19世紀英國“友誼會”醫(yī)療救助體系探析*

郭家宏 許若瀟

英國是一個具有悠久自助和互助傳統(tǒng)的國家。友誼會是最主要的互助組織之一，而友誼會的醫(yī)療救助體系是友誼會中所有的救助中最重要的部分之一。所謂醫(yī)療救助指“其成員在自愿捐資的基礎(chǔ)上按規(guī)定向協(xié)會繳納一定數(shù)量的會費后，即可在遇到疾病時向協(xié)會提出救助申請，協(xié)會和其他會員有義務向他提供必要的經(jīng)濟援助”。①丁建定、楊鳳娟：《英國社會保障制度的發(fā)展》，北京：中國勞動社會保障出版社，2004年，第9頁。友誼會的醫(yī)療救助體系產(chǎn)生于17世紀末18世紀初， 19世紀是其發(fā)展的黃金時期?！斑@一體系不僅關(guān)乎成員的生命健康，而且它對整個英國后來的醫(yī)療體系發(fā)展產(chǎn)生了重大影響?！雹赑.H.J.H. Gosden, The Friendly Societies in England 1815-1875, The University of Manchester at the University Press,1961, p.138.國內(nèi)學術(shù)界對友誼會的醫(yī)療救助體系還沒有專門研究，本文試圖對友誼會的醫(yī)療救助體系的起源、發(fā)展及影響等進行探討。

一、友誼會醫(yī)療救助體系的起源與發(fā)展

一般認為，友誼會醫(yī)療救助的觀念起源于17世紀，最晚也可以追溯到17世紀末18世紀初。③Eric Hopkins, Working-class Self-help in Nineteenth-century England, The University College London Press, 1995, p.111.醫(yī)療救助是早期友誼會創(chuàng)建的目的之一。1771年，普萊斯博士（Dr. Price）曾這樣談到：“當?shù)蛯悠矫褚驗槟昀?、意外和疾病而喪失生存能力時，他們便成為重點救濟的對象。這就促使有益的組織體系在他們之中形成，從而保證他們能夠依靠每周籌集的一點微薄資金達到相互救助的目的?！雹蹵rchibald Hewat，On Friendly Society: Being a Paper Read before the Insurance and Actuarial Society of Glasgow,London press,1886, p.6.實際上，醫(yī)療救助是成立友誼會的原因之一。一個創(chuàng)建于18世紀后期的友誼會這樣寫道：“基于天賦智慧與無盡善良及促進人類發(fā)展原則，尤其是為了減輕疾病的困擾和年老的壓力，為自己的同胞兄弟提供舒適感并緩解他們的不安……于是，居于格拉斯哥的人們，基于上述目標于1771年3月29日聯(lián)合在了一起。”①Archibald Hewat，On Friendly Society: Being a Paper Read before the Insurance and Actuarial Society of Glasgow,London press, 1886, pp.4-5.由此可以看出，早期友誼會的創(chuàng)建者出于對現(xiàn)世苦難的救濟和生命脆弱的憂慮而形成了友誼會醫(yī)療救助。

18世紀中期，隨著工業(yè)革命的發(fā)展，友誼會也開始迅速發(fā)展。19世紀30年代后，友誼會開始迅猛發(fā)展，到1871年，英國友誼會的會員已經(jīng)超過200萬。②Bernard Harris, The Origins of the British Welfare State, Social Welfare in England and Wales, 1800-1945, New York:Palgrave Macmillan，2004，p.80.作為具有經(jīng)濟和社會救助職能的互助組織，醫(yī)療救助是其最重要的職能之一。

隨著工業(yè)革命的發(fā)展，英國城市化進程大大加快。1801—1851年，英國居住在城鎮(zhèn)的人口增長了兩倍多。而城市原來的住房遠遠不能滿足新增人口的需要，新建的住房也無法滿足人口增長的需要。因而19世紀大部分時間，英國工人的住房狀況十分惡劣。正如學者彼得·馬爾帕斯所言：“世界上頭號工業(yè)國卻有著世界上最糟糕的貧民窟?！雹跴eter Malpass and Alan Murie, Housing Policy and Practice, Hampshire: Macmillan Education Ltd, 1987, p.28.貧民窟里多數(shù)家庭沒有供水和排污系統(tǒng)，一個中產(chǎn)者的新的盥洗室常常會將污水排到工人的供水處。廁所是共用的，院子里的垃圾常常堆積成山，惡臭難聞?；魜y、傷寒等水源性疾病就是飲用被細菌和病毒污染的水傳播開來的。惡劣的衛(wèi)生條件造成傳染病流行。19世紀是各種惡性傳染病在英國各大城市流行的時期。貧窮、營養(yǎng)不足、住房過分擁擠、工作環(huán)境通風不良和空氣污染都是傳染病爆發(fā)重要的原因。惡劣的工作生活環(huán)境，嚴重影響了工人的身體健康。城市的窮人往往個子矮小、瘦骨伶仃、面色枯黃。④Carl Chinn, Poverty amidst Prosperity, the Urban Poor in the England, 1834-1917, Manchester：Manchester University Press, 1995, p.112.而時常發(fā)生的工傷事故，更使工人的健康狀況雪上加霜。

盡管在18世紀時，英國就開始興建了許多醫(yī)院，但醫(yī)院仍不是疾病醫(yī)療的主要場所，一直到1800年，英國醫(yī)院住院病人總共才有3000名。⑤Brian Abel-Smith, The Hospital 1800-1948，Cambridge: Harvard University Press, 1964，p.1.醫(yī)院交叉感染現(xiàn)象非常嚴重。富人生病往往會請醫(yī)生上門進行診治，但是醫(yī)療費用昂貴，一般人根本請不起。因此19世紀工人疾病醫(yī)治是一個很棘手的問題。

為避免生病無錢醫(yī)治或者因病致貧，工人們急需尋求一種在合理成本的前提下，能為自身提供有效醫(yī)療救助的方式。雖然說在英國濟貧法（Poor Law）救助體制下，窮人生病可以得到濟貧法當局的救助，但是收入尚可的工人是得不到救助的。而有的工人生病后，如果沒有醫(yī)療救助，他很可能因為治病而淪為貧民，最后不得不進入濟貧院。在這種情況下，工人秉承自助與互助這一傳統(tǒng)，通過友誼會這一互助組織，來實現(xiàn)自己的醫(yī)療救助。濟貧法當局也明確規(guī)定：濟貧委員會認為“以管理這個階級的經(jīng)驗，委員會建議資助者們應該提供借貸以幫助他們獲得醫(yī)療救助，并加強對會員的監(jiān)管，通過分期支付保險金的方式為會員的康復提供支持。友誼會有義務促使這個階級的會員們在痊愈后能夠繼續(xù)工作。這樣，這個階級的人就可以找到有效的方法，在遇到疾病時利用平時的積蓄，避免因為醫(yī)師們普遍的偏見和高昂的醫(yī)療費用損害了個人充足的、自由的救助權(quán)利，也避免損害各個俱樂部和友誼會的利益?！雹轕oor Law Commission: Off i cial Circular No.3 of the Poor Law Commissioners, 4 April, 1840, p.31.“工廠的工作帶有更高的疾病和受傷風險，工人們要冒著新工業(yè)城鎮(zhèn)的骯臟的衛(wèi)生條件工作，眾所周知，城鎮(zhèn)的死亡率要大大高于鄉(xiāng)村，這一點為他們加入友誼會尋求醫(yī)療救助提供了令人信服的原因”。⑦P. H. J. H. GOSDEN, Self-help Voluntary Associations in the 19th Century, B. T. Batsford Ltd, London Press, 1973, pp.32-33.友誼會醫(yī)療救助體系一定程度上保障了工人們的生命健康，因此也越來越受到工人們的歡迎。

維多利亞時代，英國各地的友誼會普遍開始為會員們提供醫(yī)療救助服務，友誼會內(nèi)部成立醫(yī)療室，友誼會會許諾向受該友誼會雇傭的醫(yī)生提供薪水，對一些因病陷入困境的會員提供一些醫(yī)療救助。其方法一般是友誼會同若干醫(yī)生簽訂合約，向醫(yī)生支付固定費用，由這些醫(yī)生對本會的會員提供醫(yī)療服務。多數(shù)友誼會還設(shè)立有療養(yǎng)院。不過，此時友誼會為會員提供醫(yī)療服務屬于友誼會內(nèi)部自發(fā)行為，并沒有上升到國家立法層面。在大多數(shù)城市，友誼會建立了醫(yī)療服務機構(gòu)，包括病房、外科和藥房，雇有全職的醫(yī)生和藥劑師。①David G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment: Self- help in Britain from the Mid-nineteenth Century to 1948, Gower Publishing Company Limited, 1985, pp.1-2.1858年《友誼會法》（the Friendly Society Law）把醫(yī)療服務列為友誼會必須提供的福利，所有友誼會必須雇傭正式的醫(yī)生和外科從業(yè)人員為會員服務。法案要求：“1859年1月1日起，任何友誼會或其他類型的社團不能隨意委派非專業(yè)人士為內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師以及其他各類醫(yī)務員。任何沒有在法案管理下進行登記的醫(yī)療服務人員不得為任何提供疾病、傷殘和養(yǎng)老等互助救助的機構(gòu)服務?！雹赑. H. J. H. Gosden, The Friendly Societies in England, 1815-1875, p.145.在法律的強制要求下，所有友誼會登記委員會管理下的保險機構(gòu)開始為會員提供醫(yī)療服務。到19世紀末期，大多數(shù)工人加入了友誼會的醫(yī)療救助項目。據(jù)估計，截止1900年，友誼會的會員已經(jīng)占成年男性的50%，男性工人的67%。超過1/3的成年男性，45%的男性工人通過友誼會接受醫(yī)療救助。③James C. Riley, Sick, Not Dead: The Healthy of British Workingmen during the Mortality Decline, Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press, p.50.工人常常要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師為自己提供醫(yī)療服務，由此發(fā)展起了與執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽約服務。19世紀末期之前，大多數(shù)注冊的友誼會會員每周繳納0.5到1便士的費用來獲取合約醫(yī)療服務。19世紀中期，大約有20%—30%的友誼會會員享受到簽約醫(yī)療服務，到19世紀末，享受到這種簽約醫(yī)療服務的會員已經(jīng)達到2/3到3/4。④James C. Riley, Sick, Not Dead: The Healthy of British Workingmen during the Mortality Decline, p.49.

綜上，友誼會醫(yī)療救助有著悠久的歷史傳統(tǒng)。它的出現(xiàn)是在國家社會保障制度還不健全的歷史條件下，歐洲先民們對古老互助組織的一種繼承和新的探索。到了18、19世紀，隨著工業(yè)革命的發(fā)展，各大傳染病的流行，工人疾病防治問題成為一件很棘手的事情。為避免生病無錢醫(yī)治或者因病致貧，工人們急需尋求一種在合理成本的前提下，能為自身提供有效醫(yī)療救助的方式。友誼會醫(yī)療救助體系應運而生，較好地滿足了工人階級在醫(yī)療方面的社會需求。

二、友誼會醫(yī)療救助體系的管理及運行機制

友誼會醫(yī)療救助體系主要通過兩種形式來運行。

第一種方式是與醫(yī)生簽訂醫(yī)療合同模式，這也是當時濟貧法機構(gòu)采用的方法之一。在這種模式下，每個友誼會或其分支機構(gòu)雇傭一位或多位醫(yī)療官（Medical Of fi cer），友誼會同醫(yī)療官簽訂醫(yī)療合同，由醫(yī)療官對友誼會會員的醫(yī)療服務包干。友誼會的會員生病后，由醫(yī)療官上門對病人進行診斷、發(fā)放藥物等。醫(yī)療官的職責有三條：一是檢查每位成員的健康狀況；二是對生病的成員進行檢查，以決定是否給與其醫(yī)療補助；三是給前來就診的會員進行治療，提供藥品。⑤David G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment: Self- help in Britain from the Mid-nineteenth Century to 1948, p.3.

友誼會中的醫(yī)療官是通過友誼會全體成員大會投票來選聘的，“友誼會的所有成員先聚集在固定的集會處，進而對提名的醫(yī)療官候選人進行投票推選”。⑥P.H.J.H. GOSDEN, The Friendly Societies in England 1815-1875, p.146.通過這種選聘的方式，可以使友誼會成員推選出大家認可的醫(yī)療官，同時降低總的醫(yī)療費用。但是這種選聘方式存在一定弊端：前來競聘的醫(yī)療官們經(jīng)常用“降低醫(yī)療費用”的承諾來換取選民的支持。而醫(yī)療費用過低，必然會影響醫(yī)生的服務質(zhì)量。有一位醫(yī)療官曾這樣評價這種選舉體系：“推選，幾乎都是存在爭議的。如果新的候選醫(yī)生愿意僅向每位成員收取2先令費用，而原有的醫(yī)生仍然收取2先令6便士時——毫無疑問新的醫(yī)生便會當選。在這樣一種卑微的薪水體制下，成員便無法享受到充足細心的醫(yī)療照顧，成員抱怨也會隨之而生?！雹逪enry Wyldborr Rumsey, Essays in State Medicine, London: John Churchill, 1856, pp.158-159.同時，長期過低的酬勞必然會引起醫(yī)療官們與友誼會之間的沖突，引來一些想要爭取高酬勞醫(yī)生們的不滿。

在這種傳統(tǒng)醫(yī)療官體制下，醫(yī)生們工作量大，所獲得的報酬卻比較少。“很多成員并不向醫(yī)療官支付費用”，“事實上，友誼會雇傭醫(yī)療官的合同醫(yī)療體系僅僅能吸引到那些醫(yī)術(shù)較差的執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及那些迫切想要在地方上出人頭地的年輕醫(yī)生們”。①P. H. J. H. GOSDEN, The Friendly Societies in England 1815-1875, p.144, p.148.長期的低報酬迫使友誼會的簽約醫(yī)療官們發(fā)起了一系列爭取增加醫(yī)生酬勞的運動。他們要求提高診療報酬，進而引發(fā)醫(yī)療官和友誼會的沖突。有時，醫(yī)生們會聯(lián)合起來抵制這類醫(yī)療合同體系。1839年，利茲秘密共濟會（the Leeds Oddfelows）就與他們的醫(yī)療官之間發(fā)生了沖突。醫(yī)療官們認為，每年每位成員繳納的2先令6便士費用太低了。②David G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment: Self- help in Britain from the Mid-nineteenth Century to 1948，p.15.對于醫(yī)療官們的抗爭，有的友誼會做了妥協(xié)，適當提高醫(yī)療官的待遇。而有的友誼會拒絕讓步，并雇傭了新醫(yī)生，而原有的醫(yī)療官則聯(lián)合起來排斥新來的醫(yī)生。如1844年7月，奧爾德伯里醫(yī)生們通過排斥新來者進行還擊。他們聲明：“我們保證，無論是在專業(yè)領(lǐng)域還是社交領(lǐng)域，都不會與新來者交往，也保證絕不承認他們的醫(yī)療水平”。③British Medical Journal, 11 July, 1868, p.32.總體來講，醫(yī)生們基本上是通過與友誼會和平協(xié)商的方式來爭取公平待遇，以維護自身的權(quán)益。

第二種醫(yī)療救助方式是建立醫(yī)療機構(gòu)。友誼會的醫(yī)療官待遇低，服務也就難免不到位。友誼會會員的妻子和孩子常常被忽視。為解決這一問題，19世紀六七十年代，英國各地的友誼會紛紛建立了醫(yī)療機構(gòu)，雇傭全職醫(yī)生來為會員服務。第一所醫(yī)療機構(gòu)建于1870年的普雷斯頓（Preston），該地區(qū)的醫(yī)生要求把醫(yī)療費用上漲50%，即每人最少3先令，對于居住在自治市（鎮(zhèn)）以外的友誼會成員的出診，要增加額外的差旅費。為了應對醫(yī)生的要求，1869年12月，普雷斯頓友誼會內(nèi)部進行了磋商，最終于1870年1月成立了普勒斯頓友誼會公共藥房（Preston Friendly Society of Public Pharmacy）。④British Medical Journal, 23 October, 1869, p.449.1870年，伍斯特友誼會醫(yī)療協(xié)會（the Worcester Associated Friendly Societies’Medical Association）成立。1874年，曼徹斯特聯(lián)合友誼會的醫(yī)療機構(gòu)也在紐波特（Newport）建立。

經(jīng)過努力，到1877年，友誼會的醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療救助協(xié)會已經(jīng)在英格蘭各地建立。“如普雷斯頓、新港、德比、伍斯特、諾丁漢、布拉德福德，和其他一些地方”。⑤British Medical Journal, 25 October, 1877, pp.241-243.有的醫(yī)療機構(gòu)雇傭一到兩位專職藥劑師。醫(yī)療官的薪酬也大幅度提高，有的每年可以獲得200英鎊的報酬，包括了其租金、工資以及一些其他的花費。⑥D(zhuǎn)avid G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment: Self- help in Britain from the Mid-nineteenth Century to 1948, pp.23-24.很多醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)生對其生存狀況感到滿意。從1888年布拉德福德友誼會醫(yī)療協(xié)會（Bradford Medical Association of Friendly Society）的一份報告中可以看出，該機構(gòu)的醫(yī)生對其所在的醫(yī)療協(xié)會是比較支持的：“對盛行在醫(yī)療協(xié)會成員之間的滿意度進行調(diào)查，這使我感到愉快。麥克·海耶斯先生在病人生病期間，履行了他專業(yè)救助的職責。他得體的處理、永不疲倦的精力、優(yōu)秀的專業(yè)能力，以及持久的投身到成員身體救助當中的熱情，所有這些為他贏得了整個友誼會成員的感激和尊重?！雹逬oan Lane, A Social History of Medicine：Healthy, Healing and Disease in England, 1750-1950, p.103.通過組織這種獨立的醫(yī)療救助體系，許多醫(yī)生擺脫了傳統(tǒng)醫(yī)療官救助體系下終身擔任助手的命運，而且這些醫(yī)療機構(gòu)的建立為出身卑微的醫(yī)生提供了唯一的上升機會。在以前的醫(yī)療官體系下，出身卑微的醫(yī)生只能作為在職醫(yī)生的助手，并且工資很低。因此，這類醫(yī)生尤其支持醫(yī)療機構(gòu)的建立，“醫(yī)療機構(gòu)提供給他們走向獨立的機會”。⑧David G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment: Self- help in Britain from the Mid-nineteenth Century to 1948, p.23.為了維護友誼會醫(yī)療機構(gòu)的共同利益，1879年“友誼會醫(yī)療聯(lián)盟”（Friendly Soceties Medical Alliance，簡稱FSMA）建立。1882年，友誼會醫(yī)療聯(lián)盟成立了一個醫(yī)療代理處（交換勞動力的場所）。醫(yī)生們可以在此留下他們的名字和條件以便醫(yī)療機構(gòu)有需要時在此雇傭醫(yī)生。1898年，已注冊的友誼會醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)達到40所，雇傭了75名醫(yī)療官，服務的會員達21.3萬人。至少20所醫(yī)療機構(gòu)擁有自己的土地、藥房、醫(yī)生住房。年均攤費用不一，但一般情況下是成年男性付3先令、妻子付4—5先令、孩子收費1先令。①David G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment: Self- help in Britain from the Mid-nineteenth Century to 1948, p.26.此外，還有一些未注冊的醫(yī)療機構(gòu)。

各種友誼會組織由于組織機構(gòu)、管理方式存在較大差異，提供的醫(yī)療服務也有較大不同。1875年，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)開始將醫(yī)學診斷和醫(yī)學護理作為生病會員的普通服務。帶分支機構(gòu)的友誼會組織由于各個地區(qū)有分部，它們需要為遠距離的會員提供服務就需要比較復雜的醫(yī)療護理系統(tǒng)。曼徹斯特兄弟會規(guī)定所有的分支機構(gòu)需向會員提供藥品和醫(yī)學檢查。②David G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment: Self- help in Britain from the Mid-nineteenth Century to 1948, p.27.所有醫(yī)學檢查和藥品的支出來源于各地分會管理的會費基金。各地分會可以為其他地區(qū)沒有醫(yī)師服務的分會員提供醫(yī)療服務。③David G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment: Self- help in Britain from the Mid-nineteenth Century to 1948, p.28.一些地方的友誼會甚至配備簡單的醫(yī)療服務，允許會員接受一般的醫(yī)療照顧。而有的全國性的友誼會機構(gòu)，如橡樹之心友誼會（Oak Tree Heart of Friendly Society）等需要面對更加復雜的會員環(huán)境和醫(yī)療服務條件。

19世紀末期，友誼會成員們在醫(yī)療問題上更加理性，不再一味地追求廉價的醫(yī)療服務，而是開始追求最佳品質(zhì)的醫(yī)療服務，這一點從友誼會內(nèi)部醫(yī)療官推舉上可以看出。友誼會內(nèi)部進行醫(yī)療官推舉時不再片面選擇報價最低的候選人，如1895年11月樸茨茅斯友誼會（Portsmouth Friendly Society）在集會處舉行了一場醫(yī)療官的選舉，正當職的醫(yī)療官洛德拒絕接受新的任命條款，他尤其反對3—15歲之間2先令6便士的青少年收費標準，他對此的要求是每年4先令。三位外來的競選者反對他的要求，其中一位提出2先令6便士的收費標準，另一位是2先令，還有一位只要求1先令6便士。但是洛德在過去的服務中受到成員愛戴，因此他最后取得了決定性勝利，以較高的收費標準再次當選。④British Medical Journal, 23 November, 1895, p.1319.類似的情況也發(fā)生在樸茨茅斯等地友誼會的醫(yī)生推選任命上。由此可見，友誼會的會員們已經(jīng)意識到廉價的醫(yī)療費用會帶來醫(yī)療品質(zhì)的下降，因此他們所追求的是一種能力范圍內(nèi)的最佳品質(zhì)的醫(yī)療服務。

友誼會醫(yī)療救助的資金主要來源于成員所繳納的各種會費，會員平時按時繳納會費，當會員遇到失業(yè)、生病、喪葬等困境時，就可以向友誼會申請救助。盡管各個友誼會的會費繳納數(shù)目各異，但是它直接關(guān)系到各類救助金的發(fā)放情況?！按蠖鄶?shù)友誼會要求成員每月繳納10便士作為會費基金”。⑤Martin Gorsky, Mutual Aid and Civil Society: Friendly Societies in Nineteenth Century Bristol, Urban History, 25, 3(1998).然而，也有一些友誼會要求更多，如“在切斯特郡（Chester County），成員每個月要繳納1先令；在蘭開夏郡（Lancashire），則要求成員每月繳納1先令2便士作為會費基金；在阿克勒肖，僅僅要求成員繳納4便士”。⑥Joan Lane, A Social History of Medicine：Healthy, Healing and Disease in England, 1750-1950, p.70.總體而言，友誼會提供的福利越多，會員需繳納的會費就越高。

由于大多數(shù)友誼會對入會人員的收入并無限制，很多富人為了獲取醫(yī)療優(yōu)惠待遇也加入了友誼會，因此也一定程度上影響了社會上其他普通醫(yī)生的收入?！?845年，《柳葉刀》雜志的一位通訊記者抱怨：幾乎每位普通醫(yī)生都會受到醫(yī)療合同直接或間接的影響。在約克郡的皮克靈市，商人、旅館老板、農(nóng)民都能擔負起普通醫(yī)療費用，但是卻都加入了友誼會以便享受優(yōu)惠待遇”。⑦David G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment, Gower Publishing Company Limited, 1985,p.17.這便導致社會上普通醫(yī)生也開展運動要求友誼會對入會者施加收入限制。“伯明翰委員會起草了一份呼吁工人限制入會人員收入的保證書，截止到1868年2月，已經(jīng)有168位醫(yī)生簽署”。⑧British Medical Journal, 14 March, 1868, p.253.伯明翰醫(yī)生發(fā)起的運動不久便得到了全國各地醫(yī)生的效仿：“1868年5月，南安普頓的醫(yī)生聯(lián)合起來要求提高報酬?！雹貰ritish Medical Journal, 6 June, 1868, p.564.

為規(guī)范醫(yī)療救助的行為，降低醫(yī)療費用，友誼會采取了以下幾個措施。第一，對成員的入會職業(yè)、年齡和身體狀況進行限制。友誼會拒絕接納在特定領(lǐng)域工作或是從事危險職業(yè)的人們。“禁止從事有害貿(mào)易或危險行業(yè)的人入會。玉石工、磨工、玻璃鍍銀工、鍍金工、繪畫者、水管工、鉛工、消防員、裁縫、泥水匠、磚匠、勞工、法警或者執(zhí)行官、小偷或是危險類的技工均被禁止入會”。②Eric Hopkins: Working-class Self-help in Nineteenth-century England, London: The University College of London Press,1995, p.18.還規(guī)定“成員的年齡最低限制是10歲（伊甸園友誼會[Eden Friendly Society]中20或21歲更為普遍），最高的限制是35歲（伊甸園友誼會是46歲），申請者必須品德端正、身體健康”。③Eric Hopkins: Working-class Self-help in Nineteenth-century England, p.18.第二，友誼會規(guī)定成員有責任為了自身的健康而注意自身行為規(guī)范。對于進行過度消遣的、攜帶易感染性疾病的或是由于自身不規(guī)律的生活習慣或是因為臭名昭著的行為而導致生病者，一律無權(quán)享有友誼會津貼救助。成員在進入友誼會時便攜有感染性的病毒或是在入會之后被感染了，也無資格接受救助津貼。在赫里?？ぃ℉erefordshire），如果想要確定一位即將入會的成員是否患有感染性疾病，友誼會需派內(nèi)科醫(yī)生去檢查他的身體并支付給醫(yī)生相關(guān)的檢查費用；有一所友誼會規(guī)定：在進行入會成員資格的審核過程中，人們必須回答有關(guān)自身年齡、貿(mào)易、身體是否健康或是帶有殘疾、是否已婚以及他的妻子是否健康等問題。④Joan Lane: A Social History of Medicine：Healthy, Healing and Disease in England, 1750-1950，London & New York:Routledge Press, 2001, p.72.

19世紀是英國友誼會醫(yī)療救助大發(fā)展的高峰期。與之前相比，友誼會醫(yī)療救助地理上分布更廣、數(shù)量更多、規(guī)模更大，其內(nèi)部的運行機制也更加完善。這種體制使當時的許多人享受到一定的醫(yī)療照顧?？梢哉f，19世紀見證了英國友誼會醫(yī)療救助體系的巨大發(fā)展和醫(yī)藥科學領(lǐng)域的巨大進步。

三、友誼會醫(yī)療救助的成就與存在的問題

友誼會醫(yī)療救助對19世紀英國社會的經(jīng)濟、政治、道德和社會價值各方面都產(chǎn)生了相當大的影響,取得了巨大成就。

首先，友誼會的醫(yī)療救助減輕了政府濟貧的負擔，改善了工人階級的經(jīng)濟狀況。友誼會的醫(yī)療救助，為其會員提供了醫(yī)療保障，避免了友誼會會員因病致貧。友誼會會員人數(shù)與該地區(qū)貧困率有著密切聯(lián)系：“一般來說，友誼會會員人數(shù)的增加可以有效降低該地區(qū)的貧困率。友誼會活動越活躍地區(qū)，貧民人數(shù)也就相應越少?！雹軪ric Hopkins, Working-class Self-help in Nineteenth-century England, London：The University College London Press,1995, p.14.另外，根據(jù)1874年英國的官方報告，“友誼會可使?jié)毞ㄖ贫让磕旯?jié)省救濟費約200萬英鎊”，⑥劉燕生：《社會保障的起源、發(fā)展與道路選擇》，第57頁。很大程度上減輕了政府的濟貧負擔。友誼會也改善了工人階級自身的經(jīng)濟狀況，“友誼會使很多卑微弱小的生命獲得生機，在社會保障方面做了腳踏實地的工作，為自己減輕了分娩、疾病、年老和喪失工作能力的擔心，也為他們的子女節(jié)省了一筆像樣的生活開支”。⑦克拉潘：《現(xiàn)代英國經(jīng)濟史》上卷，北京：商務印書館，1974年，第374頁。

其次，友誼會的醫(yī)療救助體系有助于維護工人階級的個人尊嚴，塑造良好的道德。友誼會在發(fā)放疾病津貼時非常重視對成員的品行塑造和道德教化。很多友誼會的章程中有明確規(guī)定：“成員有責任為了自身的健康而注意自身行為規(guī)范，對于進行過度消遣的、攜帶易感染性疾病的或是由于自身不規(guī)律的生活習慣或是因為臭名昭著的行為而導致生病者，將會失去獲得津貼的資格。”⑧P. H. G. H. Gosden, Self-help: Voluntary Association in the 19th Century, London: Batsford Press, 1973, p.20.當友誼會中出現(xiàn)其他不正當行為時，比如“酗酒，與他人妻子私奔、盜竊等”，包括一些患有性病成員，也要受到相應的處罰，并被取消疾病津貼。此舉的目的在于督促成員們過一種符合當時主流社會價值所倡導和希望的家庭生活。友誼會的目的在于：“鼓勵工人們逐漸學會節(jié)儉、深謀遠慮和為將來做打算。”①J. M. Baernreither, English Associations of Working Men, London: Swan Sonnenschein, 1889, p.20.友誼會的醫(yī)療救助注重維護成員的個人尊嚴和培養(yǎng)其美好德行，這在濟貧法救助體系下是沒有的。

友誼會醫(yī)療救助體系也存在一些弊端。

首先，傳統(tǒng)的醫(yī)療官體系本身存在諸多弊端。友誼會雇傭的醫(yī)療官有的是兼職的，他們的收入低，醫(yī)療服務質(zhì)量難以提高。成員們很多時候都對醫(yī)生的醫(yī)療服務感到不滿。而友誼會成立的調(diào)查委員會在處理成員患者的醫(yī)療訴求時，總是會偏向于醫(yī)生，這更是加劇了友誼會醫(yī)生與患者之間的矛盾。在大多數(shù)患者抱怨案例中，由于疏忽而被控告的醫(yī)生可以繼續(xù)服務。或許是因為成員被醫(yī)生的回應所說服，或許是因為他們想息事寧人。但主要原因在于兩方面：從經(jīng)濟層面來講，友誼會和醫(yī)療官之前已簽署了一個長期雇傭合同，如果貿(mào)然解雇醫(yī)生，友誼會將會面臨付出更多醫(yī)療成本的風險；從社會層面來講，醫(yī)生擁有優(yōu)越的社會地位，一般情況下，人們會對醫(yī)生表現(xiàn)出服從和尊敬。越來越多的這類案例加劇了友誼會成員與醫(yī)生的矛盾，一些友誼會會議記錄表明：“醫(yī)生與成員們之間關(guān)系并不好，成員們對獲得的低質(zhì)量的醫(yī)療照顧非常敏感，他們認為醫(yī)療官的一些行為讓他們成為了下等人?！雹贘ames C. Riley, The Healthy of British Workingmen: Sick, not Dead during the Mortality Decline, p.115.

其次，友誼會醫(yī)療救助機構(gòu)的醫(yī)生對自身處境也有所抱怨，醫(yī)患矛盾時有發(fā)生?；颊邤?shù)量過多，對于一些醫(yī)療官們來說，超負荷的工作量已經(jīng)變成一種難以忍受的負擔。“在這類醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)療官們要接診的病人約2500位。隨后，《柳葉刀》雜志指出：一些機構(gòu)的醫(yī)療官們抱怨他們大約要接診的病人為4000位。他們提出這種規(guī)模的病人數(shù)量已經(jīng)變成一種難以忍受的工作負擔”。③Lancet, 7 December, 1889, p.1209.醫(yī)療機構(gòu)中也存在一些成員對自身的境況感到不滿。一位對醫(yī)療機構(gòu)感到不滿的醫(yī)生對自身境況的描述：“他一周7天總是處在待命狀態(tài)，只有在圣誕節(jié)和幸運星期五的時候，他才可以在無意外發(fā)生的情況下休息；除了出診之外，他每天要在診療室里看診100位病人，有時會更多?！雹躄ancet, 7 December, 1889, p.1209.一些由工人們管理的機構(gòu)過于精打細算、省吃儉用，付給醫(yī)療官很低的薪水，到最后這些領(lǐng)導者們會發(fā)現(xiàn)：“在各行各業(yè)，包括在醫(yī)藥行業(yè)，廉價便意味著低劣的質(zhì)量”。⑤Lancer, 8 April, 1884, p.87.友誼會中有些患病成員表現(xiàn)得非常急躁且不信任自己的醫(yī)療官，使得醫(yī)療官們逐漸對友誼會感到灰心失望。友誼會中也存在很多表里不一的患者，有些患者會同時偷偷接受兩位醫(yī)生的醫(yī)療照顧，并對兩位醫(yī)生醫(yī)術(shù)做出比較，這令醫(yī)生感到非常反感和不公平。

綜上所述， 19世紀是英國友誼會醫(yī)療救助發(fā)展的黃金時期。友誼會的醫(yī)療救助體系經(jīng)歷了一個從傳統(tǒng)醫(yī)療官救助體系到友誼會醫(yī)療機構(gòu)或者說是醫(yī)療協(xié)會救助體系的繼承與發(fā)展過程。友誼會醫(yī)療救助體系使當時許多工人享受到一定的醫(yī)療照顧，避免屈服在《濟貧法》體制之下或因病致貧，對19世紀英國社會的經(jīng)濟、政治、道德和社會價值各方面都產(chǎn)生了相當大的影響。但是這種體系存在很大的缺陷：成員們很多時候都對醫(yī)生的醫(yī)療服務感到不滿：醫(yī)生們無法提供一些病人所需的昂貴藥物、將病人的家眷排除在醫(yī)療救助體系之外，尤其忽視了對婦女和兒童的醫(yī)療救助。同時友誼會醫(yī)生們的處境也令人寒心，他們不得不在微薄的薪水體系下承擔著超負荷的工作壓力。到了19世紀中后期，隨著生產(chǎn)力發(fā)展，人們生活水平提高，友誼會成員開始要求更高的疾病津貼和更長時間的養(yǎng)老津貼。這筆支出逐漸成為友誼會的一筆沉重負擔。1911年《國家保險法案》出臺后，友誼會開始迅速衰落。因此，友誼會醫(yī)療救濟措施只是英國特定歷史時期的產(chǎn)物，與英國經(jīng)濟和社會發(fā)展的水平相適應。隨著國家開始介入醫(yī)療保險領(lǐng)域，友誼會醫(yī)療救助體系也就完成了其歷史使命。