19世紀英國內科醫(yī)生身份認同的轉變及影響*

王廣坤

英國紳士風度享譽全球，被視為文明社會中男性階層社會禮儀的標準風范。它重視內在修養(yǎng)，偏好古典文化培育與道德自律自覺，對手工勞作較為輕視。這種傳統(tǒng)也深刻影響了近代英國醫(yī)生階層的較高等級——內科醫(yī)生，使得他們普遍以“道德君子”的紳士自居，看病以“望、聞、問、切”為手段，不愿動用自己的雙手，通過復雜的手工作業(yè)診療患者。隨著19世紀醫(yī)學教育的發(fā)展及民眾診療預期的提升，英國內科醫(yī)生的身份認同開始發(fā)生改變，從重視古典文化內在修養(yǎng)的紳士認同逐漸轉變?yōu)橐劳信R床技能、重視手術實踐的科學家認同，這種轉變也深刻影響到了整個英國乃至西方醫(yī)學界的習俗風氣。其實，在19世紀以前，以內科醫(yī)生為代表的英國醫(yī)生精英領導階層與整個西方主流醫(yī)學界都并不是很看重科學技術，只是隨著醫(yī)學教育的發(fā)展和社會大眾健康意識的覺醒，科學精神才逐漸深入醫(yī)學界，促成了以內科醫(yī)生為代表的醫(yī)生上層身份認同由傳統(tǒng)紳士向科學專家的形象轉變。本文考察英國內科醫(yī)生群體在19世紀的身份認同由紳士向科學家轉變的基本歷程，并對其影響進行評析。

一、內科醫(yī)生的“紳士”情結

在近代英國，整個社會都崇尚紳士風度，醫(yī)學界也不例外。為彰顯醫(yī)學界權威最高的內科醫(yī)生的紳士地位，占據(jù)醫(yī)學界主導的內科醫(yī)生人為地將從醫(yī)者分為三個等級：接受大學古典教育、精通拉丁文與希臘語的醫(yī)生才是正式合格的醫(yī)生，統(tǒng)稱為內科醫(yī)生，屬于第一等級，他們只負責病理診斷，“是醫(yī)生職業(yè)的首領，用他們的腦袋而非手工，顯示的是學問之魅力，而非手藝的精湛……只說不做?！倍鴱氖峦饪剖中g的外科醫(yī)生與執(zhí)行配藥制藥工作的藥劑師群體并不是嚴格意義上的正式醫(yī)生，分別屬于第二和第三等級。1518年，在托馬斯·林納斯（Thomas Linacre）倡議下，英王亨利八世頒布特許狀，創(chuàng)建了英國首個醫(yī)學界權威機構——內科醫(yī)生協(xié)會（College of Physicians）。①王廣坤：《19世紀英國全科醫(yī)生群體的崛起及影響》，《世界歷史》2016年第4期。協(xié)會致力于捍衛(wèi)內科醫(yī)生的特權地位，維持和保障英國醫(yī)學界等級秩序的內在穩(wěn)定。

在內科醫(yī)生協(xié)會的領導下，雖然19世紀歐洲文藝復興所導致的科學革命已經(jīng)深入人心，勞工階層尤其是工匠階層的社會價值業(yè)已受到整個社會的普遍認可，但英國醫(yī)學界卻依然排斥手工勞作，輕視從醫(yī)療實踐中獲取理論知識，而只是盲目崇尚古典文化修養(yǎng)與紳士風度。之所以呈現(xiàn)這種局面，主要有四大原因。

第一，近代英國的醫(yī)學教育過于重視紳士培育。長期以來，英國的醫(yī)學教育只重視古典教學，內科醫(yī)生協(xié)會主導的醫(yī)學界排斥注重手工操作的外科醫(yī)生與藥劑師，只承認內科醫(yī)生是正式合法的職業(yè)醫(yī)生，并要求他們擁有劍橋和牛津大學的醫(yī)學學位。為了凸顯醫(yī)生的紳士氣質，古老的劍橋和牛津大學醫(yī)學教育也重視傳授古典文化，課程設置也偏重解剖學、化學、植物學等學科的古典理論解讀，不重視醫(yī)院教學與醫(yī)療實踐，讓古典理論教學占據(jù)著英國醫(yī)學教育的核心，重視古希臘名家希波克拉底與蓋倫等人的經(jīng)典醫(yī)學名著。直到18世紀末，哈維（William Harvey，1578—1657）倡導的血液循環(huán)論才將醫(yī)學教育從抽象的理論拉回現(xiàn)實。對此，有學者指出，在內科醫(yī)生引導下，英國醫(yī)生們紛紛追求高級地位，試圖“將自己粉飾成上層紳士，不去關心、促進醫(yī)學發(fā)展，而是追尋那種高雅智慧的體面生活……具有‘道德與禮儀’氣質的紳士身份被認為是一名內科醫(yī)生的必備資格，只有通過大學教育才能造就”。①A. M. Carr-Saunders and P. A. Wilson, The Professions, Oxford: Clarendon Press, 1933, p.77.直到19世紀初，英國醫(yī)學界仍然普遍將醫(yī)療事業(yè)視為一種“紳士派頭的追求”，輕視進行專業(yè)化的科學研究。②Lorraine Daston,“The Academies and the Unity of Knowledge: The Disciplining of the Disciplines”，Differences: J.Fem. Cult. Stud., 1998, June 22, p.71.醫(yī)學教育從屬于“一個古老的錯誤理念，強調道德引導，力求按照紳士氣質的要求改造醫(yī)生”。③Dorothy Ross,“Professionalism and the Transformation of American Social Thought”，Journal of Economic History,vol.38, no.2, 1978, p.497.

第二，在醫(yī)療服務中，管理者過于看重醫(yī)務人員的道德素質。在20世紀以前，英國醫(yī)療服務主要通過慈善機構——志愿醫(yī)院（Voluntary Hospital）進行，它們通常由慈善者出資捐贈成立，目的是治療那些道德體面、值得救濟的窮人。這些機構具有濃厚的道德情結，慈善捐獻人掌管著醫(yī)療服務的進行，他們對入院病人與診療醫(yī)生都有嚴格的道德要求，一方面，能夠入院治療的病人必須擁有捐獻人推薦信，證明他們道德良善；另一方面，所有醫(yī)生必須具有良好的道德素養(yǎng)。這些慈善捐獻人不懂醫(yī)學，憑借自己的社會聲望管理醫(yī)院，干涉醫(yī)療服務的進行，任命醫(yī)務工作者并挑選治療病人。在他們看來，醫(yī)生的專業(yè)技能與學識并不重要，“道德素養(yǎng)的高低優(yōu)劣是評判醫(yī)生作為和聘用的重要參考”。④M. Jeanne Peterson, The Medical Profession in Mid-Victorian London, Berkeley and London: University of California Press, 1978, p.123.“醫(yī)生的護理能力，對病人感受的靈敏把握能力，遠比醫(yī)學知識與技能重要，這是成為一名杰出醫(yī)生的首要條件。”⑤Lawrence Roth fi eld, Vital Signs: Medical Realism in Nineteenth-Century Fiction, Princeton: Princeton University Press,1992, pp.112-113.在此背景下，受內科醫(yī)生影響的英國醫(yī)生群體普遍注意塑造自己道德高尚的紳士形象，不重視專業(yè)技能的提升。

第三，紳士貴族患者主導醫(yī)療診治。雖然英國的內科醫(yī)生竭力為醫(yī)生群體在社會中構筑紳士身份認同，但在那些傳統(tǒng)的英國上層貴族紳士們看來，內科醫(yī)生等醫(yī)生階層的中產(chǎn)階級出身根本不配作為紳士：“包含在職業(yè)立法中的紳士們大多具有偉大的人格以及獨立的財富，在政府中很自然的扮演著更為慷慨大方的角色……而這個國家的內科醫(yī)生們幾乎都是中產(chǎn)階級出身，他們作為一個群體，在相同的自由狀態(tài)下，指望他們如同那些具有高貴出身、擁有巨大遺傳性財富的紳士一樣，在這個國家起作用是不可能的。”⑥Bernice Hamilton,“The Medical Professions in the Eighteenth Century”，The Economic History Review, New Series,vol.4, no.2, 1951, p.148.這樣，內科醫(yī)生雖然試圖讓自己成為地位尊貴的紳士，但并未獲得整個社會的認可，其紳士地位的保障通常需要贏得體面貴族的支持。

為了保障自己的紳士形象，內科醫(yī)生們在疾病診斷過程中大都依從貴族病患者，行醫(yī)配藥需要遵循他們的主觀意見與感受。①N. D. Jewson,“Medical Knowledge and the Patronage System in 18th Century England”，Sociology, vol.8, no.3, 1974,p.375.1707年，約翰·弗萊沃（John Floyer）醫(yī)生發(fā)明的脈搏測量儀長期以來一直不被醫(yī)生們所重視，直到19世紀才開始啟用。②N. D. Jewson,“Medical Knowledge and the Patronage System in 18th Century England”，p.379.對此，有學者指出：“在整個18世紀，英國職業(yè)醫(yī)生的頭銜與標準都與自己所要診治的疾病性質之間缺乏直接相關的聯(lián)系?！雹跩. F. Kerr,“Provincial Medical Practice in England, 1730-1815”，Journal of the History of Medicine, vol.19, no.1,1964, pp.17-29.這些做法不僅使得疾病診療失去了科學基礎，更導致醫(yī)生們的科學修養(yǎng)日益降低，有學者這樣憤然喟嘆：“在18世紀，英國醫(yī)生科學知識的提高缺乏動力，無法形成專業(yè)互動?！雹躓. R. LeFanu,“The Lost Half Century in English Medicine, 1700-1750”，Bulletin of the History of Medicine, vol.46,no.4, 1972, p.347.

第四，整個社會在病理認知上崇尚神學觀。在18世紀，牛頓的宇宙觀理論是英國上層社會與醫(yī)學界主導者內科醫(yī)生們共同信仰的權威理論，它認為，整個世界是按照神的秩序在運行的，宇宙萬物的發(fā)展形塑統(tǒng)統(tǒng)都是神的意愿，疾病也是神靈意愿的表現(xiàn)，最終一切都會好轉，神的秩序終究會圓滿。這套理論是統(tǒng)治階級維護舊秩序、捍衛(wèi)舊傳統(tǒng)的依據(jù)，在各個領域都擁有很大影響力，醫(yī)學界也不例外。⑤N. D. Jewson,“Medical Knowledge and the Patronage System in 18th Century England”， p.377.該理論強調的病理認知要求人類社會順應自然秩序，承認英國社會中的固有等級秩序，鼓勵內科醫(yī)生追求紳士風度，輕視醫(yī)療手工技藝。這種神學化的疾病緣起論不僅使得內科醫(yī)生們遵照等級秩序，盲目追求紳士風度，也阻礙他們重視醫(yī)療科學、提升診療技藝，致使整個社會都排斥用科學手段理解與診治疾病，人們普遍不相信解剖科學，拒絕醫(yī)生采取科學解剖身體的方式找出發(fā)病機理，極大妨礙了醫(yī)學研究的深入進行和醫(yī)療科學的發(fā)展。⑥N. D. Jewson,“Medical Knowledge and the Patronage System in 18th Century England”， p.381.在這種錯誤理論指導下，近代英國的醫(yī)療科學發(fā)展停滯，以內科醫(yī)生為代表的英國醫(yī)生職業(yè)認同普遍扭曲，醫(yī)療技藝遠遠落后于歐洲大陸，人們對醫(yī)生的印象更多停留在“紳士”氣質上。

直至19世紀，除了某些民間地位低下、長期從事外科手術實踐與配藥工作的外科醫(yī)生與藥劑師以外，以英國內科醫(yī)生為代表的大部分醫(yī)生醫(yī)療水平普遍不高，他們只重視紳士風度，輕視診療技藝，醫(yī)學教育的紳士標準、醫(yī)療服務中的道德規(guī)訓、疾病診治過程中的貴族崇拜與神學論的疾病源起共同塑造了以內科醫(yī)生為代表的職業(yè)醫(yī)生“紳士”形象。

二、內科醫(yī)生的“科學家”轉型

19世紀以后，英國醫(yī)學界呈現(xiàn)出一系列變革，使得占據(jù)醫(yī)學界領導地位的內科醫(yī)生們不再癡迷紳士風度，轉而重視醫(yī)療技能與臨床科學，轉型為“科學家”?？傮w來看，造成這種轉變主要有兩大原因。

第一，醫(yī)學教育模式從偏重“紳士培育”逐步發(fā)展到側重技術培訓。在內科醫(yī)生主導下，英國醫(yī)學教育模式過于注重紳士培育，嚴重損害了平民大眾的健康權益。隨著19世紀醫(yī)療科學的發(fā)展，許多從事民間醫(yī)療實踐的低等級醫(yī)生群體日益意識到科學診治的必要性，倡導根據(jù)實際需要，發(fā)展實用主義臨床醫(yī)學教育。在他們看來，醫(yī)生中的精英群體——內科醫(yī)生所倡導的紳士教育，“將醫(yī)生定位在早期世界中，接受那些教會高層人士與德高望重的宗教信仰者的審查，對于一個致力于神學研究與傳教士人員的培養(yǎng)來說，這種教育可能合適。但對醫(yī)學生來說，則完全不合理，劍橋與牛津大學表現(xiàn)得最為突出，但他們竟然可以壟斷醫(yī)學教育，真是不可思議……各式各樣的疾病很難在這種大學教育模式中得到發(fā)現(xiàn)與治療?！雹連ernice Hamilton,“The Medical Professions in the Eighteenth Century”，p.148.

為改革這種與診療實踐不相符合的教育模式，英國醫(yī)學界的諸多改革家紛紛創(chuàng)建新型團隊，19世紀初，一個由地方底層醫(yī)生創(chuàng)建的組織——外省醫(yī)學與外科學協(xié)會（Provincial Medical and Surgical Association，簡稱PMSA）承擔起這個責任，它致力于聯(lián)系地方醫(yī)生、加強相互交流、提高知識互動，要求摧毀不符合醫(yī)療服務現(xiàn)實的紳士化醫(yī)學教育體系，促進實用主義科學化醫(yī)學教育的發(fā)展。這個組織在創(chuàng)設之初就將自己定位為科學性團體，力求改變英國醫(yī)學教育偏重于“紳士”培育的誤區(qū)，1856年，該組織成為英國全體職業(yè)醫(yī)生的代表性社團。①Peter Bartrip, Themselves Writ Large: The British Medical Association, 1832-1966, London: BMJ Publishing Group,1996, pp.5-6.

在協(xié)會努力下，19世紀的英國醫(yī)學教育雖未能完全擺脫側重紳士培育的弊端，但它開始越來越重視發(fā)展臨床教育與技能培訓。

對此，有學者指出，雖然19世紀初的專業(yè)技能與科學主義對英國醫(yī)學教育的影響微弱，以致于很多歷史學家不愿意用醫(yī)生職業(yè)競爭、醫(yī)療科學進步、緊隨公眾意愿的商業(yè)化醫(yī)學發(fā)展模式來評估英國的醫(yī)療市場，認為科學、商業(yè)化與實用主義的醫(yī)學教育模式與英倫半島根深蒂固的紳士情結格格不入，但這種說法過分強調了英國醫(yī)學教育與眾不同的紳士特質，讓我們低估了商業(yè)主義與科學發(fā)展對醫(yī)學教育的影響，并不符合現(xiàn)實。②Christopher Lawrence,“Incommunicable Knowledge: Science, Technology, and the Clinical Art in Britain, 1850-1914”，Journal of Contemporary History, vol.20, no.4, 1985, pp.503-520.

除改革者的努力外，英國自19世紀開始的醫(yī)療商業(yè)化趨向有力地推動了醫(yī)學教育的科學技術化轉向。起初，醫(yī)療商業(yè)化的表現(xiàn)是付費醫(yī)院的創(chuàng)立，目的是迎合中產(chǎn)階級，為這些“能夠支付診療費用”的群體提供比志愿慈善醫(yī)院更為精致、更高質量的醫(yī)療服務。③See Brian Abel-Smith, The hospitals, 1800-1948: a study in social administration in England and Wales, Cambridge:Harvard University Press, 1964, Chaper 9.后來，為滿足民眾需要，私立醫(yī)療機構也大規(guī)模創(chuàng)設：非醫(yī)學人士投資建成的療養(yǎng)院，專為肺癆和癌癥患者開設的私人休養(yǎng)所，以及18世紀曾經(jīng)流行的水療法，時髦的溫泉浴場都在商業(yè)投資的鼓動下紛紛建立。帶有自助性質的民間草藥醫(yī)學也在19世紀70年代以后變得日益商業(yè)化，成為19世紀末英國醫(yī)療服務市場的重要組成部分，傳統(tǒng)的按摩方式也獲得正規(guī)立法，作為醫(yī)院輔助醫(yī)療的一部分，逐漸發(fā)展成為一種物理療法。按摩部門也開始在醫(yī)院中組建，很多諸如療養(yǎng)所性質的商業(yè)性機構都開始為按摩業(yè)打廣告，并通過廣告推薦住院醫(yī)生們支持的來自瑞典的醫(yī)學體操。

在醫(yī)學商業(yè)化引領下，醫(yī)療科學的發(fā)展進一步刺激了醫(yī)學教育的科學轉向，抗生素、麻醉劑、X放射線等醫(yī)療科學新進展促使內科醫(yī)生、有技術的?？漆t(yī)生與放射線醫(yī)師間的團隊合作。這些技術發(fā)明在醫(yī)療商業(yè)化推動下，鼓勵各類醫(yī)務工作者進行集體協(xié)作、革新治療范式、加強醫(yī)療管理，所有這些都有力推動了醫(yī)學教育的科學技術化轉變，各種專業(yè)性較強的醫(yī)療科學教育被推上前臺，弱化了紳士文化對醫(yī)學教育模式的主導性影響，使得英國醫(yī)學教育中越來越帶有適應社會大眾現(xiàn)實需要的科學因子。④See Takahiro Ueyama,“Capital, Profession and Medical Technology: The Electro-Therapeutic Institutes and the Royal College of Physicians, 1888-1922”，Medical History, vol.41, no.2, 1997, pp.150-181.

1905年，為闡述新時期英國醫(yī)學教育的科學化發(fā)展，著名的醫(yī)學刊物《柳葉刀》雜志發(fā)表專欄論文，認為公眾已不再相信具有“紳士”氣質的英國醫(yī)生，而是更加信任無所不能的醫(yī)療科學。而且，“公眾已經(jīng)掌握了對整個醫(yī)療服務的控制權”。⑤S. Squire Sprigge, Medicine and the public, London: Heinemann, 1905, p.51.在此背景下，內科醫(yī)生也開始在醫(yī)學教育中有意添加公眾們越來越重視的科學技術因素，此后，“紳士化的醫(yī)療教育模式雖然仍在強調，但已經(jīng)包含了一種‘服務于社會大眾’的科學化傾向，改變了之前英國醫(yī)學教育依賴于特權貴族階層、紳士意志的腐朽模式?！雹轘. Squire Sprigge, Medicine and the public, p.246.

醫(yī)學教育“科學”發(fā)展的典型就是電療的廣泛采用。早在19世紀三四十年代，電療就被認為是古老有效、極為盛行的診療方式，能夠成為“可行的藥物”。⑦Iwan Rhys Morus,“Marketing the Machine: the Construction of Electrotherapeutics as Viable Medicine in Early Victorian England”，Medical History, vol.36, no.1, 1992, pp.34-52.此后，隨著科學技術的不斷發(fā)展，電療日益普遍，越來越多的疾病診療開始借助于電力技術，這種趨勢激勵了那些懷有私人野心的電學專家介入醫(yī)療服務市場。有學者指出，到19世紀50年代，醫(yī)生們與自然哲學家一樣，脫離了抽象理論的束縛，共享著物質繁榮與高超工業(yè)技術的福利。醫(yī)學與電力科學的聯(lián)合并不是基于理論想象，而是基于對機器技術的功能性分享，依據(jù)的是電子儀器的科學運行價值。①Iwan Rhys Morus,“Marketing the Machine: the Construction of Electrotherapeutics as Viable Medicine in Early Victorian England”，p.52.它體現(xiàn)出，資本與醫(yī)學間的聯(lián)系已經(jīng)合理地構建在科學技術基礎之上，并開始服務公眾，創(chuàng)造利潤。內科醫(yī)生協(xié)會雖極力捍衛(wèi)紳士傳統(tǒng)，不愿放棄傳統(tǒng)的紳士化教育理念，不認可醫(yī)療市場的大規(guī)?？茖W技術與資本投入。但隨著科學發(fā)展與醫(yī)療商業(yè)化的勃興，協(xié)會所認同的紳士化教育模式已經(jīng)落伍，以科學技術為基礎的商業(yè)資本運作模式不可避免地侵入醫(yī)療服務，對內科醫(yī)生所看重的“紳士”身份帶來巨大沖擊。②Takahiro Ueyama,“Capital, Profession and Medical Technology: The Electro-Therapeutic Institutes and the Royal College of Physicians, 1888-1922”，Medical History, vol.41, no.2, 1997, p.180.

隨著醫(yī)學商業(yè)化與科學技術的發(fā)展，英國內科醫(yī)生所倡導的紳士化醫(yī)學教育模式難以為繼，以技術合作與資本投入為核心的科學模式占據(jù)了醫(yī)學教育的主導。英國醫(yī)學教育的這種順應時代潮流的發(fā)展奠定了英國內科醫(yī)生身份認同轉變的基礎，正是在醫(yī)學教育模式的轉變影響下，英國內科醫(yī)生的身份認同才逐漸從看重古典知識涵養(yǎng)、輕視手工技術勞動的紳士轉變成為重視專業(yè)技術、具備合作精神、支持資本投入的科學家。

第二，醫(yī)院管理模式由“慈善”向“科學”的轉變。在近代英國，作為公共醫(yī)療服務機構的志愿醫(yī)院主要由醫(yī)院捐獻者管理，他們掌握著任命主治醫(yī)生的大權，對醫(yī)師的個人品行、行為方式與道德氣質更為重視，忽視醫(yī)師的科學知識與臨床技能。③M. Jeanne Peterson, The Medical Profession in Mid-Victorian London, pp.166-167.隨著中產(chǎn)階級診療預期的提高，慈善捐獻人執(zhí)掌醫(yī)院的局面逐漸改變，醫(yī)生開始作為一個專事診療技術的專家登上醫(yī)院管理的舞臺。

19世紀初，志愿醫(yī)院一般由慈善捐贈人組成的管理委員會管理，負責從醫(yī)院建設到病人入院、診治、配藥等各類事務，管理委員會不僅有權推薦入院病人，還負責醫(yī)生評聘與業(yè)績評估，醫(yī)生們完全服從管理者，處于依附地位。④M. Jeanne Peterson, The Medical Profession in Mid-Victorian London, pp.139-141.病人住院需要管理委員會推薦，他們推薦病人的標準主要看病患者是否具有品質良好、行為善良、誠實公正等素質，不管其病理特征。在評聘醫(yī)生標準問題上，委員會主要考慮的是醫(yī)務工作者的道德素養(yǎng)，對其專業(yè)技能與科學水平并不重視。

隨著19世紀英國城市化與工業(yè)化的發(fā)展，中產(chǎn)階級勢力日益壯大，他們重視健康福利，懷有治愈疾病的良好預期，期望得到更好的醫(yī)療照顧，不愿接受慈善捐獻人對醫(yī)院機構的錯誤管理，要求提升醫(yī)生技能，強化他們在醫(yī)療診治與醫(yī)院管理中的地位，使用可靠的科學方法來保障自己的身心健康。他們強烈反對英國醫(yī)療服務機構中的慈善模式，認為這種模式只看重抽象的道德素養(yǎng)，診療效果不佳。

在中產(chǎn)階級看來，慈善捐獻人根本不懂醫(yī)療，這導致他們花費很多捐獻費用，卻得不到最好治療。對此，《醫(yī)院》雜志在1890年評論道：“人們像對待食物一樣對待醫(yī)療，正是為了想得到更為高級的醫(yī)療服務的緣故……他們才會選擇去醫(yī)院?！雹軭ospital, January 18, 1890, p.243.對醫(yī)療服務的高質量要求刺激了中產(chǎn)階級群體要求改革醫(yī)院管理機制的愿望，希望醫(yī)生們重視技能培育，獨立執(zhí)掌醫(yī)務大權，完善醫(yī)療服務流程，剝奪慈善家管理醫(yī)院的狀況。

中產(chǎn)階級的愿望隨著捐獻人地位的下降得以實現(xiàn)，在19世紀后半期，經(jīng)濟大蕭條致使慈善捐獻貴族們經(jīng)濟實力大減，醫(yī)院捐獻資金不足。此后，中產(chǎn)階級的資金援助逐漸成為醫(yī)院建設的主要渠道，這使得他們在醫(yī)院中的地位逐漸凸顯，有資格指導醫(yī)院管理。到1900年，醫(yī)院募集資金的模式發(fā)生變化，中產(chǎn)階級所捐獻的募集資金已經(jīng)成為整個英國醫(yī)院建設基金的重要來源。①Steven Cherry,“Hospital Saturday, Workplace Collections and Issues in late Nineteenth-Century Hospital Funding”，Medical History, vol.44, no.4, 2000, pp.470-471.這種新的捐獻機制改變了醫(yī)院管理模式。

新的醫(yī)院管理模式改變了慈善主義、道德化情結主導醫(yī)療服務的現(xiàn)象，它要求醫(yī)生提升專業(yè)技能，用自己的科學知識掌管醫(yī)療服務，保障廣大民眾的健康權益，讓醫(yī)療服務呈現(xiàn)出“科學”而非“道德”的色彩。1900年，《醫(yī)院》雜志針對醫(yī)院管理模式的轉變，這樣寫道：“現(xiàn)在，互相合作、彼此照顧的原則已經(jīng)完全取代了傳統(tǒng)捐獻者不可一世的特權，從此，我們有理由相信，在所有醫(yī)院中，中產(chǎn)階級捐獻人會代表醫(yī)院管理層，執(zhí)行特別的管理服務”，許多慈善捐獻者抱怨：“如果中產(chǎn)階級成為醫(yī)院管理人的話，組成一個強大有實力的領導團體，那么我們很難阻止‘慈善活動’被‘自助自利’所取代?！雹贖ospital, March 24, 1900, p.420.

這樣，隨著19世紀英國醫(yī)學教育的科學趨向與醫(yī)療服務機構中醫(yī)生主導地位的確立，占據(jù)醫(yī)學界較高等級地位的英國內科醫(yī)生身份認同也逐漸順應形式，由側重道德素養(yǎng)的紳士轉變成為重視診療技藝并倡導科學管理醫(yī)療機構的科學家。

三、內科醫(yī)生身份認同轉變的影響

英國內科醫(yī)生職業(yè)形象從重視抽象道德的“紳士”到重視診療技術的“科學家”之轉變是醫(yī)療科學發(fā)展、醫(yī)學教育進步的必然結果，同時也是中產(chǎn)階級醫(yī)療預期提高的反映，這一轉變深深地影響了英國社會。

第一，促使志愿醫(yī)院等公共醫(yī)療機構逐漸轉向世俗化、公立化。從歷史發(fā)展的視角來看，英國志愿醫(yī)院等醫(yī)療機構其實是一種慈善事業(yè)，與自助醫(yī)療和國家統(tǒng)一管理的公共化或公費醫(yī)療制度存在本質差別。在市政醫(yī)院及涵括全民醫(yī)療的國民保障服務體系創(chuàng)建之前，志愿醫(yī)院的資金籌集完全依靠慈善捐獻。③Brian Abel Smith, The Hospitals, 1800-1948: A Study in Social Administration in England and Wales, p.386.因此，慈善醫(yī)院的建設并沒有多少治病救人的科學因素，也沒有國家控制下公立醫(yī)院的操作痕跡。但是，作為英國社會中職業(yè)醫(yī)生較高等級——內科醫(yī)生群體擺脫紳士道德理念的束縛、轉型成為重視實踐技術與管理效率的科學家后，在他們主導下，醫(yī)院等醫(yī)療機構的實踐運作逐步擺脫了慈善原則的制約，開始重視診療效果，按科學管理方式統(tǒng)一運作，為之后能夠成為國家調控下講究治病救人效果的市政醫(yī)院奠定了基礎。而且，志愿醫(yī)院等醫(yī)療機構擺脫慈善誤區(qū)、重視科學技術的趨勢使得廣大市民階層切實感受到醫(yī)療服務的時效性，開始重視捍衛(wèi)自己的健康權益，及時監(jiān)督醫(yī)院等醫(yī)療機構的科學管理，使得醫(yī)院管理模式日益科學化，不僅大大改善了公共衛(wèi)生，也為此后地方醫(yī)院轉變?yōu)閲⑹姓t(yī)院奠定了基礎。④Stephen Yeo, Religion and voluntary organizations in crisis, London: Croom Helm, 1976, p.217.1937年，阿斯?。ˋthlone）委員會在針對醫(yī)療服務行業(yè)進行系統(tǒng)深入的調查后，于1939年提出報告，要求對志愿醫(yī)院進行激進改革，正式從立法上弱化了志愿醫(yī)院的慈善色彩，讓其轉變成為以治病救人為導向的世俗化國立醫(yī)院，并受國家財政支持。

第二，提高了英國醫(yī)生的社會地位與影響力。在近代英國，由于醫(yī)學界主導者與醫(yī)生中較高等級的內科醫(yī)生群體熱衷于紳士培育，導致醫(yī)生行業(yè)不看重實踐技能，醫(yī)生技術普遍不高，社會地位低下，其內部的等級化分裂也阻礙了醫(yī)生職業(yè)的表現(xiàn)力。人們都將其視為高貴病人的附屬品，缺少尊嚴和權威。醫(yī)生中的高級人士——內科醫(yī)生雖然自詡為紳士，但其實飽受排斥，需要仰仗貴族病人的垂憐。這些都使得職業(yè)醫(yī)生們“在壓制中過于溫順和謙卑，而其職業(yè)群體中也會有很多種不協(xié)調的意見和紛爭，總之一句話，這個行業(yè)還沒有找到真正的自己”。⑤The Lancet, February 10, 1844, p.659.1859年，《當代評論》（Contemporary Review）對各行各業(yè)進行排名，將神職人員、律師、軍人列為最高等級，醫(yī)學由于從來不會通向貴族爵位，因此地位很低。⑥W. J. Reader, Professional Men, the Rise of the Professional Classes in Nineteenth-Century England, pp.149-151.

遲至1897年，英國社會對職業(yè)醫(yī)生仍然抱有偏見的態(tài)度，索爾茲伯里（Salisbury）伯爵宣布任命約瑟夫·李斯特（Joseph Lister）醫(yī)生為首任醫(yī)療大臣，但卻向民眾解釋說他之所以這樣做是因為此人的科學貢獻而非其醫(yī)療服務成就，①Steven J. Novak,“Professionalism and Bureaucracy: English Doctors and the Victorian Public Health Administration”，Journal of Social History, vol. 6, no.4, 1973, p.446.公然將職業(yè)醫(yī)生的形象與科學決裂，反映了長期以來的職業(yè)醫(yī)生高級人士——內科醫(yī)生們所追求的“紳士”風度不僅絲毫未能提升醫(yī)生的社會影響力，反而將其擺到一個科學虛無主義的位置。

在這種社會背景下，內科醫(yī)生的專家社會形象的確立意義重大，消解了人們對他們不懂科學、只知道依附貴族病人的誤解。在醫(yī)院中，以內科醫(yī)生為代表的職業(yè)醫(yī)生社會地位與影響力的提高更為明顯，甚至在那些醫(yī)院建設基金雄厚，并不需要依賴勞工階層捐款的地區(qū)，醫(yī)生地位的提升也是顯而易見的，它顯示出：“在醫(yī)療管理者引領下，人們積極信服醫(yī)療科學的一種范式。”②John Pickstone, Medicine and industrial society: A History of Hospital Development in Manchester and its Region,1752-1946, Manchester: Manchester University Press, 1985, p.140.

第三，促進了醫(yī)療科學的發(fā)展，保障了社會大眾的健康福利。英國醫(yī)生在社會中長期以來的紳士認同嚴重誤導了醫(yī)生群體，使得他們不愿完善自己的知識結構，更新發(fā)展醫(yī)療技術，導致英國醫(yī)療科學的發(fā)展遲滯，落后于歐洲大陸。比如，19世紀中后期路易斯·巴斯德（Louis Pasteur，1822—1895）與羅伯特·科赫（Robert Koch，1843—1910）在法國和德國發(fā)展出的細菌致病論成就巨大，讓人們認識到疾病發(fā)生的真正誘因，并了解到對之實施接種免疫的可能。但在英國，醫(yī)生職業(yè)的領導者——內科醫(yī)生們由于過分重視紳士情操的培育，并不重視醫(yī)療科學的發(fā)展，對這種醫(yī)學理論的突破性進展態(tài)度淡漠，不求跟進，直到上世紀末才被動地接受?！翱茖W家”形象確立后，內科醫(yī)生們開始引領英國職業(yè)醫(yī)生群體，專注于科學研究與專業(yè)技能，擺脫了對“紳士”氣質的盲目追求，著力進行醫(yī)學探研，推動了英國醫(yī)療科學的發(fā)展。

與此同時，內科醫(yī)生的身份認同轉變后，他們擺脫了追求“紳士”氣度的野心，專注于診療技術，極大地提高了疾病診療與公共衛(wèi)生管理的效率，促使英國公共衛(wèi)生管理制度得到不斷完善，各部門都能夠明確自身定位，各司其職，團結一致，協(xié)調合作。而且，內科醫(yī)生身份認同的轉變也使得他們日益重視國家科學技能的發(fā)展，將專業(yè)培訓提升到重要位置，并創(chuàng)建出許多專業(yè)性較強的衛(wèi)生機構，有力地促進了科學進步與社會發(fā)展。正如約翰·西蒙所言：“我們衛(wèi)生機構及其工作的持續(xù)發(fā)展，教育的不斷進步促進了醫(yī)生地位，并使其數(shù)量極大增長，從根本上講，這種成長速度在很大程度上是其他行業(yè)所不具備的?！雹跩ohn Simon, English Sanitary Institutions: Reviewed in Their Course of Development, and in some of Their Political and Social Relations, London: Smith, Elder, & Co., 1897, p.474.這些都切實保障了廣大民眾的健康福利，也使得英國社會的公共衛(wèi)生安全有了穩(wěn)定而堅實的保障。

第四，為英國建設福利國家奠定了堅實基礎。福利國家的關鍵是要保障全民健康，英國于1911年頒布的《國民保險法》開創(chuàng)了國家力量主導下進行全民醫(yī)療保健的先河。這個法案的主體就是保障全民醫(yī)療衛(wèi)生的“健康保險主治醫(yī)生”（Panel Doctors）機制，它以重視科學技術的醫(yī)生“科學家”為基礎，要求他們負責用自己的“科學”力量保障全民健康，不用顧忌自己的紳士身份，也不需要負責行政事宜。通過這種方式，一直以來追求紳士尊貴氣質的英國醫(yī)生精英階層——內科醫(yī)生不再排斥針對底層民眾的醫(yī)療服務，而是甘愿成為國家管控下的一顆棋子，單純地使用自己的醫(yī)療技藝保障平民大眾的衛(wèi)生安全，并使得英國政府最終籌建出一套惠及全民的醫(yī)療保障體系，為其第二次世界大戰(zhàn)以后建設“從搖籃到墳墓”的福利國家奠定了基礎。

第五，重塑了英國醫(yī)療秩序。內科醫(yī)生社會形象轉變后，他們所倡導的以追求紳士貴族地位為導向的英國醫(yī)學界三等級秩序瀕臨崩潰，大部分內科醫(yī)生、外科醫(yī)生與藥劑師群體的地位身份趨于等同，逐漸演變成全方位負責平民大眾基礎性醫(yī)療保健工作的全科醫(yī)生，主導著英國醫(yī)療服務市場。他們都自覺地將自己視為專事診療的科學家，接受國家管制，服從行政指令，投身公共服務，形塑出一套全科醫(yī)生占據(jù)主導、衛(wèi)生醫(yī)療行政及藥物配制與買賣系統(tǒng)相對獨立、?？漆t(yī)療相對薄弱的“英國式”醫(yī)療服務機制。

四、結語

英倫群島自古以來重視紳士氣質的傳統(tǒng)使得英國醫(yī)療科學的發(fā)展長期以來一直受制于道德情結，作為醫(yī)學界引領者的內科醫(yī)生群體更是為了追求“紳士”風度不惜依附貴族病人。隨著19世紀醫(yī)學教育的發(fā)展與中產(chǎn)階級健康衛(wèi)生維權意識的崛起，內科醫(yī)生逐漸轉型成為專事醫(yī)療的科學家。從此，英國醫(yī)學界長期以來輕視科學、偏好道德的誤區(qū)最終得以破除，廣大民眾的診療權益切實得到保障，醫(yī)療科學的發(fā)展迎來了春天，整個社會也由此確立了一套全民醫(yī)療機制，為福利國家的建設發(fā)展奠定了基礎。

不過，需要指出的是，英國內科醫(yī)生的身份認同轉變是從醫(yī)學界整體趨勢上說的，并不意味著每個內科醫(yī)生都發(fā)生了由紳士向科學家認同的轉變。相反地，在英國內科醫(yī)生身份認同的轉變過程中，也有少數(shù)頑固追求紳士身份的內科醫(yī)生固守傳統(tǒng)等級秩序，拒絕做出任何改變，仍然固執(zhí)地捍衛(wèi)自己的紳士身份，鄙視臨床手術、配置藥物等手工勞作，而英國醫(yī)學界的大部分從醫(yī)者則轉型成為以全科醫(yī)生為主導核心的職業(yè)醫(yī)生，以科學專家的身份接受國家行政調派，為福利國家的發(fā)展盡力。

因此，在現(xiàn)代英國社會中，醫(yī)生精英群體尤其是某些醫(yī)院主任醫(yī)生的紳士情結并未完全消失，內科醫(yī)生協(xié)會中許多古典理論嫻熟、專業(yè)技能過硬的英國醫(yī)生仍然看重自己在社會中的紳士形象，以紳士自居，不愿從事針對底層平民的手術操作與醫(yī)療診治工作。這導致在英國的醫(yī)療服務體系中，一直存在普通全科醫(yī)生（General Practitioner）與主任醫(yī)生（Consultant）的劃分，前者承擔著所有平民大眾的基礎性醫(yī)療診療工作，占據(jù)著醫(yī)學界主導，所有疾病都要先由他們事先進行診斷，確定有無必要后，再上報主任醫(yī)生聯(lián)合會診。這樣雖能規(guī)避醫(yī)療資源浪費，但也易造成全科醫(yī)生壓力過大，也使得英國醫(yī)療服務的質量與效率難以得到保障。時至今日，這兩大難題仍未能獲得圓滿解決。因此，在英國，如何徹底消解內科醫(yī)生們歷史遺留的“紳士”情結，仍然需要政府與社會的努力。