中美醫(yī)師職稱與薪酬評(píng)定的思考

許 泓

我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員推行技術(shù)職稱與待遇掛鉤的薪酬制度，工資結(jié)構(gòu)一般由崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效工資及津貼補(bǔ)貼四部分組成，醫(yī)生的崗位工資、薪級(jí)工資又分為助理醫(yī)師，醫(yī)師及主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師若干等級(jí)，一旦晉升高一級(jí)職稱，薪級(jí)工資隨之與職稱工資掛鉤、直至退休、終身享有。

職稱工資導(dǎo)致爭(zhēng)職稱現(xiàn)象

我國(guó)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)職稱與工資掛鉤制度，是上世紀(jì)50年代從蘇聯(lián)引進(jìn)的模式。據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2016年統(tǒng)計(jì)年鑒，國(guó)內(nèi)有綜合醫(yī)院1.8萬家，?？漆t(yī)院6642家，各類醫(yī)療門診21.6萬家。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才達(dá)860萬人，每年有70萬以上的專技人員進(jìn)入晉升技術(shù)職稱渠道。

每位醫(yī)師要晉升高一級(jí)職稱，都要面臨臨床、教學(xué) 、科研三個(gè)方面的考核。在同級(jí)醫(yī)生之間能拉開差距的主要是科研與論文,晉升人員的論文要求在國(guó)內(nèi)省部級(jí)CN期刊，國(guó)外SCI期刊發(fā)表,同時(shí)重論文發(fā)表的數(shù)量和影響因子、被引用數(shù)等要素。

主管部門為把復(fù)雜的評(píng)審過程簡(jiǎn)單化，逐步演變?yōu)橐园l(fā)表論文作為衡量人才專業(yè)水平的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，疏忽了對(duì)晉升人員臨床表現(xiàn)、專業(yè)能力、工作業(yè)績(jī)、實(shí)際貢獻(xiàn)、行業(yè)自律、同行評(píng)議及病人服務(wù)滿意度等方面評(píng)價(jià)的內(nèi)涵，導(dǎo)致有論文、能力一般的醫(yī)師晉級(jí)到專家行列，享受高級(jí)待遇。一些經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生、由于論文未達(dá)標(biāo)卻在原地踏步。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重脫離了人才成長(zhǎng)的規(guī)律與科技創(chuàng)新的要求。

為此，國(guó)務(wù)院在深化公立醫(yī)院人事制度改革方面提出了：要建立以專業(yè)技術(shù)人員醫(yī)療服務(wù)水平、質(zhì)量、業(yè)績(jī)?yōu)閷?dǎo)向，以社會(huì)和業(yè)內(nèi)同行認(rèn)可為核心的人才選拔評(píng)價(jià)要求，尤其對(duì)工作在艱苦地區(qū)和臨床一線的醫(yī)生，不再將論文、外語、資歷、學(xué)歷作為晉升的唯一標(biāo)準(zhǔn)，無形中增加了一線醫(yī)生職稱晉升與薪酬提升的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)了各類人才工作積極性與創(chuàng)新活力，是新時(shí)代人才選拔評(píng)價(jià)的一項(xiàng)有力舉措。

美國(guó)不推行醫(yī)生職稱與工資掛鉤

美國(guó)90%以上的臨床醫(yī)生，統(tǒng)稱住院醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)生或主治醫(yī)生，科室主任。推行在職業(yè)醫(yī)生繼續(xù)教育，不搞職稱評(píng)審。每年醫(yī)學(xué)畢業(yè)生約有17000人，沒有醫(yī)院、私人診所或保險(xiǎn)公司會(huì)與他們簽訂雇用合同。只有通過國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試拿到執(zhí)業(yè)許可執(zhí)照，他們才有權(quán)選擇自己是從事臨床醫(yī)學(xué)或教學(xué)科研的執(zhí)業(yè)方向且只能二選其一。

美國(guó)醫(yī)生的薪酬是根據(jù)該醫(yī)生的任職期間業(yè)績(jī)與醫(yī)療安全記錄，由應(yīng)聘雙方共同商定。一般在私立醫(yī)院從事臨床工作的醫(yī)生工資較高，選擇公立醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院任職的醫(yī)生薪酬相對(duì)偏低。從事顱腦外科、胸心外科、骨外科及整形外科的臨床醫(yī)生薪酬相對(duì)較高，從事內(nèi)科、五官科、小兒科及社區(qū)保健醫(yī)生的薪酬較低，甚至相差一倍以上。醫(yī)生的工資不存在與職稱掛鉤現(xiàn)象。 從事臨床工作的醫(yī)生不承擔(dān)任何醫(yī)療科研或教學(xué)任務(wù)，也不必寫論文。每個(gè)人專業(yè)職稱是由各個(gè)州醫(yī)師行業(yè)協(xié)會(huì)，根據(jù)其本人任職期間繼續(xù)教育的成績(jī)，進(jìn)行第三方評(píng)價(jià)。

在美國(guó)，選擇從事醫(yī)學(xué)教育與科研工作的醫(yī)師約160萬人，只占醫(yī)生人數(shù)的7%～9%，這些供職教學(xué)醫(yī)院醫(yī)生晉升的方式，按照高校職稱晉升的程序、從助理教授到副教授再到教授，不存在一個(gè)醫(yī)生既當(dāng)教授又兼臨床主任醫(yī)生的雙職稱現(xiàn)象。如果有醫(yī)生在任職期間或退休之后，發(fā)現(xiàn)有直接或間接收受病人的錢財(cái)、醫(yī)藥回扣等等行為，被一律視同犯罪，要面臨檢察官的起訴。醫(yī)生與患者的關(guān)系，純粹是服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系，相對(duì)和諧。

美國(guó)醫(yī)院管理的方式

據(jù)2013年美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的資料顯示：全美共有醫(yī)學(xué)院校171所 ，醫(yī)院5723家，其中教學(xué)醫(yī)院1038家，有140所可授予M.D學(xué)位，31所可授予D.O學(xué)位。全美國(guó)92%醫(yī)院為綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院。綜合性醫(yī)院除了普通病房和重癥監(jiān)護(hù)病房之外，設(shè)有急診室和門診部，提供不需住院病人的診斷、治療、門診手術(shù)等，24小時(shí)開放服務(wù)，每位醫(yī)生獨(dú)立完成診療工作，遇到疑難病例，一律采用會(huì)診的形式完成，醫(yī)生與醫(yī)生之間沒有上下級(jí)關(guān)系。

私立醫(yī)院占美國(guó)醫(yī)院總數(shù)的80%左右，是民眾接受醫(yī)療服務(wù)的主體。公立醫(yī)院占美國(guó)醫(yī)院總數(shù)的20%左右，主要服務(wù)對(duì)象是現(xiàn)役、退伍軍人，犯人，原住民，無醫(yī)保，無合法身份弱勢(shì)人群。聯(lián)邦政府通過退伍軍人管理部，國(guó)防部和衛(wèi)生部、直接擁有213所退伍軍人醫(yī)院，承擔(dān)退伍軍人的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)費(fèi)由聯(lián)邦政府及各州稅收和公共資金支持。

地方政府所轄的州醫(yī)院（State Hospital）、縣醫(yī)院 （County Hospital）、還有區(qū)域醫(yī)院（District Hospital）、護(hù)理醫(yī)院（Long-term Care Facility）主要為區(qū)域內(nèi)沒有購(gòu)買保險(xiǎn)和其他需要照顧的特殊人群提供慢性病、心腦血管康復(fù)或精神疾病等病人醫(yī)療服務(wù)。除少部分公共資金外面，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)公司簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議、獲得疾病保險(xiǎn)給付資金。奧巴馬任期力圖為中低收入人群提供醫(yī)療保障制度的改革，未獲成功。

我國(guó)公立醫(yī)院改革取得階段性進(jìn)展

我國(guó)深化公立醫(yī)院改革取得階段性成效，從管理體制上進(jìn)一步明確政府與醫(yī)院之間的責(zé)任關(guān)系，逐步改變醫(yī)院由政府包、國(guó)家辦、大鍋飯及粗核算的狀況?；窘⒕S護(hù)醫(yī)院公益性，調(diào)動(dòng)員工的積極性。保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展新的運(yùn)行機(jī)制。圍繞公立醫(yī)院章程、舉辦權(quán)、發(fā)展權(quán)、重大事項(xiàng)決策權(quán)、資產(chǎn)收益權(quán)、收支預(yù)算、績(jī)效考核、發(fā)展規(guī)劃及重大項(xiàng)目決策實(shí)施等職能轉(zhuǎn)變，構(gòu)建一個(gè)以人民健康為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心、以公益性為導(dǎo)向的醫(yī)療體系。落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)院考核評(píng)價(jià)、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、院長(zhǎng)薪酬及醫(yī)生待遇考評(píng)機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院所有權(quán)和運(yùn)營(yíng)權(quán)分離的管理模式。

通過確立公立醫(yī)院的公益性與社會(huì)責(zé)任，根據(jù)市場(chǎng)需求和需方制約的原則，落實(shí)財(cái)政投入政策，逐步改變醫(yī)院以創(chuàng)收為核心的收入分配機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革，完善公立醫(yī)院運(yùn)行管理體制和治理結(jié)構(gòu)，力求讓患者獲得優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)同時(shí)，逐步減少個(gè)人醫(yī)療支付比例的改革紅利。

同時(shí)，公立醫(yī)院實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、院長(zhǎng)年薪制，激勵(lì)醫(yī)院法人集中精力抓實(shí)內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、預(yù)算執(zhí)行、收入分配等管理，國(guó)家允許公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本，并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后用于人員獎(jiǎng)勵(lì)，體現(xiàn)了國(guó)家倡導(dǎo)的以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的薪酬分配制度，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，為公立醫(yī)院體制與機(jī)制改革的深化夯實(shí)了良好的基礎(chǔ)。