關于心理治療的六個疑問

謝斌

本期的主題，是各路專家從各自的專業(yè)或學術領域，討論“心理治療”有關的研究或觀點。

與這些年在中國大陸日趨火爆的心理咨詢（psychological counseling）相比，心理治療（psychotherapy）無論從專業(yè)還是法律角度看都要求更高，實際處境也顯得頗為尷尬。比如執(zhí)業(yè)場所，對前者幾無明確要求，后者則被限制在有極高準入門檻的“醫(yī)療機構”，而如果學歷教育不是醫(yī)學相關背景，在許多地區(qū)又存在入職醫(yī)療機構的重重障礙；比如社會心理咨詢機構實行的是市場化定價，收費沒有上限，而在醫(yī)療機構內開展的心理治療服務則受到嚴格的價格管制，技術優(yōu)勢和勞務成本無從體現(xiàn)。從各自吸引到的人數（盡管相關證書的證明效力并沒有可比性）看就是：自2002年啟動證書考試到2017年人社部將心理咨詢師從職業(yè)資格目錄取消，取得該職業(yè)證書者已達130萬之眾；而同年啟動中級職稱（初級職稱直到2015年才啟動）考試的心理治療師隊伍，迄今才僅有約0.5萬人，且許多還是兼做治療師的精神科醫(yī)生。

由是觀之，作為學術的“心理治療”也好、作為職業(yè)的“心理治療師”也好，在今天的中國大陸還能否好好生存下去都值得存疑，更毋庸侈談發(fā)展了。

要解決好一個專業(yè)的生存發(fā)展問題，外部環(huán)境固然重要，但根本上還是要從專業(yè)內部著手。心理治療領域一些基礎性的問題如果在專業(yè)內部無法形成共識，要去外部影響公眾、影響政策必然困難重重。

以下六個問題，雖然不全與專業(yè)的困境有關，但對于思考當前“尷尬”的原因以及將來如何破解，還是具有一定的價值。這些問題迄今尚無標準的答案，在此拋磚引玉，期待學者們在相關學術、管理、政策等研究中不斷提供真知灼見。

1 心理治療是獨立的專業(yè)領域嗎？

心理治療作為專業(yè)技術、心理治療師作為專門職業(yè)，應該均無異議。但在我國的畢業(yè)前教育體系中，心理治療是單獨作為一個專業(yè)設置，還是納入某個或多個已有的專業(yè)領域，目前大概還沒有定論。既有在心理學中納入應用心理學專業(yè)的，也有歸入臨床醫(yī)學的醫(yī)學心理學方向的，還有專家呼吁參照境外的做法，為其新設臨床心理學專業(yè)開展統(tǒng)一培養(yǎng)。

即便專業(yè)的定位解決了，其應該設在心理類院校還是醫(yī)學類院校、或者兩者均可，也需進一步明確。

這類問題之所以重要，因為它涉及心理治療從業(yè)人員的基礎來源。目前不問專業(yè)出處，只需醫(yī)療機構證明在從事心理治療相關工作即可參加初級職稱考核（從而進入衛(wèi)生專業(yè)技術通道）的做法，相信只能是特殊時期的權宜之策。

2 心理治療屬于“治療”范疇嗎？

站在醫(yī)療衛(wèi)生的角度看，“治療”往往與用藥、手術等相關，即便如康復治療等，也會聯(lián)系到相關康復器械的使用上去。因此心理治療進入醫(yī)療機構的另一大障礙，便是要明確其“醫(yī)療屬性”。

回答清楚此問題，實際上有助于厘清上文提到的心理治療專業(yè)設置是否一定要在醫(yī)學院校的問題。

中文的“治療”其實來自英文的兩個單詞：一是“therapy”，指的是那些耗時較長、通常不使用藥物或手術、以改善整體健康尤其是心理健康狀況為目的的方法。另一個“treatment”，才是偏重于為治療某種特殊病癥而采取的、通常使用藥物或手術的醫(yī)學療法。諸如理療、音樂治療、按摩治療、運動治療等，均為therapy 而非treatment，其專業(yè)設置大多不在醫(yī)藥院校，但專業(yè)實踐卻都已為醫(yī)療衛(wèi)生領域所廣泛接納。（非醫(yī)學背景心理治療師提供的）心理治療在我國只不過是其中新的一員而已。

3 心理治療是否確實需要這么多理論流派和技術方法？

醫(yī)療衛(wèi)生服務中一個敏感的問題，便是費用支付。無論采用何種支付方式，都離不開圍繞“安全”和“有效”提供的循證證據。心理治療如能像藥物治療那樣，經過臨床驗證明確療效與疾病或癥狀的對應關系，“一把鑰匙開一把鎖”，則無論存在多少種技術流派，都是合理的。

但現(xiàn)狀卻是，至少在心理健康服務領域，老的流派和技術尚未完全闡明療效機制及臨床必要性，新的理論和技術又蜂擁而至。而且針對相同的臨床問題，不同流派之間還各執(zhí)己見、并不完全包容，或者不能在不同理論取向的治療師之間規(guī)范化地“通用”。

這方面形成共識對于本專業(yè)的發(fā)展至關重要。因為質量監(jiān)管、人力和技術成本的測算（與科學的定價有關）等等，都要以此為前提?？少Y借鑒的，是在起步較早的一些國家實行的“技術準入”制度。比如德國(錢銘怡等，2010)不僅設立“聯(lián)邦心理治療科學顧問委員會（Federal Scientific Advisory Board for Psychotherapy）”對不同流派的療法按循證標準進行科學審定，還通過社會保障系統(tǒng)的“聯(lián)邦聯(lián)合委員會（Federal Joined Commission）”對心理治療方法開展是否納入保險支付的評審。在諸多技術中，目前納入保險支付的僅有最早獲得科學審定的精神分析治療及心理動力學心理治療（Psychodynamic Psychotherapy）、行為治療等少數幾種，而第二批獲得科學審定的系統(tǒng)治療則尚未得到保險公司支付（Fydrich, 2018）。美國則是通過專業(yè)學會，對已有循證依據的各種治療技術具體可應用于哪些疾病或問題加以明確認定（American Psychological Association, 2006; Cook, Schwartz, Kaslow,2017）。

4 心理治療的療效如何評價？

相較于藥物等治療，心理治療的安全性具有較大優(yōu)勢，但有效性卻時常受到質疑。因此科學評價的重點，即是其臨床療效。

簡單地評價某療法對某病患有效或改善了其心理健康狀況，是遠遠不夠的。嚴格的臨床評價應參照藥物試驗的方法，遵循隨機、對照、盲法等基本原則。這方面也有諸多成功的經驗可以借鑒。如WHO曾以單行本推薦團體形式的人際心理治療（IPT）作為抑郁癥可能的一線治療（WHO, 2016）。2015年的一項隨機對照研究（Fonagy, et al., 2015）顯示，與常規(guī)抗抑郁治療相比，長程精神分析治療（LTPP）在遠期隨訪觀察（24月至42月）中的療效更佳，且患者社會適應能力改善更大。最近還有研究（Dunlop, et al., 2017）探索存在于某些抑郁癥患者中的對認知行為治療較對藥物治療更敏感的生物標志。

類似的還有關于治療成本效益的證據，也需要科學設計的研究加以論證。比如近期的2項研究（Altmann,et al., 2016; Altmann, et al., 2018）就分析了門診心理治療在降低保健費用等方面的作用。

5 心理咨詢師可以做心理治療嗎？

我國現(xiàn)行的精神衛(wèi)生法第二十三條對心理咨詢師從事心理治療設置了禁止性規(guī)定：心理咨詢人員不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。

此規(guī)定的合理性可以存疑，但仍需嚴格遵守。實踐中最好將其理解為監(jiān)督管理上的設限。因為首先，在專業(yè)技術上這兩個領域難以明確區(qū)隔，其次，目前幾乎所有的心理咨詢活動尤其是培訓活動，主題都離不開各種心理治療方法。

心理咨詢師在其咨詢服務中經常會運用到心理治療技術，但其本質上仍是提供的“心理咨詢”而非“心理治療”。好比某精神科護士在日常護理工作中可能會熟練地運用到認知行為技術，但從行政管理、甚至是糾紛處理的角度看，其行為仍然只是精神科護理，不能認定為心理治療。但如果該護士以“心理治療師”自居，并以“心理治療”項目提供服務甚至收取相關費用，則要承擔相應的法律責任。

相似的問題還涉及心理咨詢師可否在醫(yī)療機構從業(yè)？現(xiàn)行法律沒有明確規(guī)定，即可理解為“不禁止”。事實上各地的醫(yī)療服務項目中，大都有“心理咨詢”。除治療師外，心理咨詢師應當也是提供該服務的合格人選。

6 心理治療師隊伍要多大才夠？

考察某職業(yè)“是否有發(fā)展前途”時，一個最直觀的關注點就是其人力資源供需差距。我國目前專職從事心理治療的人員底數并不十分清楚，即便以在職全部約0.5萬人計，供需差距仍然巨大。按照世界衛(wèi)生組織2016年的統(tǒng)計，全球每10萬人口中，“服務于精神衛(wèi)生體系內的心理治療師”的中位數為0.88名，高中等收入國家（中國屬于此列）為1.89名（WHO,2018）。以此推算，要達到2016年的全球或者高中等收入國家的中位水平，我國當前僅在精神衛(wèi)生服務系統(tǒng)內就大約需要1.3萬到2.6萬合格的心理師，人數缺口達60%～80%。

如果考慮到當前我國經濟社會發(fā)展所處的特殊階段，正是社會心理健康需求劇增的時期，心理治療師數量的短缺恐怕還要更大些。

（利益沖突：無）