北京市不同場(chǎng)所癡呆老年人照顧成本及影響因素

李小衛(wèi) 王志穩(wěn) 郝 薇 李穎堃 鄒寶紅

(北京大學(xué)第三醫(yī)院護(hù)理部，北京 100191)

北京市不同場(chǎng)所癡呆老年人照顧成本及影響因素

李小衛(wèi) 王志穩(wěn)1郝 薇1李穎堃2鄒寶紅3

(北京大學(xué)第三醫(yī)院護(hù)理部，北京 100191)

目的 調(diào)查北京市不同場(chǎng)所癡呆老年人照顧成本的水平，并分析其影響因素。方法 采用方便抽樣方法，對(duì)居家、老人院、醫(yī)院共131例癡呆老人的照顧成本進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 每名癡呆中老年人月照顧成本平均為7 303元(87 636元/年)，日常生活能力、文化程度、月收入及照顧場(chǎng)所為影響癡呆照顧成本的因素。結(jié)論 北京市癡呆老人的照顧成本已對(duì)家庭及社會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)針對(duì)其影響因素，探索適合中國(guó)的照顧模式，合理分配照顧資源，以節(jié)約整體的照顧成本。

癡呆；照顧成本

60歲以上人口中癡呆的患病率高達(dá)5%～7%，且隨著年齡的增加呈指數(shù)增長(zhǎng)〔1〕。癡呆病程通常持續(xù)5～20年，由于無(wú)法治愈，疾病進(jìn)展過(guò)程中，患者只能依靠家庭和社會(huì)照料，長(zhǎng)期的照料任務(wù)不僅給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的照顧負(fù)擔(dān)〔2〕，同時(shí)帶來(lái)了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。安翠霞等〔3〕研究顯示癡呆患者每月自付費(fèi)用約占家庭月收入的40%。癡呆的照顧成本指由于罹患癡呆或癡呆導(dǎo)致的失能、早亡給患者、家庭或社會(huì)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失及為了防治癡呆而消耗的衛(wèi)生資源〔4〕。本研究旨在了解北京市不同照顧場(chǎng)所癡呆老年人的照顧成本，并探討其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 方便抽取北京市不同照顧場(chǎng)所癡呆中老年人及照顧者131對(duì)，包括居家組48對(duì)，老人院組46對(duì)，醫(yī)院組37對(duì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)癡呆老人：①由醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為癡呆≥6個(gè)月；②無(wú)嚴(yán)重軀體/精神疾病(如心力衰竭、嚴(yán)重肝腎疾病、精神分裂癥、抑郁癥等)；③居家者中間因癡呆或其他疾病住院≤1個(gè)月；入住老人院及醫(yī)院者入住時(shí)間≥3個(gè)月。(2)照顧者：連續(xù)承擔(dān)照顧任務(wù)≥3個(gè)月，能提供基本特征及照顧成本等信息。

1.2 研究方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，內(nèi)容包括：(1)癡呆老人人口社會(huì)學(xué)特征：年齡、性別、婚姻、文化程度、老人月收入及醫(yī)療付費(fèi)方式。(2)癡呆老人疾病信息：①癡呆類(lèi)型：包括阿爾茨海默病(AD)、血管性癡呆(VD)及混合型癡呆，依醫(yī)療診斷確定；②癡呆嚴(yán)重度：采用總體衰退量表(GDS)〔5〕進(jìn)行評(píng)定，1～7級(jí)評(píng)分(無(wú)認(rèn)知減退→極重度認(rèn)知減退)；③日常生活能力(ADL)：采用ADL量表〔6〕評(píng)定，共14項(xiàng)，1～4級(jí)評(píng)分(完全可以做→完全依賴(lài)他人)，總分14～56分，得分越高，ADL越低；④精神病性癥狀：包括11個(gè)條目，0～4級(jí)評(píng)分(無(wú)→經(jīng)常)，總分0～44分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。⑤激越行為：采用Cohen-Mansfield激越行為簡(jiǎn)表(CMAI)〔7〕，共14項(xiàng)，1～5級(jí)評(píng)分(從未發(fā)生過(guò)→每小時(shí)1至數(shù)次)，總分14～70分，得分越高，激越行為越多。(3)照顧成本：估算近3個(gè)月與癡呆診療及照顧相關(guān)的花費(fèi)，計(jì)算月平均費(fèi)用，包括直接成本和間接成本。①直接成本：分直接醫(yī)療、直接非醫(yī)療成本兩部分。前者包括與癡呆治療相關(guān)的藥費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)、住院費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等；后者指因住院/探望癡呆老人產(chǎn)生的交通費(fèi)、伙食/營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、雇傭照顧者費(fèi)用、特殊護(hù)理用品費(fèi)用(如尿墊)等。②間接成本：家庭成員因照顧癡呆老人辭去或耽誤工作所損失的工資，參照該照顧者之前的工資水平進(jìn)行估算〔8〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，多元線(xiàn)性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 癡呆老人人口社會(huì)學(xué)特征 居家組年齡為48～97歲，平均(76.77±9.61)歲；老人院組64～96歲，平均(82.72±8.34)歲；醫(yī)院組58～86歲，平均(73.19±7.91)歲。三組差異顯著(F=12.834，P<0.001)，進(jìn)一步兩兩比較，老人院組年齡比居家(P=0.001)及醫(yī)院組(P<0.001)大，居家及醫(yī)院組年齡無(wú)差異(P=0.063)。三組婚姻狀況、文化程度、月收入及醫(yī)療付費(fèi)方式方面均存在差異?；橐鰻顩r：各組均存在差異(P<0.001)，居家組以配偶健在者為主，老人院組以無(wú)配偶者居多，而醫(yī)院組配偶健在及無(wú)配偶者各占一半左右。文化程度：居家及老人院組無(wú)差異(P=0.219)，醫(yī)院組程度比居家(P<0.001)及老人院組(P=0.039)低。月收入：居家組較老人院組高(P=0.018)。醫(yī)療付費(fèi)方式：居家及老人院組無(wú)差異(P=0.675)，醫(yī)院組醫(yī)保比例高于其他組(P=0.001)。見(jiàn)表1。

表1 居家、老人院及醫(yī)院組人口社會(huì)學(xué)特征〔n(%)〕

由于醫(yī)院照顧者不知曉老人月收入，醫(yī)院樣本在該項(xiàng)目上資料缺失

2.2 癡呆老人疾病信息

2.2.1 癡呆類(lèi)型及嚴(yán)重度 三組癡呆類(lèi)型無(wú)差異，癡呆嚴(yán)重度存在差異。其中，居家及老人院組癡呆嚴(yán)重度無(wú)差異(P=0.146)，醫(yī)院組與居家、老人院組均存在差異(P均<0.001)，醫(yī)院組以中重度(5～7級(jí))為主，而老人院組有67.39%為輕中度(3～4級(jí))。見(jiàn)表2。

2.2.2 ADL 居家、老人院和醫(yī)院組ADL得分分別為(38.75±12.94)分、(43.74±10.00)分及(52.15±4.88)分，三組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。其中，醫(yī)院組得分高于老人院及居家組(P<0.001)，老人院組得分高于居家組(P=0.040)。

2.2.3 癡呆老人精神病性癥狀 居家、老人院及醫(yī)院組精神病性癥狀中位數(shù)分別為1.00、5.00及1.00，三組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=12.938，P=0.002)。其中，居家及醫(yī)院組無(wú)差異(P=0.860)，老人院組得分高于居家及醫(yī)院組(P=0.002)。

表2 三組癡呆類(lèi)型及GDS分級(jí)〔n(%)〕

2.2.4 癡呆老人激越行為 三組激越行為總分及語(yǔ)言激越行為維度得分無(wú)差異，攻擊行為及身體非攻擊行為得分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中，老人院與居家組無(wú)差異(P=0.245和P=0.121)，醫(yī)院組攻擊行為得分高于居家(P=0.027)及老人院組(P=0.002)，醫(yī)院組身體非攻擊行為得分高于老人院組(P=0.012)。見(jiàn)表3。

表3 三組激越行為總分及各維度得分(分，±s)

2.3 癡呆老人照顧成本

2.3.1 癡呆老人照顧成本水平 三組直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本、間接成本及照顧總成本存在差異。其中，醫(yī)院組照顧總成本、直接成本、直接醫(yī)療成本及直接非醫(yī)療成本均高于居家及老人院組，老人院組照顧總成本、直接成本、直接醫(yī)療成本高于居家組(P均<0.01)，居家及老人院組直接非醫(yī)療成本無(wú)差異(P=0.074)。見(jiàn)表4。

2.3.2 癡呆老人照顧成本影響因素分析 以照顧總成本為因變量，將年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、老人月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、癡呆類(lèi)型、GDS分級(jí)、照顧場(chǎng)所、ADL得分、精神病性癥狀得分、激越行為得分作為自變量放入回歸方程，各變量賦值：年齡：實(shí)測(cè)值(連續(xù)變量)；性別：男=1，女=0；婚姻：配偶健在=1，無(wú)配偶=0；文化程度：小學(xué)及以下=1；中學(xué)/中專(zhuān)=2；大專(zhuān)及以上=3；醫(yī)療付費(fèi)方式：設(shè)2個(gè)啞變量：公費(fèi)、醫(yī)保，自費(fèi)為對(duì)照；癡呆類(lèi)型：設(shè)2個(gè)啞變量：AD、VD，混合型為對(duì)照；GDS分級(jí)：3級(jí)=1；4級(jí)=2；5級(jí)=3；6～7級(jí)=4；照顧場(chǎng)所：設(shè)2個(gè)啞變量：老人院、居家，醫(yī)院為對(duì)照；老人月收入：<1 000元=1；1 000～1 999元=2；2 000～2 999元=3；3 000～3 999元=4；≥4 000元=5；ADL得分：實(shí)測(cè)值(連續(xù)變量)；精神病性癥狀得分：實(shí)測(cè)值(連續(xù)變量)；激越行為得分：實(shí)測(cè)值(連續(xù)變量)。多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果見(jiàn)表5。照顧場(chǎng)所、文化程度、月收入及ADL得分為癡呆照顧總成本的影響因素。醫(yī)院老人照顧成本高于老人院及居家老人，老人院老人高于居家老人；ADL越差、文化程度越高、月收入越高的老人照顧成本越高。見(jiàn)表5。

表4 三組照顧成本比較(元/月，±s)

1)將老人院及醫(yī)院老人直接醫(yī)療成本中檢查費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)相加，將居家癡呆老人直接醫(yī)療成本中就診費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)相加；2)指老人院老人每月繳納的取暖費(fèi)用

表5 照顧成本影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析(n=131)

3 討 論

國(guó)外研究顯示，癡呆已給全社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)沖擊及影響〔4,9〕。美國(guó)阿爾茨海默病協(xié)會(huì)2013年報(bào)告顯示〔10〕，2013年每名癡呆老人的照顧成本約為45 657美元/年；Wimo等〔11〕研究顯示，歐盟27國(guó)2008年每名癡呆老人的照顧成本約為22 194歐元/年(約28 111美元/年)；臺(tái)灣一項(xiàng)研究〔12〕對(duì)89例居家和51例機(jī)構(gòu)癡呆老人的調(diào)查顯示，每名癡呆老人的照顧成本為465 904新臺(tái)幣/年(約15 319美元/年)。本研究中癡呆老人每年的平均照顧成本低于美國(guó)、歐盟及臺(tái)灣地區(qū)，這可能由于美國(guó)、歐盟及臺(tái)灣地區(qū)為癡呆老人提供了較多的社區(qū)支持服務(wù)如居家照顧、喘息照顧、送餐服務(wù)、日間照顧中心等〔9～11〕，而我國(guó)社區(qū)目前尚無(wú)此類(lèi)服務(wù)，這部分的潛在服務(wù)費(fèi)用未計(jì)算在總成本中。但將本研究中癡呆老人的照顧成本與2013年北京市人均地區(qū)生產(chǎn)總值(93 213元/年)、人均可支配收入(40 321元/年)比較可知〔13〕，癡呆老人的照顧成本已成為北京市經(jīng)濟(jì)社會(huì)及家庭經(jīng)濟(jì)的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。

本研究中，照顧場(chǎng)所是癡呆老人照顧成本的重要影響因素，與相關(guān)研究結(jié)果相同〔12,14〕。醫(yī)院照顧總成本最高，老人院次之，居家最低，主要由于醫(yī)院老人直接醫(yī)療成本較高所致。癡呆老人入住醫(yī)院，獲得了較多的非藥物治療(心理治療、行為矯正治療、工娛治療、腦循環(huán)功能治療、促大腦代謝治療等)，還接受了社會(huì)功能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練及器械運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練，這兩部分產(chǎn)生的費(fèi)用導(dǎo)致醫(yī)院老人直接醫(yī)療成本遠(yuǎn)高于老人院及居家老人。對(duì)癡呆老人而言，非藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練均有助于改善其認(rèn)知功能及精神行為問(wèn)題〔15〕。由于條件限制，本研究中調(diào)查的居家及老人院老人均未接受非藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練，若將這些治療作為潛在成本考慮，居家及老人院老人也將面臨巨大的直接醫(yī)療成本。

本研究發(fā)現(xiàn)，老人ADL越低，照顧成本越高，與Kuo等〔12〕、Gustavsson等〔16〕研究結(jié)果一致。隨著癡呆的進(jìn)展，老人ADL逐漸降低，需要有人幫助或協(xié)助才能進(jìn)行日常生活中吃飯、穿衣、洗澡、如廁等活動(dòng)。由此，居家老人可能需要家屬辭掉工作，請(qǐng)假進(jìn)行照顧或需要雇傭保姆、親戚來(lái)幫忙照顧，導(dǎo)致家屬喪失工資或產(chǎn)生雇傭的費(fèi)用，老人院及醫(yī)院老人則需要專(zhuān)門(mén)護(hù)理員來(lái)幫忙照顧，也產(chǎn)生雇傭的費(fèi)用，進(jìn)而增加了癡呆老人的照顧總成本。

本研究與陳林利〔17〕研究結(jié)果一致。陳林利〔17〕研究發(fā)現(xiàn)，隨著敬老院癡呆老人文化程度增高、月收入增加，其每月繳納費(fèi)用逐漸增加。一般情況下，居民文化程度越高，其收入水平越高〔18〕，癡呆老人的文化程度一定程度上反映其經(jīng)濟(jì)水平，文化程度越高，其月收入或退休金越高，除外日常花銷(xiāo)，老人或家屬可能會(huì)投入更多的資金在癡呆老人的治療或康復(fù)上，進(jìn)而使老人的照顧成本增加。

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〔2015-11-27修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年基金項(xiàng)目(No.13YJCZH190)；美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)(CMB)護(hù)理青年教師科研基金項(xiàng)目(No.10-020-201103)

王志穩(wěn)(1976-)，女，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年護(hù)理研究。

李小衛(wèi)(1990-)，女，碩士，護(hù)師，主要從事老年護(hù)理研究。

R47

A

1005-9202(2017)05-1246-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.098

1 北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院 2 北京市老年病醫(yī)院護(hù)理部

3 中關(guān)村醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心