（±s）

表2 兩組治療前后腎功能指標比較（±s）

BUN（mmol/L）治療前 治療后研究組對照組組別 n CysC（mg/L）治療前 治療后eGFR（ml/min）治療前 治療后Scr（μmol/L）治療前 治療后40 40 t P 3.24±0.15 3.26±0.12 0.658 0.511 2.72±0.25 2.99±0.48 3.155 0.007 22.25±1.13 22.26±1.15 0.039 0.972 28.32±7.05 24.56±5.65 1.932 0.011 456.16±27.31 456.38±26.12 0.037 0.972 321.77±21.96 394.52±24.32 14.042 0.001 22.25±1.13 22.23±1.15 0.078 0.942 16.62±1.02 18.08±1.11 6.125 0.004

3 討論

CRF指各種腎臟疾病造成腎功能發(fā)生進行性不可逆損害，直到腎功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征[3]。我們所采用的結腸透析方式，探頭可直達橫結腸位置，置管深，灌洗的藥液量大，兼具灌腸給藥和灌洗腸道尿毒素的雙重作用，藥液灌注與停留的時間、速度、液量均由微機管理，能有控、有序地自動運行，簡化了操作步驟，并顯著增加了藥液與腸壁的接觸面積和接觸時間，有利于提高效果，同時促進體內多余水分排出，降低患者水腫發(fā)生幾率，因此可部分代替腎臟重吸收和濾過功能，維持體內酸堿和水、電解質穩(wěn)定。腎功能受損后，腸道成為排除毒素的主要器官。以往許多研究發(fā)現(xiàn)[4～8]，結腸透析具有促進毒素排泄、清除炎癥介質、減輕微炎癥狀態(tài)、改善鈣磷代謝、改善血管內皮功能，減輕血管鈣化、改善營養(yǎng)狀況、延緩慢性腎衰竭進展等優(yōu)勢。結腸黏膜具有半透膜特征，與腹膜功能相似，有吸收和排泄功能，可以選擇性地吸收和分泌，促進尿毒癥毒素從腸道排泄，延緩腎功能減退。結腸透析可通過彌散和超濾原理清除患者體內代謝產物及多余的水分，同時從透析液中補充必要的物質。而進行全結腸的灌洗，可以徹底清洗結腸，減少結腸黏膜對腸內毒素的重吸收，減輕腎臟負擔。另外，結腸各段都有結腸袋，透析液進入結腸后會在腸腔內形成許多小的透析池，與結腸的頻繁蠕動相配合，使結腸黏膜與透析液充分接觸，加快腸腔與血液間溶質及水的交換[9]。但近年來發(fā)現(xiàn)，單一結腸透析治療，不如聯(lián)合用藥的療效顯著。研究指出[10]，中藥湯劑聯(lián)合結腸透析治療CRF，可顯著改善患者腎功能指標，提升療效。

中醫(yī)學將CRF疾病歸為“虛勞、雍閉、水腫、關格、腎勞”等范圍，為虛實夾雜、本虛標實之證，瘀血、濁毒、水濕為虛，脾腎虛損為本。CRF由多種病因引起，病機復雜，涉及多個臟腑。大部分學者認為，CRF是由于臟腑虛損，特別是脾腎損虛者，加之勞累、情志等因素干擾，正氣衰虛，濕濁瘀阻而致，臨床治療應健脾補腎、泄?jié)峄觥⑸⒔Y消癥。我科經驗方“補腎祛毒湯”具有補益脾腎，利濕泄?jié)?、軟堅散結、活血化瘀等效果，在臨床上取得了較好的療效。補腎祛毒湯中，除補益固本和泄?jié)嶂兴幫猓€選用炮山甲、醋鱉甲、三七、丹參等藥物活血化瘀、散結消癥，其理念取自《金匱要略·瘧病脈證并治第四》之鱉甲煎丸活血軟堅、散結消癥，臨床遣方用藥十分重視入絡消癥。藥方內含破血散結藥物，可改善腎臟纖維化、微觀硬化等病變，而以穿山甲、醋鱉甲等藥物散結消癥入絡，以三七、川芎、大黃等發(fā)揮消除外絡脈和腎絡癥瘕的作用，可確保藥效廣泛且深細入腎絡。給藥后，大部分早中期CRF患者病情得以延緩或穩(wěn)定，透析者也可降低透析次數(shù)，明顯改善疾病伴隨癥狀和并發(fā)癥。故在結腸透析治療基礎上給予補腎祛毒湯治療，其療效顯而易見。

本研究結果顯示，研究組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）；治療前，兩組 CysC、eGFR、Scr、BUN比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組eGFR高于對照組，CysC、Scr、BUN低于對照組（P＜0.05）。此結果與以往報道相符[4]，提示補腎祛毒湯聯(lián)合結腸透析治療優(yōu)勢明顯。綜上所述，臨床采用補腎祛毒湯聯(lián)合結腸透析治療CRF，可顯著改善患者腎功能，進而提升療效，但本研究由于樣本量較少，且未分析到治療安全性，尚有待加大樣本進一步研究。