煙臺毓璜頂醫(yī)院住院醫(yī)師BLS的效果及評價

婁景秋　程洪霞　戰(zhàn)京燕　宋少杰　陳薇　周少玲

【摘 要】目的：通過開展基礎(chǔ)生命支持課程來推動規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師綜合急救水平進(jìn)行研究。方法：采取AHA基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)及考核的方法，對264名規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)、筆試和操作考核。培訓(xùn)考核結(jié)束后填寫滿意度問卷調(diào)查，并在考核后進(jìn)行總結(jié)，優(yōu)化教學(xué)細(xì)節(jié)，采取改進(jìn)教學(xué)的措施，加強(qiáng)對住院醫(yī)師的技能訓(xùn)練和帶教。結(jié)果100%的醫(yī)師認(rèn)為開展該課程很有意義。住院醫(yī)師心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)知識和技能考核的合格率均超過90%。結(jié)論：制定并實施規(guī)范化培訓(xùn)課程，將可以提高心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的效果。BLS培訓(xùn)能極大程度的提高住院醫(yī)師在臨床急救中的思辨能力、反應(yīng)速度及實踐操作等綜合急救能力。

【關(guān)鍵詞】基礎(chǔ)生命支持；心肺復(fù)蘇；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)

【中圖分類號】R459.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）23--01

心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的危險情況，心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation，CPR）就是對此所采用的最初級急救措施，能夠幫助心臟驟停病人迅速重建人工呼吸與循環(huán)，以保證心、肺、腦等重要臟器血氧供應(yīng)的一系列急救技術(shù)”[1]。約有1/3的心搏驟停事件發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，包括重癥病房、普通病房或是院內(nèi)其他場所，因此醫(yī)務(wù)人員掌握心肺復(fù)蘇技能的重要性顯而易見。近年來，國內(nèi)對于住院醫(yī)師的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)有一些研究和探索。2014年我院認(rèn)定為第一批國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地后，接受來自院外的包括全科醫(yī)師在內(nèi)的住院醫(yī)師進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)。我院也在住院醫(yī)師技能培訓(xùn)中不斷改進(jìn)思路，2015年起引進(jìn)美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）心血管急救培訓(xùn)中心的基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BIS）課程。培訓(xùn)部定于每周五下午對在陪住院醫(yī)師進(jìn)行分批培訓(xùn)，嚴(yán)格教學(xué)和考核標(biāo)準(zhǔn)，已培訓(xùn)33期，共已培訓(xùn)264人。凡通過BLS培訓(xùn)和考核的住院醫(yī)師均可獲得美國AHA頒發(fā)的BIS學(xué)員證書?？己撕筮M(jìn)行了滿意度調(diào)查，探索引進(jìn)基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)是否可以提高住院醫(yī)師心肺復(fù)蘇效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象：在我院接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師264人，其中男性124人，女性140人。本科學(xué)歷95人，占40.0%；碩士143人，占54.1%；博士26人，占9.9%。AHA-BLS導(dǎo)師均是我院正式職工，經(jīng)過AHA培訓(xùn)中心嚴(yán)格培訓(xùn)考核，完成美國心臟協(xié)會基礎(chǔ)生命支持導(dǎo)師培訓(xùn)課程，理論及技能考核均合格，并獲得導(dǎo)師資格證書。

1.2 課程目標(biāo)：培訓(xùn)對象能使用高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（CPR）拯救心臟驟?；颊叩纳瑢W(xué)會如何在院內(nèi)和院外環(huán)境中進(jìn)行CPR。能迅速識別心臟驟停、給予高質(zhì)量胸外按壓、早期使用自動體外除顫儀（AED）。

1.3 方法

1.3.1 應(yīng)用多媒體教學(xué)、虛擬模擬人、現(xiàn)場操作示范、邊看視頻邊練習(xí)、觀看視頻后練習(xí)、討論、測試等教學(xué)方法（PWW）進(jìn)行培訓(xùn)，同步觀看《美國心臟協(xié)會基礎(chǔ)生命支持課程教學(xué)光盤》。該教學(xué)光盤依據(jù)2015年心肺復(fù)蘇及心血管急救指南規(guī)定，由美國心臟協(xié)會拍攝錄制。培訓(xùn)過程主要依據(jù)2015年心肺復(fù)蘇指南和AHA基礎(chǔ)生命支持的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)主要內(nèi)容為美國心臟協(xié)會心血管急救項目（AHA ECC）一基礎(chǔ)生命支持課程（BLS）”，即成人單人/雙人CPR+/人工呼吸、兒童CPR、使用除顫儀（AED）進(jìn)行CPR、嬰兒單人/成人雙人CPR+/人工呼吸等。

1.3.2 培訓(xùn)過程要完全確保培訓(xùn)對象有足夠的練習(xí)機(jī)會，我院CPR技術(shù)的集中培訓(xùn)每次控制在導(dǎo)師2人、學(xué)員8人，導(dǎo)師與模擬人的比例為1：2，模擬人與培訓(xùn)對象的比例為1：2，故導(dǎo)師與培訓(xùn)對象的比例為1：4，培訓(xùn)地點在我院急救技能培訓(xùn)教室。導(dǎo)師首先介紹培訓(xùn)目的、學(xué)員、導(dǎo)師及課程，導(dǎo)師對學(xué)員進(jìn)行分組1組和2組，按組進(jìn)行培訓(xùn)，每兩位學(xué)員擁有一個虛擬模型。通過播放AHA-BLS教學(xué)視頻，學(xué)員能全面了解心肺復(fù)蘇時所要達(dá)到的要求和標(biāo)準(zhǔn)，熟悉掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，導(dǎo)師按照AHA的標(biāo)準(zhǔn)分段播放CPR操作的每個步驟，詳細(xì)講解CPR技術(shù)中的關(guān)鍵知識點，同時指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行分解練習(xí)。如此反復(fù)，直到學(xué)完所有的步驟；再讓學(xué)員練習(xí)CPR的全過程。培訓(xùn)過程中穿插技能考核，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行筆試考核。BLS課程集中培訓(xùn)時間為185分鐘，以AED執(zhí)行2位施救者成人及嬰兒基本救命術(shù)技能測驗各30分鐘，筆試25分鐘，考核時間共為85分鐘，共270分鐘。

1.3.3 考核結(jié)束后進(jìn)行BLS課程學(xué)員滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查問卷由美國心臟協(xié)會中心提供，包括導(dǎo)師情況、設(shè)備條件、授課情況、技能掌握程度、滿意度等方面測量項目。問卷在培訓(xùn)后發(fā)放給全體培訓(xùn)學(xué)員，當(dāng)場回收。

1.4 考核效果評價及統(tǒng)計學(xué)處理

1.4.1 CPR基礎(chǔ)知識水平測試 測試試卷根據(jù)2015年指南中CPR技能實施要點編制而成，由25道選擇題組成，每道選擇題有A、B、C、D4個備選答案，均有1個正確答案。評分標(biāo)準(zhǔn)為：每道題4分，答對得分，答錯不得分，總分共100分，達(dá)到84分評定為合格。

1.4.2 CPR技能考核采用情景 考核法對每名學(xué)員進(jìn)行CPR技能考核。考核時機(jī)選擇在CPR技能培訓(xùn)后當(dāng)場進(jìn)行；導(dǎo)師根據(jù)專用的BLS考核檢查表，對學(xué)員實施CPR的每個步驟和動作的正確性和規(guī)范性進(jìn)行打分。專用的BLS檢查表由三部分，15個條目組成。操作正確畫勾，操作不正確不標(biāo)記。如出現(xiàn)一單項操作不合格則定義為考核不合格，將由導(dǎo)師在考核后針對學(xué)員操作中的錯誤給予糾正，并要求學(xué)員再次練習(xí)，直到各個操作步驟并補(bǔ)考合格。

1.4.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，調(diào)查問卷采用Epidata 3.02建立數(shù)據(jù)庫，采用描述性分析法對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 CPR成績需參加兩次考試，其中CPR基礎(chǔ)知識水平測試260人合格，合格率占98.5%；CPR技能257人合格，合格率為97.3%。住院醫(yī)師心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)知識和技能考核的合格率均超過90%。

2.2 滿意度調(diào)查結(jié)果：通過對培訓(xùn)醫(yī)師就導(dǎo)師是否能在技能練習(xí)場景中提供指導(dǎo)和幫助、在培訓(xùn)開始前回答學(xué)員提問及指導(dǎo)是否專業(yè)、對學(xué)員是否謙恭有禮等問題進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示培訓(xùn)學(xué)員對導(dǎo)師的滿意度極高，認(rèn)為導(dǎo)師在場景練習(xí)、培訓(xùn)指導(dǎo)中具有極高的專業(yè)性。100%的醫(yī)師認(rèn)為開展該課程很有意義。

對調(diào)查問卷測量項目的選項進(jìn)行排名，住院醫(yī)師最滿意的是以下幾方面，即課程學(xué)習(xí)目標(biāo)清晰、視頻材料和文字材料的質(zhì)量、練習(xí)提供的培訓(xùn)器材充足，且器材的質(zhì)量良好、干凈，學(xué)員感覺授課環(huán)境良好，導(dǎo)師授課效果好（包括能夠清晰傳遞信息，能夠及時回答學(xué)員的問題）。調(diào)查結(jié)果①基本情況。調(diào)查對象以男女性分布平均。調(diào)查對象學(xué)歷以碩士為主，共143人，占54.1%，其次是本科95人，占40.0%，博士為26人，各占9.9%。②基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)效果的滿意度情況。見表2。學(xué)員對培訓(xùn)效果的滿意度總體較高，以調(diào)查結(jié)果中評價為很好和好的看作滿意。培訓(xùn)醫(yī)師對培訓(xùn)課程內(nèi)容總體滿意度較高，其中最滿意的是學(xué)習(xí)目標(biāo)，其次是課程接受程度、設(shè)備清潔及運(yùn)行狀況及內(nèi)容講解、視頻文字材料質(zhì)量等。有100%的醫(yī)師對基礎(chǔ)生命支持的學(xué)習(xí)目標(biāo)滿意，96.59 %的醫(yī)師對課程接受程度滿意，96.59%的醫(yī)師對設(shè)備清潔及運(yùn)行狀況滿意，93.56%的醫(yī)師對培訓(xùn)內(nèi)容講解情況滿意，90.91%的醫(yī)師對視頻、文字材料質(zhì)量滿意。③培訓(xùn)醫(yī)師對培訓(xùn)效果的反饋情況，見表3。經(jīng)過培訓(xùn)后，培訓(xùn)醫(yī)師對培訓(xùn)效果總體滿意度極高，基本能做到熟練掌握技能模擬操作及技能運(yùn)用，同時能憑借該技能對緊急情況做出處理。

3 討論

3.1 心腦血管疾病已成為中國人健康的“第一殺手”，而其中的心臟驟停發(fā)病率近年來更呈不斷上升態(tài)勢。目前中國心臟驟停的搶救成功率極低，能夠搶救存活的患者不到1%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家5-15%的搶救成功率。在專業(yè)醫(yī)療領(lǐng)域，及時、準(zhǔn)確的治療措施直接決定患者的生存率和預(yù)后的生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)人員更需要普及基本心血管急救技能，強(qiáng)化復(fù)蘇質(zhì)量。我院于2015年專門成立培訓(xùn)部，職責(zé)就是負(fù)責(zé)院內(nèi)職工培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)考核等。醫(yī)院非常重視培訓(xùn)，尤其是臨床一線員工的培訓(xùn)。醫(yī)院是心臟驟停發(fā)生的高風(fēng)險場所，病人在醫(yī)院獲取醫(yī)療服務(wù)的過程中隨時會發(fā)生意外，而實際工作中，各專業(yè)均隨時可能遇到患者心跳驟停的情況，若想做到從容應(yīng)對，醫(yī)師必須具備基本急救醫(yī)學(xué)知識和熟練掌握各項急救技能，還應(yīng)具備敏銳的觀察判斷力，準(zhǔn)確的應(yīng)對能力和豐富的臨床經(jīng)驗。因此開展AHA ECC培訓(xùn)能教會臨床一線員工會使用高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（CPR）拯救心臟驟停患者的生命，提高搶救的成功率是有積極意義的。

3.2 AHA ECC培訓(xùn)是規(guī)范化教學(xué) 采用小班情景教學(xué)，學(xué)員邊看視頻邊在虛擬模型上進(jìn)行相關(guān)技能操作，能規(guī)范培訓(xùn)、保證培訓(xùn)質(zhì)量和培訓(xùn)內(nèi)容的完整性。每個課程學(xué)生人數(shù)不多于8人，老師和學(xué)生比例不少于1：4，模型和學(xué)生的比例不少于1：2，保證導(dǎo)師能夠有足夠的注意力仔細(xì)觀察學(xué)生的操作，指導(dǎo)學(xué)生技巧等，幫助學(xué)生更快掌握關(guān)鍵技巧。每次培訓(xùn)前需要認(rèn)真策劃，優(yōu)化每個培訓(xùn)細(xì)節(jié)。在培訓(xùn)結(jié)束后，對培訓(xùn)的教學(xué)方式進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，力圖對每一教學(xué)細(xì)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化。AHA-BLS課程主要采用多媒體教學(xué)的形式，在CPR教學(xué)光盤中增加了清晰的圖像、精致的畫面，演繹的聲音和 動作也很真實，使授課內(nèi)容變得更為生動和直觀。多媒體教學(xué)形式融視聽于一體，容易吸引學(xué)員注意力”。整個教學(xué)過程的設(shè)計，綜合運(yùn)用了CPR的各種知識和技能處理問題，突出了“急、快、緊”的特點。學(xué)員在情景模擬演示中，不但掌握了單項操作的技術(shù)要領(lǐng)，同時對貫穿于心肺復(fù)蘇技能操作的每一個銜接、診療配合、醫(yī)囑執(zhí)行、醫(yī)護(hù)合作以及醫(yī) 患溝通等都有了系統(tǒng)的訓(xùn)練，較好地培養(yǎng)了住院醫(yī)師的動手能力和溝通交流能力[2]。

3.3 規(guī)培住院醫(yī)師需要接受基礎(chǔ)培訓(xùn)3年，臨床實踐能力是重要培訓(xùn)內(nèi)容之一，而心肺復(fù)蘇培訓(xùn)是重要組成部分，醫(yī)院將其作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分，從培訓(xùn)通過率來看，效果顯著。

3.4 滿意度分析 滿意度調(diào)查作為一種工具，可以從培訓(xùn)對象的角度來考查心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的質(zhì)量。表1表明，從整體水平上看，所有學(xué)員對心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的總體情況非常滿意，特別是在培訓(xùn)條件、導(dǎo)師授課等方面，滿意度均較高。本次研究證實，在住院醫(yī)師中開展心肺復(fù)蘇培訓(xùn)上受到了大家的認(rèn)可。從學(xué)員對滿意度的高參與度，可以看出大家對滿意度調(diào)查的高度關(guān)注。本研究中的滿意度調(diào)查問卷 考慮學(xué)員的視野和心理，切合學(xué)員的切身需求，也使調(diào)查表更加規(guī)范和科學(xué)。運(yùn)用基礎(chǔ)生命支持課程在鼓勵住院醫(yī)師參與和互動、啟發(fā)學(xué)員的思考、促進(jìn)對問題解決方法的認(rèn)識方面確實有很好的益處，值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣。

3.5 采用先進(jìn)的、國際通用的CPR培訓(xùn)教材，有助于使我國的心肺復(fù)蘇技術(shù)日益標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，從而有助于學(xué)員使用高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（CPR）拯救心臟驟?；颊叩纳?，學(xué)會如何在院內(nèi)和院外環(huán)境中進(jìn)行CPR。能迅速識別心臟驟停、給予高質(zhì)量胸外按壓、進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐谝约霸缙谑褂米詣芋w外除顫儀（AED）。

3.6 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和具體資金支持與參與是在醫(yī)護(hù)人員中定期組織AHA ECC培訓(xùn)教育并使之持之以恒，不斷完善的基礎(chǔ)和前提。

參考文獻(xiàn)

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許尚棟等住院醫(yī)師基礎(chǔ)生命支持課程的探索.中國病案，2014，15（12）：60-62