胸水ADA、CA125和淋巴細(xì)胞增生積分在結(jié)核性胸膜炎中診斷價值的研究

鄭芳　　楊慶　　余旭良

[摘要] 目的 探討胸水腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）和細(xì)胞學(xué)檢查（淋巴細(xì)胞增生積分）對結(jié)核性胸膜炎（tuberculous pleuritis，TBPE）的臨床診斷價值。 方法 選取2016年3月～2017年12月我院住院的60例結(jié)核性胸膜炎患者（TBPE組）及60例非結(jié)核性胸膜炎患者（非TBPE組）為研究對象，分別進(jìn)行胸水ADA、CA125和淋巴細(xì)胞增生積分檢測。 結(jié)果 TBPE組ADA、淋巴細(xì)胞增生積分高于非TBPE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組CA125比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三項檢測陽性率：ADA（86.7%）> CA125（83.3%）>淋巴細(xì)胞增生積分（76.7%），三項聯(lián)合檢測：胸水淋巴細(xì)胞增生積分>2分并同時有ADA、CA125增高，診斷結(jié)核性胸膜炎陽性率為100.0%。 結(jié)論 胸水ADA、CA125和淋巴細(xì)胞增生積分的單項檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷存在各自的優(yōu)缺點，聯(lián)合檢測將大大提高陽性率。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核性胸膜炎；腺苷脫氨酶；糖類抗原125；淋巴細(xì)胞增生積分

[中圖分類號] R521.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）32-0122-04

Diagnostic value of pleural fluid ADA， CA125 and lymphocyte hyperplasia in tuberculous pleurisy

ZHENG Fang YANG Qing YU Xuliang

Department of Central Laboratory， Quzhou People's Hospital in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical diagnostic value of adenosine deaminase（ADA）， carbohydrate antigen 125（CA125） and cytology（lymphocyte proliferation score） in tuberculous pleuritis（TBPE）. Methods 60 patients with tuberculous pleurisy（TBPE group） and 60 patients with non-tuberculous pleurisy（non-TBPE group） who were hospitalized in our hospital from March 2016 to December 2017 were selected as study subjects and were treated with detection of pleural fluid ADA， CA125 and lymphocyte proliferation score. Results The ADA， lymphocyte proliferation scores in TBPE group was higher than those of the non-TBPE group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. There was no significant difference in CA125 between the two groups（P>0.05）. The positive rate of the three detections was that ADA （86.7%）> CA125（83.3%）> lymphocyte proliferation scores（76.7%）. The positive rate of diagnosis of tuberculous pleurisy was 100.0% by the three combined detections including pleural lymphocyte proliferation score>2 points and increased ADA， CA125 at the same time. Conclusion The single detection of pleural fluid ADA， CA125 and lymphocyte hyperplasia scores has its own advantages and disadvantages in the diagnosis of tuberculous pleurisy. Combined testing will greatly increase the positive rate.

[Key words] Tuberculous pleurisy； Adenosine deaminase； Carbohydrate antigen 125； Lymphocyte proliferation score

結(jié)核病是一個全球性的健康問題，根據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）報告，2014年我國新發(fā)肺結(jié)核約93萬例，位居全球第3位[1]。結(jié)核性胸膜炎（TBPE）是肺外結(jié)核病的常見表現(xiàn)形式，是胸腔積液最常見的原因之一[2]，它因為病程緩慢、起病隱匿、診斷方法缺乏容易造成漏診、誤診[3]。雖然診斷結(jié)核性胸膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)為胸膜活檢，但是由于屬于創(chuàng)傷性操作，容易引起并發(fā)癥[4]，同時檢查費用也較高，不易被患者接受。因此，尋求一種新型實驗室檢測指標(biāo)對結(jié)核性胸膜炎的診斷非常重要。為此我們對胸水ADA、CA125和淋巴細(xì)胞增生積分進(jìn)行比較分析，并探討其聯(lián)合檢測意義。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年3月～2017年12月我院住院120例胸膜炎患者，男67例，女53例，年齡23～70歲，平均（45.9±13.2）歲。其中經(jīng)臨床確診結(jié)核性胸膜炎患者60例為結(jié)核性胸膜炎組即TBPE組，非結(jié)核性胸膜炎患者60例為非結(jié)核性胸膜炎即非TBPE組（32例為非特異性炎癥性胸水，15例為癌性胸水，13例為膿性胸水）。結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①組織病理為干酪性肉芽腫；②胸腔積液涂片、培養(yǎng)、組織中證實結(jié)核分枝桿菌存在；③臨床特點符合結(jié)核病，同時結(jié)核菌素試驗陽性（硬結(jié)平均直徑>20 mm）；④影像學(xué)表現(xiàn)符合結(jié)核??；⑤抗結(jié)核治療2個月臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點有好轉(zhuǎn)。符合①、②任意一項或③、④、⑤至少2項即可診斷。

1.2 方法

1.2.1 胸水細(xì)胞學(xué)檢查的標(biāo)本制作、染色和計算方法[6]

取患者的胸腔積液8～10 mL于專用有蓋的EDTA-Na2干粉抗凝管，顛倒混勻，保證檢測液無凝塊，1000～2000 r/min離心5～10 min，用吸管緩慢吸取上清液，留取沉渣10～20 μL，推制1～3張涂片，經(jīng)瑞特-姬姆薩混合染色后，置顯微攝像系統(tǒng)作圖像分析，計算淋巴細(xì)胞增生積分：淋巴細(xì)胞增生不活躍或少于1/4油鏡視野記為1分；淋巴細(xì)胞活躍或占2/4油鏡視野記為2分；淋巴細(xì)胞明顯活躍或占3/4油鏡視野記為3分；淋巴細(xì)胞極度活躍或占滿油鏡視野記為4分。淋巴細(xì)胞增生積分 >2分為陽性。

1.2.2 胸水ADA測定 取患者的胸腔積液 5 mL注入于肝素鈉抗凝管中，靜置 30 min后，以1500 r/min 的速度離心15 min，然后取上清液采用速率法進(jìn)行檢測，儀器為奧林巴斯Au5400全自動生化分析儀，試劑由上?？迫A生物科技有限公司提供，參考值4～24 U/L，ADA>40 U/L為陽性[7-8]。

1.2.3 胸水CA125測定 取患者的胸腔積液 5 mL注入于干燥試管中，靜置 30 min后，以1500 r/min 的速度離心15 min，然后取上清液采用化學(xué)免疫發(fā)光法進(jìn)行檢測，儀器為雅培i2000SR全自動化學(xué)發(fā)光儀，試劑由雅培公司提供原裝試劑，參考值0～35 U/mL，CA125>35 U/mL為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TBPE組與非TBPE組三項檢測結(jié)果比較

TBPE組淋巴細(xì)胞增生積分高于非TBPE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.82，P<0.01）；TBPE組ADA高于非TBPE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.35，P<0.01）；兩組CA125比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.54，P>0.05）

2.2 TBPE組三項檢測陽性率比較

三項檢測陽性率：ADA>CA125>淋巴細(xì)胞增生積分。實驗中發(fā)現(xiàn)胸水淋巴細(xì)胞增生積分>2分并同時有ADA、CA125增高，診斷結(jié)核性胸膜炎陽性率為100.0%。

3討論

結(jié)核性胸膜炎是臨床中常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，病理機(jī)制為結(jié)核桿菌的自溶產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物進(jìn)入易感人體的胸腔中從而引起機(jī)體出現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎[9-10]，癥狀主要表現(xiàn)為：一、結(jié)核引起的全身中毒癥狀，患者可出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、食欲不振等；二、胸腔積液所致的局部癥狀，表現(xiàn)為胸痛、干咳或呼吸障礙等[11-13]。目前臨床診斷結(jié)核性胸膜炎主要結(jié)合影像學(xué)檢查、臨床癥狀、胸水檢測等方法，實驗室診斷結(jié)核性胸膜炎主要是通過胸水檢測或培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌，但是結(jié)核分枝桿菌胸水檢測陽性率僅為1%～3%，培養(yǎng)陽性率<40%[14]，臨床診斷效能較低，胸膜活檢雖然為金標(biāo)準(zhǔn)但是有創(chuàng)傷性難以被常規(guī)采用。因此尋求一種快速、高效鑒別結(jié)核性胸膜炎與非結(jié)核性胸膜炎的實驗室輔助診斷技術(shù)顯得尤為重要。

結(jié)核性胸膜炎患者的細(xì)胞學(xué)檢查其圖像分析表現(xiàn)主要為淋巴細(xì)胞增高，有時可高達(dá)90%以上，且多為成熟淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞的增高對結(jié)核性胸膜炎有較高的提示價值。胸水細(xì)胞學(xué)檢查：淋巴細(xì)胞增生積分>2分設(shè)為陽性，TBPE組淋巴細(xì)胞增生積分（2.86±0.65）>2，非TBPE組的淋巴細(xì)胞增生積分（1.19±0.17） <2，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。值得注意的是一些早期結(jié)核性胸膜炎患者的細(xì)胞學(xué)圖像表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增生活躍同時伴有中性粒細(xì)胞相對較高，我們認(rèn)為可能與結(jié)核性胸膜炎急性反應(yīng)與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)混存有關(guān)，所以只單純依賴淋巴細(xì)胞增生積分來判斷可能會造成一部分的漏檢。

ADA是嘌呤核苷分解代謝過程中產(chǎn)生的一種可以特異性催化水解核苷生成肌苷和氨的酶類，廣泛分布于人體內(nèi)，其中淋巴細(xì)胞ADA 含量為血清的 40～70倍，它與T淋巴細(xì)胞增殖、分化和數(shù)量存在著密切關(guān)系，結(jié)核是一類T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，當(dāng)機(jī)體發(fā)生結(jié)核性胸膜炎時，刺激細(xì)胞免疫，淋巴細(xì)胞顯著增多，因而結(jié)核患者ADA水平顯著升高[15-16]。本次實驗中TBPE組的ADA水平明顯高于非TBPE組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。非TBPE組中非特異性炎癥和癌性胸水患者的ADA值均為正常，同時也發(fā)現(xiàn)部分癌性胸水患者雖伴有淋巴細(xì)胞增高，但ADA為正常，故ADA對結(jié)核性胸膜炎測定意義較高，尤其當(dāng)臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查不能明確診斷時意義更大。相關(guān)文獻(xiàn)報道了ADA診斷結(jié)核性胸膜炎的價值[17]，ADA的檢測廣泛應(yīng)用于診斷結(jié)核性胸膜炎疾病，本次實驗的研究與文獻(xiàn)報道及臨床實踐相一致，另有文獻(xiàn)報道中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞也存在一定量的ADA，膿胸時ADA值也可能增高[18]，我們在非TBPE組的13例膿性胸水患者中發(fā)現(xiàn)有7例ADA增高，所以ADA的單項增高也并非為結(jié)核性胸膜炎絕對提示。

CA125是一種不均一高分子量的糖蛋白，起源于胎兒體腔的上皮組織，在心包、胸膜、腹膜及子宮生殖道等間皮組織的表面廣泛存在，當(dāng)這些部位受到炎癥刺激或發(fā)生腫瘤時，CA125就會相應(yīng)的增高[19]，Bast等在1981年利用單克隆抗體OC125在卵巢癌細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)癌抗原CA125以來，CA125一直被作為卵巢癌的輔助診斷指標(biāo)。然而這種腫瘤相關(guān)抗原不具有腫瘤或組織的特異性，多種良性疾病同樣也有一定程度的增高，特別是結(jié)核性疾病、肝硬化[20-21]。從表1看出CA125測定值在TBPE組中明顯升高，但在非TBPE組中的CA125同樣也是增高的，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明單純CA125增高涉及相關(guān)性疾病范圍較廣[22]，特異性較差。故CA125不能獨立作為診斷結(jié)核性胸膜炎的診斷指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合多方面檢查。

從表2可以看出，三項檢測陽性率：ADA（86.7%）>CA125（83.3%）>淋巴細(xì)胞增生積分（76.7%），我們在實驗中發(fā)現(xiàn)三項聯(lián)合檢查：胸水淋巴細(xì)胞增生積分>2分并同時有 ADA、CA125增高，診斷結(jié)核性胸膜炎陽性率為100.0%。

綜上所述，胸水ADA、CA125和淋巴細(xì)胞增生積分單項測定對結(jié)核性胸膜炎診斷具有較高的提示作用，但各自也存在一些欠缺，若能將這三者進(jìn)行聯(lián)合檢測，將大大提高陽性率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] World Health Organizaition.Global Tuberculosis Report 2015[R].Geneva：World Health Organizaition，2015.

[2] Light RW. Update on tuberculous pleural effusion[J].Res-pirology，2010，15（3）：451-458.

[3] Sahn SA，Huggins JT，San Jose ME，et al.Can tubercu-lous pleural effusions be diagnosed by pleural fluid analy-sis alone？[J].Int J Tuberc Lung Dis，2013，17（6）：787-793.

[4] 李志惠，趙杰，崔丹，等.胸液中IFN-對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值[J].臨床肺科雜志，2014，19（6）：1064-1066.

[5] Porcel JM，Light RW.Pleural effusions[J].Dis Mon，2013， 59（2）：29.

[6] 吳茅，李宏波，林慧君，等.結(jié)核性漿膜腔積液細(xì)胞圖文報告模式的研究[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，5（6）：454-455.

[7] Garcia-Zamalloa A，Taboada-Gomez J.Diagnostic accuracy of adenosine deaminase and lymphocyte proportion in pleural fluid for tuberculous pleurisy in different prevalence scenarios[J].PLoS One，2012，7（6）：e38729.

[8] Mehta AA，Gupta AS，Ahmed S，et al.Diagnostic utility of adenosine deaminase in exudative pleural effusions[J].Lung India，2014，31（2）：142.

[9] 范春紅，李明霞，李明，等.COPD患者血清CRP、IL-1β、IL-17水平變化及臨床意義[J].臨床肺科雜志，2014，19（5）：799-801.

[10] 羅勇強，曾今誠，葉寧華，等.肺結(jié)核患者血清IL-17A 和IL-17F檢測及臨床意[J].國際呼吸雜志，2014，34（14）：1053-1055.

[11] 劉曉.老年結(jié)核性胸膜炎臨床治療觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014，34（4）：38-39.

[12] 段冬冬，宋澤慶.趨化因子與結(jié)核性胸膜炎[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2014，27（17）：2263-2265.

[13] 孔忠順，劉京銘，高孟秋.結(jié)核性胸膜炎診斷的研究進(jìn)展[J].中國防癆雜志，2016，38（4）：327-330.

[14] 童朝輝，王臻，徐莉莉，等.可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（5）：533-537.

[15] Uechi E，Nakata C，Murayama T，et al.AB0563 Analysis of Pleural Effusion Adenosine Deaminase（ADA） Activi-ty in Rheumatic Disease Patients[J].Ann Rheum Dis，2015， 74（suppl 2）：1088-1094.

[16] 黃錫坤，黃福達(dá).干擾素-γ與腺苷脫氨酶聯(lián)合檢測診斷結(jié)核性胸腔積液價值[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，27（8）：791-792.

[17] Porcel JM，Vives M.Differentiating tuberculous from malignant pleural effusions：A scoring model[J].Med Sci Monit，2003，9（5）：175-180.

[18] Jimenez Castro D，Diaz Nuevo G，Perez-Rodriguez E，et al.Diagnostic value of adenosine deaminase in nontuberculous lymphocytic pleural effusions[J].Eur Respir J，2003，1（2）：220-224.

[19] 邱躍靈，麥轉(zhuǎn)英.降鈣素原與 CA125 聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸腔積液的診斷價值[J].臨床肺科雜志，2012，17（9）：1640-1641.

[20] 梁偉權(quán)，胡佩村.結(jié)核性胸膜炎患者治療前后血清糖類抗原125水平的變化及臨床意義[J].國際呼吸雜志，2015，35（14）：1075-1077.

[21] 馬玉娟，黨焱，王利，等.自動切割針胸膜活檢聯(lián)合 CA125、ADA 檢測在結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志，2014，19（10）：1918-1920.

[22] Xuan WX，Zhang JC，Zhou Q，et al.IL-33 levels differentiate tuberculous pleurisy from malignant pleural effusions[J].Oncol Lett，2014，8（1）：449-453.

（收稿日期：2018-05-22）