基于動(dòng)態(tài)血糖Hurst指數(shù)與氣血流注規(guī)律探討2型糖尿病血糖的變化特點(diǎn)＊

孫 鼎，方慶亮，成顏琦，屠亦文，方 泓，李 紅

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)預(yù)防保健科 上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)科 上海 200032；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院放療科 上海 200032；4.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科 上海 200032）

2型糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱為“T2DM”）發(fā)病率高、并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響人民群眾的生活質(zhì)量與生存預(yù)期。近年國(guó)內(nèi)外學(xué)者已逐漸意識(shí)到血糖波動(dòng)是糖尿病并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)因素，并已廣泛應(yīng)用長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（以下簡(jiǎn)稱為“CGMS”）系統(tǒng)來了解血糖波動(dòng)情況。雖然目前降糖西藥能夠快速有效地降糖，但血糖波動(dòng)大、低血糖風(fēng)險(xiǎn)及各種慢性并發(fā)癥的隱患依然存在，故減少血糖波動(dòng)是血糖控制的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

與西醫(yī)不同，中醫(yī)學(xué)防治疾病的目的是恢復(fù)機(jī)體自身陰陽(yáng)平衡，維持機(jī)體穩(wěn)定狀態(tài)，而并非以單純某項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到正常值作為治療目標(biāo)，具有整體調(diào)節(jié)和穩(wěn)定血糖的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，故已有研究尋找中藥和針灸干預(yù)對(duì)于血糖波動(dòng)的影響[1-4]。但是，目前研究的評(píng)估仍然應(yīng)用的是西醫(yī)的指標(biāo)，無法體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀念。事實(shí)上，所有已有的經(jīng)過反復(fù)臨床實(shí)踐的指標(biāo)以及所有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物均可以作為衡量的標(biāo)準(zhǔn)。從整體觀念來看，用于中醫(yī)防治T2DM的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)是西醫(yī)的某一指標(biāo)，而應(yīng)該是各類指標(biāo)的綜合[5]。

根據(jù)中醫(yī)的整體觀念，血糖波動(dòng)應(yīng)是人體氣血流注的整體反映，故中醫(yī)干預(yù)血糖波動(dòng)的有效性是建立在調(diào)節(jié)氣血在人體經(jīng)絡(luò)臟腑間分布的基礎(chǔ)上的。而中醫(yī)傳統(tǒng)上用“子午流注”等理論來描述這種氣血在經(jīng)絡(luò)臟腑間的整體分布。臨床上常用的“納子法流注”，即“氣血流注”理論認(rèn)為：從寅時(shí)（3點(diǎn)至5點(diǎn)）開始，人體氣血以1個(gè)時(shí)辰（即2小時(shí)）為間隔，依次流注于肺、大腸、胃、脾、心、小腸、膀胱、腎、心包、三焦、膽、肝等經(jīng)絡(luò)臟腑。因此，根據(jù)氣血的流注規(guī)律以2小時(shí)為間隔考察人體的動(dòng)態(tài)血糖，可能有利于從整體上把握2型糖尿病血糖的變化特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本試驗(yàn)共采用156例受試者作為研究病例，來自2016年10月至2017年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院住院及門診的T2DM患者，均生活規(guī)律、采用糖尿病飲食，三餐進(jìn)食時(shí)間相對(duì)固定且統(tǒng)一，并使用藥物控制血糖水平。其中男性89例，女性67例；病程為1個(gè)月-30年，平均病程9.38±6.68年；年齡38-75歲，平均年齡：60.20±9.30歲，其中38-39歲5例，48-49歲19例，50-59歲40例，60-69歲68例，70-75歲24例；糖化血紅蛋白4.18-16.82%，平均糖化血紅蛋白8.51±1.87%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

T2DM西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)擬定的2013年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18-75周歲之間；②符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)、腫瘤疾病史。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18周歲以下，或75周歲以上，妊娠、哺乳期女性，過敏體質(zhì)者；②有嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)、腫瘤或其他重大疾病；精神病患者，半年內(nèi)曾患急性心肌梗死、腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或重大手術(shù)者；③近一個(gè)月有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥者；④依從性差，不能配合觀察者（指不愿或不能提供病史資料以及不能接受CGMS或不按規(guī)定使用CGMS而影響觀察者）。

2 方法

2.1 數(shù)據(jù)處理

2.1.1 數(shù)據(jù)選取

使用美奇RGMS-I型實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）對(duì)受試者進(jìn)行連續(xù)3 d（72 h）的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。待檢測(cè)完畢選擇第一個(gè)完整的從寅時(shí)（凌晨3-5點(diǎn)，對(duì)應(yīng)于肺經(jīng)）至丑時(shí)（次晨1-3點(diǎn)，對(duì)應(yīng)于肝經(jīng)）的24小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)納入研究。共170例納入科研病歷，去除資料不全、完善檢查后發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、低血糖現(xiàn)象較明顯者14例，對(duì)剩余數(shù)據(jù)記錄完整的156例病歷進(jìn)行分析研究。

2.1.2 分時(shí)辰計(jì)算Hurst指數(shù)

由于CGMS系統(tǒng)每3分鐘測(cè)量一次血糖，所以每個(gè)時(shí)辰（即2小時(shí)）中有40個(gè)數(shù)據(jù)。對(duì)于這一總長(zhǎng)度為40的動(dòng)態(tài)血糖時(shí)間序列，先逐一計(jì)算序列的對(duì)數(shù)比，這樣就可以生成一個(gè)新的總長(zhǎng)度為39的后處理血糖對(duì)數(shù)序列，從而消除序列的短期自相關(guān)性，以滿足R/S分析對(duì)觀測(cè)對(duì)象獨(dú)立的要求；再由此序列可求得Hurst指數(shù)。編寫了Excel VBA程序以一次性求得各個(gè)時(shí)辰的Hurst指數(shù)。

為了描述的簡(jiǎn)便，以下某時(shí)辰按其對(duì)應(yīng)的經(jīng)絡(luò)臟腑簡(jiǎn)稱“經(jīng)絡(luò)臟腑時(shí)”，在圖表中進(jìn)一步用該經(jīng)絡(luò)臟腑指代該時(shí)辰；相應(yīng)地，以某時(shí)辰計(jì)算所得的Hurst指數(shù)按其對(duì)應(yīng)的經(jīng)絡(luò)臟腑簡(jiǎn)稱“經(jīng)絡(luò)臟腑Hurst”。如：寅時(shí)（凌晨3-5點(diǎn)，對(duì)應(yīng)于肺經(jīng)）簡(jiǎn)稱“肺時(shí)”，圖表中簡(jiǎn)化為“肺”，計(jì)算所得的Hurst指數(shù)簡(jiǎn)稱“肺Hurst”。

2.2 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。計(jì)量資料均以xˉ±s表示，以每個(gè)時(shí)辰為一組，由于各組數(shù)據(jù)均未通過正態(tài)性檢驗(yàn)，故組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，具體為多組相關(guān)樣本檢驗(yàn)（Friedman）方法。

3 結(jié)果

3.1 156例2型糖尿病患者各時(shí)辰的平均Hurst指數(shù)

各時(shí)辰段的Hurst指數(shù)均大于0.5，說明各時(shí)辰段內(nèi)的動(dòng)態(tài)血糖變化遵循一個(gè)有偏的隨機(jī)過程，將在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)會(huì)影響未來的血糖波動(dòng)。其中，最大的三個(gè) Hurst指數(shù)依次為：胃 Hurst（0.960）＞ 心 Hurst（0.946）＞脾Hurst（0.945），最小的三個(gè)Hurst指數(shù)依次為 ：肺 Hurst（0.886）＜ 肝 Hurst（0.893）＜ 大腸 Hurst（0.905）。大腸Hurst的標(biāo)準(zhǔn)差最大，達(dá)0.088，胃Hurst的標(biāo)準(zhǔn)差最小，為0.058（表1）。

對(duì)各時(shí)辰的平均Hurst指數(shù)作分布折線圖，以便更直觀地反映Hurst指數(shù)的大小排列（圖1）。

對(duì)于每位患者，也可依次連接各時(shí)辰的Hurst指數(shù)，形成的折線圖可與整體平均值對(duì)比，該患者各時(shí)辰的Hurst指數(shù)的分布圖像與整體樣本所得結(jié)果類似，但具體到某個(gè)時(shí)辰，則存在漲落（圖2）。

表1 156例2型糖尿病患者各時(shí)辰的平均Hurst指數(shù)

圖1 156例2型糖尿病患者各時(shí)辰的平均Hurst指數(shù)分布圖

圖2 某患者各時(shí)辰Hurst指數(shù)與整體平均值對(duì)比圖

表2 156例2型糖尿病患者12時(shí)辰間Hurst指數(shù)存在差異性的臟腑

表3 156例2型糖尿病患者各時(shí)辰與其他時(shí)辰Hurst指數(shù)存在差異的個(gè)數(shù)

3.2 156例2型糖尿病患者12時(shí)辰間Hurst指數(shù)的差異性

以每個(gè)時(shí)辰為一組，可得共12組Hurst指數(shù)數(shù)據(jù)。組間比較采用多組相關(guān)樣本檢驗(yàn)（Friedman）方法，統(tǒng)計(jì)顯著性層級(jí)設(shè)定為P＜0.05。在=66對(duì)不同時(shí)辰的Hurst指數(shù)的兩兩關(guān)系中，可得29對(duì)Hurst指數(shù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，占到44%，該表中的“時(shí)辰”指代Hurst指數(shù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的兩個(gè)時(shí)辰，P值則為按照Friedman法得到的調(diào)整后的顯著性P值（表2）。

為了更好地理解這種差異性，依次統(tǒng)計(jì)與各時(shí)辰Hurst指數(shù)存在差異的時(shí)辰個(gè)數(shù)，結(jié)果顯示，存在差異的時(shí)辰數(shù)前三多的臟腑經(jīng)絡(luò)依次為胃（8）＞肺（6）=肝（6）=腎（6）＞脾（5）=心（5），這與中醫(yī)內(nèi)科傳統(tǒng)上以五臟為核心的辨證論治體系是相符的（表3）。

為了更直觀地看出各時(shí)辰所對(duì)應(yīng)的經(jīng)絡(luò)臟腑之間的關(guān)系，用百度echarts中的“力導(dǎo)向布局圖”為繪制工具，首先以各時(shí)辰為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)，其中以對(duì)應(yīng)五臟的時(shí)辰為一組，其他時(shí)辰為另一組；然后以差異數(shù)為節(jié)點(diǎn)大小；再于存在差異性的節(jié)點(diǎn)之間建立邊，最后可建立156例2型糖尿病患者各時(shí)辰對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)臟腑綜合網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖（圖3），其中肺、脾、胃、腎、肝處于網(wǎng)絡(luò)的中心，在圖中由圓圈圈出。

4 討論

4.1 Hurst指數(shù)及其意義

Hurst指數(shù)，中文譯作“赫斯特指數(shù)”，是水利專家H.E.Hurst在20世紀(jì)中葉提出的一種判別時(shí)間序列是否對(duì)于時(shí)間有依賴的參數(shù)。他通過考察河流的泛濫和枯水期發(fā)現(xiàn),這種時(shí)期往往持續(xù)幾年,既不同于當(dāng)時(shí)認(rèn)為每年水流量是獨(dú)立同分布的高斯變量的傳統(tǒng)觀點(diǎn),也不同于隨機(jī)過程的馬氏鏈假設(shè)[7]。在觀測(cè)的基礎(chǔ)上,他采用了一個(gè)新的Hurst指數(shù)來分析這種時(shí)間序列的集群現(xiàn)象,并且提出了計(jì)算該參數(shù)的R/S方法。由于經(jīng)絡(luò)臟腑間氣血的流動(dòng)可以比擬為水的流動(dòng)，所以可由Hurst指數(shù)這一最早在水文領(lǐng)域提出的波動(dòng)指標(biāo)來刻畫。

結(jié)合動(dòng)態(tài)血糖的研究，R/S分析法的基本內(nèi)容可表述為：

對(duì)于某個(gè)時(shí)辰段內(nèi)的血糖后處理時(shí)間序列{xt}，其總長(zhǎng)度為M，把它分為A個(gè)長(zhǎng)度為N的等長(zhǎng)子區(qū)間（其中A×N=M），則對(duì)于每一個(gè)子區(qū)間，設(shè)：

其中，Mn為第n個(gè)區(qū)間{xu}的平均值，Xt,n為第n個(gè)區(qū)間前t個(gè)值的累計(jì)離差。對(duì)于第n個(gè)區(qū)間所有的Xt,n，再令：

若以Sn表示第n個(gè)區(qū)間{xu}序列的標(biāo)準(zhǔn)差，則可定義重標(biāo)極差Rn/Sn。Hurst通過長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐總結(jié)，建立了如下關(guān)系：

其中，K為常數(shù)，N為上述子區(qū)間的長(zhǎng)度，H就是Hurst指數(shù)。對(duì)（R3）式兩邊取對(duì)數(shù)，得到（R4）式：

因此，對(duì)ln(N)和ln(Rn/Sn)進(jìn)行最小二乘法回歸就可以估計(jì)出Hurst指數(shù)H的值。

就血糖波動(dòng)而言，Hurst指數(shù)的意義有三種：

①H=0.5，動(dòng)態(tài)血糖的時(shí)間序列就是標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)游走，血糖呈正態(tài)分布，可以認(rèn)為現(xiàn)在的血糖對(duì)未來不會(huì)產(chǎn)生影響；

圖3 156例2型糖尿病患者各時(shí)辰對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)臟腑綜合網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

②0.5＜H≤1，存在狀態(tài)穩(wěn)定性：動(dòng)態(tài)血糖的時(shí)間序列是一個(gè)持久性的或趨勢(shì)增強(qiáng)的序列，血糖的波動(dòng)遵循一個(gè)有偏的隨機(jī)過程，當(dāng)前的血糖將在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)會(huì)影響未來的血糖波動(dòng)；

③0＜H＜0.5，時(shí)間序列是反持久性的或逆狀態(tài)穩(wěn)定性的，這時(shí)候，若血糖在該時(shí)辰段的前期向上走，那么此后多半會(huì)向下走。

并且，Hurst指數(shù)越大，血糖保持原有趨勢(shì)的慣性越大，即穩(wěn)定性越強(qiáng)；反之，Hurst指數(shù)越小，血糖保持原有趨勢(shì)的慣性越小，即穩(wěn)定性越弱。

4.2 子午流注學(xué)說中經(jīng)絡(luò)氣血流注規(guī)律在動(dòng)態(tài)血糖變化中的體現(xiàn)

子午流注學(xué)說的理論體系源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》，如《靈樞·五亂》曰：“經(jīng)脈十二者，以應(yīng)十二月。十二月者，分為四時(shí)。”《靈樞·衛(wèi)氣行》有“歲有十二月，日有十二辰，子午為經(jīng)，卯酉為緯”的記載，隨著醫(yī)家的實(shí)踐而成熟于金元時(shí)期，是在“天人合一”學(xué)說思想的指導(dǎo)下，闡釋與自然晝夜節(jié)律一致的人體氣血盛衰流注規(guī)律[8]。

現(xiàn)代科學(xué)對(duì)于生物節(jié)律的研究也日益深入，研究發(fā)現(xiàn)：生物節(jié)律是所有生物包括人體在內(nèi)的一種固有的內(nèi)源性特征，稱之為“生物鐘”[9]。Monnier等通過對(duì)200例非胰島素治療的2型糖尿病患者白天血糖和胰島素濃度的波動(dòng)水平進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)11：00血糖較其他時(shí)間明顯增高[10]。說明血糖及胰島素的分泌呈一定的節(jié)律性。考慮到人體血糖節(jié)律與子午流注學(xué)說中經(jīng)絡(luò)氣血流注規(guī)律可能存在相關(guān)性，臨床上已有學(xué)者探索運(yùn)用子午流注概念指導(dǎo)2型糖尿病患者的胰島素輸注，發(fā)現(xiàn)能更好更快地穩(wěn)定血糖，并使全天的血糖漂移曲線平穩(wěn)[11]。

本研究的結(jié)果初步提示：對(duì)于2型糖尿病患者，不同時(shí)辰動(dòng)態(tài)血糖的Hurst指數(shù)彼此間存在一定的差異性。具體來說，對(duì)于12個(gè)時(shí)辰，兩兩之間應(yīng)存在66對(duì)關(guān)系，目前發(fā)現(xiàn)其中有29對(duì)關(guān)系之間是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的，占到44%。這既與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于生物節(jié)律的認(rèn)識(shí)是一致的，也說明氣血流注的一般性規(guī)律在動(dòng)態(tài)血糖變化這一具體問題上得到了體現(xiàn)。

4.3 從Hurst指數(shù)的時(shí)辰間差異探討2型糖尿病的中醫(yī)病機(jī)

2型糖尿病是現(xiàn)代西醫(yī)病名，中醫(yī)目前多將其歸入“消渴”病進(jìn)行認(rèn)識(shí)。但是臨床上，真正符合消渴“三多一少”臨床表現(xiàn)的2型糖尿病患者比例并不高，有研究者認(rèn)為80%以上患者沒有明顯的“三多一少”[12]。另外，由于降糖藥物的普及應(yīng)用改變了疾病的發(fā)展進(jìn)程，導(dǎo)致許多2型糖尿病患者前來尋求中醫(yī)藥調(diào)治實(shí)際處于“無證可辨”的狀態(tài)，為中醫(yī)藥介入其病程、準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)其病機(jī)帶來了困難。

有學(xué)者已經(jīng)嘗試從時(shí)間節(jié)律的角度觀察2型糖尿病患者的動(dòng)態(tài)血糖變化，并發(fā)現(xiàn)糖尿病合并低血糖患者發(fā)病時(shí)間與時(shí)辰的關(guān)系具有顯著意義[13]。本研究在經(jīng)絡(luò)氣血流注理論的指導(dǎo)下，通過Hurst指數(shù)探討2型糖尿病血糖的變化特點(diǎn)，所得結(jié)果可能豐富中醫(yī)對(duì)于2型糖尿病病機(jī)，特別是病位的認(rèn)識(shí)。

目前認(rèn)為，從臟腑的角度而言，T2DM中醫(yī)病位雖與五臟均有關(guān)，但主要在肺、脾（胃）、腎三臟，尤以腎為重[14]。這一認(rèn)識(shí)是可以為Hurst指數(shù)的時(shí)辰間差異所反映并深化的，試述如下：

4.3.1 肺

在所有平均Hurst指數(shù)中，肺Hurst達(dá)到最小值，即血糖波動(dòng)的穩(wěn)定性最弱，對(duì)于未來的影響最小。并且，從圖1中可以看出，該時(shí)辰以前，Hurst指數(shù)逐漸下降，而該時(shí)辰以后，Hurst指數(shù)逐漸上升。這提示“肺時(shí)”是一天的血糖波動(dòng)從越來越不穩(wěn)定向越來越穩(wěn)定變化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，與子午流注所提示的一日內(nèi)的氣血流注從“肺時(shí)”開始是一致的。另外，與“肺時(shí)”存在差異的時(shí)辰較多，達(dá)到6個(gè)（表3），提示了中醫(yī)“肺”（包括肺經(jīng)和肺臟）在控制血糖波動(dòng)、“削峰抑谷”中可能起到關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用。

4.3.2 脾胃

《靈樞·五味》云“胃者，五臟六腑之海也；水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃。”辰時(shí)胃經(jīng)當(dāng)令時(shí)，平均Hurst指數(shù)達(dá)到最大值，即血糖波動(dòng)的穩(wěn)定性最強(qiáng)，對(duì)于未來的影響最大；并且，因?yàn)榕c胃經(jīng)存在差異的臟腑最多，達(dá)到8個(gè)，所以如果能控制好這一時(shí)辰的血糖波動(dòng)，那么其正效應(yīng)也是最大的。同時(shí)，該時(shí)辰的Hurst指數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差在所有時(shí)辰中最小，說明該時(shí)辰個(gè)體之間血糖波動(dòng)穩(wěn)定性最為接近，由此可以推測(cè)：通過調(diào)節(jié)脾胃功能，可以對(duì)不同個(gè)體的T2DM患者血糖進(jìn)行調(diào)控。

單純降血糖非中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)所在乃客觀現(xiàn)實(shí)，然而中醫(yī)藥對(duì)血糖的調(diào)節(jié)作用優(yōu)勢(shì)在于糾正各種致病因素導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，使得機(jī)體及時(shí)恢復(fù)穩(wěn)態(tài)。所以，對(duì)于糖尿病的治療，應(yīng)當(dāng)不唯以降低高血糖而論，調(diào)節(jié)血糖波動(dòng)狀態(tài)可以作為糖尿病中醫(yī)治療的新突破口。而從Hurst指數(shù)結(jié)合圖3來看，從調(diào)脾胃——這一對(duì)處于網(wǎng)絡(luò)中心的臟腑入手調(diào)節(jié)血糖波動(dòng)性很可能具有普遍化的意義，可以作為一種調(diào)整體質(zhì)的方法適用于各種證型的T2DM人群。

4.3.3 腎

腎Hurst也較大，與脾Hurst接近，稍小于胃Hurst；同時(shí)，與“腎時(shí)”存在差異的時(shí)辰也較多，有6個(gè)，提示這一時(shí)辰血糖波動(dòng)的穩(wěn)定，同樣會(huì)有較佳的正效應(yīng)。但腎Hurst的標(biāo)準(zhǔn)差較大，說明個(gè)體間差異較大。這與臨床從腎論治時(shí)，須分清氣血陰陽(yáng)等不同證型也是相符的。

腎Hurst以前的指數(shù)逐漸上升，而以后的Hurst指數(shù)又開始不斷下降，提示“腎時(shí)”是血糖波動(dòng)進(jìn)入越來越不穩(wěn)定通道的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)（圖1）。

該現(xiàn)象可以從“腎主水”的中醫(yī)理論理解。通過儀器所測(cè)得的血糖濃度除了反映人體中葡萄糖水平的高低，還反映了人體體液的多少。在2013版指南的“高血糖的藥物治療”中所推薦的西藥中，無論是口服降糖藥還是胰島素的機(jī)理都是圍繞葡萄糖而展開的[6]，未明確涉及調(diào)節(jié)體液的影響。結(jié)合圖1可以提出以下假說：正是因?yàn)椤澳I主水”，所以人體的體液會(huì)在“腎時(shí)”維持在相對(duì)穩(wěn)定的水平，進(jìn)而使血糖濃度保持在較為持續(xù)而穩(wěn)定的狀態(tài)。換言之，如果一位患者連“腎時(shí)”的血糖穩(wěn)定性也無法維持，那么有理由推測(cè)其在全天的整體血糖水平會(huì)處于更加不穩(wěn)定的狀態(tài)。事實(shí)上，所取患者的糖化水平達(dá)到11.8%（圖2），血糖確實(shí)控制不佳。反過來說，對(duì)于臨床上棘手的“脆性血糖”、頑固性不明原因的低血糖病人，值得嘗試從中醫(yī)“腎”藏象或經(jīng)絡(luò)的角度入手干預(yù)。

4.3.4 其他值得重視的臟腑

（1）大腸

大腸Hurst的標(biāo)準(zhǔn)差最大，提示該時(shí)辰個(gè)體之間血糖波動(dòng)穩(wěn)定性的差異最大。這與臨床上2型糖尿病病人合并糖尿病自主神經(jīng)病變時(shí)腸道功能紊亂的臨床表現(xiàn)相吻合。

目前已有從多研究考查腸道菌群與2型糖尿病關(guān)系[15]。而傳統(tǒng)上用來治療腸道疾患的黃連素（鹽酸小檗堿）因被多項(xiàng)研究證明可以改善胰島素抵抗[16]，現(xiàn)已在臨床上得到了廣泛的使用，療效肯定[17]。從大腸Hurst的標(biāo)準(zhǔn)差入手，或可為中藥通過調(diào)節(jié)腸道菌群的比例、表達(dá)來調(diào)控血糖、改善胰島素抵抗提供新的切入點(diǎn)。

（2）肝

肝Hurst為次小值，稍大于肺Hurst，故其對(duì)于血糖波動(dòng)的穩(wěn)定性和作為轉(zhuǎn)折點(diǎn)的意義類似肺Hurst。關(guān)于肝和肺的關(guān)系，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》曰：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展?！倍蹩咸迷凇蹲C治準(zhǔn)繩·消癉》中云：“然消渴之病……使道路散而不結(jié),津液生而不枯,氣血和而不澀,則病自已矣”。可見同時(shí)調(diào)肝、肺，有助于恢復(fù)氣機(jī)的升降，使氣血和而愈消渴。

另外，與“肝時(shí)”存在差異的時(shí)辰也較多，達(dá)到6個(gè)，提示了中醫(yī)“肝”在控制血糖波動(dòng)、“削峰抑谷”中可能也起到了關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用：按照中醫(yī)理論，肝主疏泄，若肝失疏泄，一則水道失于通調(diào)，津液敷布受阻，直趨下行，癥見口渴多飲，小便頻數(shù)；二則木不疏土，則胃失和降，脾失健運(yùn)，氣郁而化火，終致胃熱脾虛，消谷善饑。肝又主藏血，若肝血不足，因水木同源故腎精虧損，而后虛火內(nèi)生，上燔心肺，中灼脾胃。可見，肝臟通過對(duì)肺、胃、腎功能的調(diào)節(jié)，參與了糖尿病發(fā)病的多個(gè)環(huán)節(jié)，尤其肝主疏泄功能失職是糖尿病的重要病機(jī)之一[18]。

近年已有學(xué)者從“肝郁脾虛”、“肝郁血瘀”等角度探討糖尿病的病因病機(jī)[19,20]，也有提出用“扶脾理肝”、“肝脾同調(diào)”、“肝脾腎同調(diào)”等與“肝”有關(guān)的方法治療2型糖尿病[21-23]。結(jié)合圖3肝與肺、脾胃、腎一樣處于網(wǎng)絡(luò)的中心來看，值得綜合評(píng)估以肝Hurst為代表的各臟腑Hurst,從調(diào)整氣機(jī)和恢復(fù)中醫(yī)“肝”的正常功能等角度防治T2DM。

5 結(jié)論

根據(jù)氣血流注規(guī)律所計(jì)算的動(dòng)態(tài)血糖Hurst指數(shù)可以反映2型糖尿病不同時(shí)辰中血糖變化的差異性。