老年心房顫動(dòng)患者社區(qū)管理方案

曹文齋 張 婷 鐘德超 石兆云 余江恒 余 茜

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

老年心房顫動(dòng)患者社區(qū)管理方案

曹文齋 張 婷1鐘德超1石兆云1余江恒1余 茜2

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

目的 探討老年心房顫動(dòng)患者社區(qū)管理方案的制定，并評(píng)價(jià)其有效性和安全性。方法 隨機(jī)選擇2個(gè)地理上相隔較遠(yuǎn)的社區(qū)，納入60歲以上心房顫動(dòng)患者220例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(109例)與對(duì)照組(111例)，試驗(yàn)組采取預(yù)先制定的心房顫動(dòng)社區(qū)管理方案進(jìn)行管理，對(duì)照組采取常規(guī)診療方案。隨訪至少12個(gè)月，主要終點(diǎn)指標(biāo)是心血管疾病入院和心血管死亡的復(fù)合指標(biāo)。結(jié)果 經(jīng)過(guò)平均22個(gè)月的隨訪，主要終點(diǎn)指標(biāo)在兩組的發(fā)生差異顯著，試驗(yàn)組(20.1%)低于對(duì)照組(33.3%)(RR=0.61，95%CI0.38～0.96，P=0.03)。心血管入院發(fā)生比在試驗(yàn)組和對(duì)照組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(19.3% vs 31.5%，RR=0.61，95%CI0.38～0.98，P=0.04)；心血管死亡在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是試驗(yàn)組有降低趨勢(shì)(RR=0.51，95%CI0.05～5.53，P=0.58)。兩組間各種出血事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.02，95%CI0.15～7.10，P=0.99)。結(jié)論 心房顫動(dòng)社區(qū)管理方案能夠改善老年心房顫動(dòng)患者心血管疾病入院，并有降低心血管死亡發(fā)生的趨勢(shì)，且不增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

心房顫動(dòng)；社區(qū)管理方案；心血管疾病死亡；心血管疾病入院

心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，通常引起心力衰竭、腦卒中等嚴(yán)重后果，導(dǎo)致患者死亡率增加〔1～4〕。房顫將腦卒中風(fēng)險(xiǎn)提高了5倍，缺血性中有15%～20%是源于房顫。在80歲及以上的老年人群中，房顫可能超越高血壓，成為引發(fā)腦卒中的首位危險(xiǎn)因素〔5〕。值得注意的是，其他心血管疾病導(dǎo)致腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增高呈下降趨勢(shì)，而房顫則明顯升高。由于房顫的癥狀通常不太明顯，許多房顫患者通常在腦卒中后才會(huì)診斷出房顫。同時(shí)，房顫患者抗凝藥物使用率極低，我國(guó)僅有2%房顫患者恰當(dāng)服用抗凝藥物，抗凝治療嚴(yán)重不足〔6〕。Riva等〔7〕就房顫抗凝率低的薈萃分析顯示，老年患者由于醫(yī)生對(duì)抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂及患者的治療意愿是影響抗凝治療的主要因素。針對(duì)房顫的治療，特別是抗凝治療，制定社區(qū)規(guī)范化方案，加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)社區(qū)醫(yī)生遵循指南的診療培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疾病教育，使患者認(rèn)識(shí)到房顫疾病危害和抗凝治療的益處與弊端就尤為重要。本研究設(shè)計(jì)老年心房顫動(dòng)社區(qū)規(guī)范化管理方案，并評(píng)價(jià)其對(duì)房顫患者的預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月至2012年12月整群隨機(jī)抽取2個(gè)地理上相隔較遠(yuǎn)的社區(qū)共230例心房顫動(dòng)患者，剔除入選偏倚及資料不完整者后共有220例有效病例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組109例與對(duì)照組111例，排除精神失常、其他原因不能接受長(zhǎng)期隨訪或依從性差者。心房顫動(dòng)診斷根據(jù)社區(qū)醫(yī)生通過(guò)脈診或聽(tīng)診確定為異常，后經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖確診；或已經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖確診。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，均知情同意。兩組性別、瓣膜病、冠心病、慢性心力衰竭及糖尿病、高血壓、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、房顫患者腦卒中一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分系統(tǒng)(CHADS2)評(píng)分、房顫類型等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪期間無(wú)一例失訪。兩組基本臨床資料見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較(n)

1.2 干預(yù)措施 ①試驗(yàn)組一般資料包括姓名、性別、年齡、身高、體重、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫類型、用藥情況等將被記錄，進(jìn)行CHADS2評(píng)分。對(duì)CHADS2評(píng)分高?；颊咴诘?個(gè)月將被安排每周隨訪1次，以后每3個(gè)月隨訪1次；評(píng)分低危患者3個(gè)月隨訪1次。隨訪根據(jù)情況采取家訪或電話隨訪方式。每次隨訪時(shí)，記錄患者的癥狀、心率、藥物服用情況、藥物副作用及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，安排下一次檢測(cè)INR。健康信息專員將會(huì)以小組形式向患者講解關(guān)于房顫、房顫的治療及并發(fā)癥?；颊邔⒈桓嬷鼓委煹膬?yōu)勢(shì)，如何檢測(cè)INR等及生活方式的改善。采用幻燈或者海報(bào)等多種形式。醫(yī)生的責(zé)任是充分評(píng)估患者的腦卒中危險(xiǎn)。醫(yī)生將詢問(wèn)患者的病史、評(píng)估患者的知識(shí)水平和需要的疾病健康教育，復(fù)習(xí)相關(guān)的藥物治療。采用表格打分的形式，評(píng)價(jià)腦卒中危險(xiǎn)。醫(yī)生將為患者制定提供治療方案。回答任何患者提出的問(wèn)題。醫(yī)生將記錄患者的任何新的癥狀，更新患者隨訪表格。專家將統(tǒng)一培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生，并為他們制定房顫的診治流程，藥物的標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)及調(diào)整方案。②對(duì)照組社區(qū)醫(yī)生根據(jù)目前診療規(guī)范采取治療措施。

1.3 觀察內(nèi)容及隨訪 主要終點(diǎn)指標(biāo)包括心血管死亡和心血管入院復(fù)合指標(biāo)(包括心力衰竭、缺血性腦卒中、急性心肌梗死、全身性栓塞、大出血)。隨訪方式包括門診隨訪或電話隨訪。隨訪12個(gè)月以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 主要終點(diǎn)指標(biāo) 通過(guò)平均22個(gè)月的隨訪，58例出現(xiàn)終點(diǎn)事件，試驗(yàn)組預(yù)防心血管疾病死亡及住院率優(yōu)于對(duì)照組，但只有有心血管疾病入院有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 出血并發(fā)癥 兩組隨訪期間均出現(xiàn)2例消化道出血(RR=1.02，95%CI0.15～7.10，P=0.99)。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組結(jié)局指標(biāo)比較(n)

3 討 論

李軍等〔8〕進(jìn)行社區(qū)房顫抗凝與專科管理比較，抗凝效果及出血并發(fā)癥二者相同，但總體費(fèi)用社區(qū)組更低。因此，實(shí)施房顫社區(qū)管理是有效安全的，同時(shí)有利于降低總體費(fèi)用。而對(duì)于老年房顫的社區(qū)管理國(guó)內(nèi)尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的管理模式及操作流程，同時(shí)也沒(méi)有社區(qū)管理的房顫患者長(zhǎng)期預(yù)后的隨訪研究。

本研究結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)化管理方案在預(yù)防心血管死亡和住院復(fù)合重點(diǎn)指標(biāo)方面具有優(yōu)勢(shì)。本研究中，主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率在研究組和對(duì)照組均高于此前的某些研究〔9〕，可能與納入較多的慢性心力衰竭患者，因心力衰竭入院患者數(shù)量較多有關(guān)。本研究結(jié)果提示按照本研究的房顫治療方案進(jìn)行管理，不增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性。

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)針對(duì)慢性疾病的管理，提出了8個(gè)主要的疾病管理分類系統(tǒng)。本研究針對(duì)心房顫動(dòng)的管理，提出了在患者教育、督促、訪視方面的措施，同時(shí)針對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行了規(guī)范化的培訓(xùn)。針對(duì)慢性疾病的管理，社區(qū)醫(yī)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)水平的提高，患者教育、支持及管理的加強(qiáng)，有益于改善患者的預(yù)后。慢性疾病的管理可能會(huì)引起成本和時(shí)間花費(fèi)的增加，但是最終管理方案將減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)減少入院，具有更好的效益。本研究的局限性在于，所選取的患者多為門診就診的房顫患者，可能存在選擇偏倚，管理方案是否適用于住院房顫患者，是否適用于病情較重的不穩(wěn)定患者，還需進(jìn)一步研究。本研究地點(diǎn)為單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，同時(shí)，樣本量較少，隨訪時(shí)間仍較短，所獲得的結(jié)果仍需多中心、大樣本量，前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

1 Go AS，Hylek EM，Phillips KA，etal.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults：national implications for rhythm management and stroke prevention：the an ticoagulation and risk factors in atrial fibrillation(ATRIA)study〔J〕.JAMA，2001；285(18)：2370-5.

2 Swedberg K，Olsson LG，Charlesworth A，etal.Prognostic relevance of atrial fibrillation in patients with chronic heart failure on long-term treatment with beta-blockers：results from COMET〔J〕.Eur Heart J，2005；26(13)：1303-8.

3 Investigators AF.Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation.Analysis of pooled data from five randomized controlled trials〔J〕.Arch Intern Med，1994；154(13)：1449-57.

4 Stewart S，Hart CL，Hole DJ，etal.A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation：20-year follow-up of the Renfrew/paisley study〔J〕.Am J Med，2002；113(5)：359-64.

5 Benjamin EJ，Wolf PA，D′Agostino RB，etal.Impact of atrial fibrillation on the risk of death：the framingham heart study〔J〕.Circulation，1998；98(10)：946-52.

6 高 鵬，方 全，王佳麗，等.非瓣膜病心房顫動(dòng)患者抗凝不足狀況及原因分析〔J〕.中華心血管病雜志，2013；41(11)：931-4.

7 Riva N，Smith DE，Lip GY，etal.Advancing age and bleeding risk are the strongest barriers to anticoagulant prescription in atrial fibrillation〔J〕.Age Ageing，2011；40(6)：653-5.

8 李 軍，姜小飛，陳 曦，等.老年房顫患者華法林抗凝治療社區(qū)管理與?？乒芾淼膶?duì)比研究〔J〕.華西醫(yī)學(xué)，2010；25(1)：155-8.

9 Hendriks JM,de wit R,Crijins HJ，etal.Nurse-led care vs.usual care for patients with atrial fibrillation：results of a randomized trial of integrated chronic care vs.routine clinical care in ambulatory patients with atrial fibrillation〔J〕.Eur Heart J，2012；33(21)：2692-9.

〔2015-12-26修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

四川省衛(wèi)生廳科研課題(No.120004)；四川省醫(yī)學(xué)會(huì)“施慧達(dá)”科研課題(No.SHD11-02)

余 茜(1969-)，女，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事心腦血管疾病康復(fù)研究。

曹文齋(1982-)，男，副主任醫(yī)師，博士，主要從事心血管疾病防治研究。

R54

A

1005-9202(2017)05-1236-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.093

1 自貢市第一人民醫(yī)院 2 四川海上人民醫(yī)院