肺大泡術(shù)后自發(fā)性血胸1例

馮 霞（重慶市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科400021）

自發(fā)性血胸多見于無力體型的年輕人，多因為各種疾病導(dǎo)致肺大泡形成，并伴有粘連束帶。粘連束帶在某種因素作用下撕裂會導(dǎo)致出血，從而發(fā)生自發(fā)性血胸。本例患者屬肺部手術(shù)后自發(fā)性血胸，在內(nèi)科較為少見。若出血速度快、量大，則病情兇猛，診斷救治不及時將威脅患者生命[1]。

1 臨床資料

患者，男，62歲，因劇烈咳嗽后胸痛4 h，加重30 min入院?；颊呷朐呵? h劇烈咳嗽后感右側(cè)胸部隱痛，深吸氣時明顯，伴輕度喘累氣促，入院前30 min胸痛加重，為牽扯樣劇痛，伴頭暈、心悸、吸氣性呼吸困難。入院查體：血壓 90/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率62次/分，痛苦面容，四肢濕冷，半臥位，氣管稍右偏，右下肺呼吸音低，叩實音，右中上肺及左肺呼吸音清，左下肺可聞及呼氣相哮鳴音，雙下肺未聞及濕性啰音。心律齊。腹軟，無壓痛。既往3年前因右側(cè)肺大泡行手術(shù)治療。入院后血壓進行性下降，最低至76/50 mm Hg。血常規(guī)示血紅蛋白由136 g/L下降至72 g/L。查肺計算機斷層血管造影（CTA）：右下肺動脈分叉處及分支栓死，并右側(cè)胸腔積液，葉間裂積液，左肺大泡形成。心臟彩超：左室短軸舒張率（FS）為32%；射血分?jǐn)?shù)（EF）為60%；心臟大小正常；左室舒張功能減退；二尖瓣、三尖瓣局限性反流。雙下肢動靜脈彩超：雙側(cè)股淺、股深、股總動脈近端，腘動脈、脛前、脛后動脈近端粥樣硬化。腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)等正常。考慮患者存在四肢濕冷、血壓及血紅蛋白進行性下降等休克的臨床表現(xiàn)，并仔細(xì)閱肺計算機斷層掃描（CT）結(jié)果可發(fā)現(xiàn)胸腔積液內(nèi)可見點狀高密度影，不除外血胸。因肺動脈CTA可見右下肺動脈分叉處及分支栓死，為進一步明確診斷遂行診斷性胸腔穿刺，抽出不凝血，診斷為自發(fā)性血胸，給予抗休克、抗感染等相關(guān)治療并行胸腔閉式引流，觀察出血情況，動態(tài)觀察血氣示血氧分壓稍低于正常，D-二聚體未見異常，出凝血時間逐漸延長，纖維蛋白原進行性下降。觀察仍有活動性出血，雖肺動脈CTA可見右下肺動脈分叉處及分支栓死，但患者未見咯血，入院前無下肢靜脈血栓及血栓形成的高危因素等并入院后血氧未見明顯下降，D-二聚體未見異常，故考慮此次發(fā)病以自發(fā)性血胸為主要矛盾，其亦是造成血壓下降、休克的主要原因，故轉(zhuǎn)胸外科急診手術(shù)治療，術(shù)后病理證實為粘連帶血管破裂出血，患者經(jīng)手術(shù)后恢復(fù)良好出院。

2 討 論

此例患者為肺大泡減容術(shù)后自發(fā)性血胸，肺大泡減容術(shù)可以使受壓肺組織復(fù)張，呼吸面積增加，肺內(nèi)分流消失，動脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，明顯改善患者不適癥狀。手術(shù)同期行胸膜固定術(shù)，可預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)。但患者由于劇烈咳嗽、膈肌活動幅度增大等原因造成胸壁的粘連被撕裂，形成自發(fā)性血胸。大量血胸或血氣胸壓迫肺臟，使縱隔移位產(chǎn)生與氣胸相同的病理生理變化，其主要表現(xiàn)為內(nèi)出血征象，胸腔穿刺抽得不凝固血液時則可確定診斷。自發(fā)性血胸一經(jīng)確診即應(yīng)臥床，補充血容量，盡快放置胸腔閉式引流，以達(dá)排氣止血之目的?；颊呓?jīng)內(nèi)科保守治療后仍出血不止，休克不能糾正，應(yīng)緊急手術(shù)；閉式引流觀察3～4 h，若每小時引流出血液200 mL以上，有進行性出血表現(xiàn)，也應(yīng)緊急手術(shù)。此類患者多因粘連帶撕裂后活動性出血所致，若出血不止可導(dǎo)致失血性休克[2]。其引起失血性休克的病理生理機制包括：（1）肺大泡術(shù)后胸膜粘連，當(dāng)劇烈咳嗽、運動等情況時，患肺呼吸動度增大導(dǎo)致粘連帶血管撕裂，此處血管缺乏肌層，由內(nèi)皮與瘢痕組織構(gòu)成，缺乏肌層的收縮止血作用。（2）粘連帶處形成的側(cè)支循環(huán)多由體循環(huán)供血，壓力較高，出血不易控制。（3）胸膜腔負(fù)壓的虹吸作用亦可加重出血，從而引起失血性休克[3]。

大量出血時需及時輸注血液制品來補充血容量，快速改善組織灌注，爭取手術(shù)時機。自發(fā)性血胸的胸腔出血污染機會少，可在嚴(yán)格無菌條件下施行自體血回輸，從而減少異體輸血的風(fēng)險。因此，各種自體輸血技術(shù)越來越受到臨床的重視[4]。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：（1）避免傳染病的交叉感染。（2）避免異體輸血過程中產(chǎn)生的不良免疫反應(yīng)。（3）自體輸血無需血液配型，可快速輸入，保證收集的血液接近人體體溫，紅細(xì)胞活力好，攜氧能力強。這對稀有血型者更為重要。目前多采用體外循環(huán)裝置施行自體血回輸，其優(yōu)勢在于：（1）操作簡便、經(jīng)濟有效。（2）可全血回收，迅速補充有效血容量，改善組織灌注。（3）有效清除體內(nèi)各種雜質(zhì)及有害物質(zhì)，保證輸血安全[5]。其不利之處是在體外循環(huán)時滾軸泵機械轉(zhuǎn)動和負(fù)壓吸引等作用會造成紅細(xì)胞破壞。楊瑞玲等[6]研究認(rèn)為，為最大程度防止紅細(xì)胞破壞，體外循環(huán)滾軸泵的轉(zhuǎn)速需控制在20～30轉(zhuǎn)/分，并在不用時停泵。FLOM-HALVORSEN等[7]指出，采用體外循環(huán)裝置進行自體血回輸時，如果回輸血量超過3 500 mL，為預(yù)防凝血功能障礙，可酌情補充新鮮血漿和血小板。

手術(shù)途徑可采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)和電視胸腔鏡手術(shù)。由于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、手術(shù)時間長、術(shù)后恢復(fù)較慢、術(shù)后并發(fā)癥較多等，其應(yīng)用越來越局限[1]。目前電視胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)在胸部疾病中得到了廣泛應(yīng)用，該技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛較輕，且能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，得到醫(yī)務(wù)人員的廣泛認(rèn)可[8]。研究表明，保證同等療效的基礎(chǔ)上，電視胸腔鏡手術(shù)可明顯降低患者創(chuàng)傷、減少術(shù)中出血、減少術(shù)后引流量及引流時間，為降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的預(yù)防提供有力保障[9]。

綜上所述，自發(fā)性血胸進行性出血，病情急、發(fā)展快，病情兇險，可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。因此，需要臨床醫(yī)師提高對本病的認(rèn)識，準(zhǔn)確及時作出臨床判斷，密切觀察患者生命體征，及時給予相關(guān)治療，否則可能延誤病情，導(dǎo)致不良后果發(fā)生。

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