李建武教授運用藤龍湯治療類風濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗

王文炎 馬志毅 熊源胤 王進軍

【摘 要】 李建武教授擅用藤龍湯為基礎(chǔ)方辨證加減治療類風濕關(guān)節(jié)炎，這是他中西醫(yī)結(jié)合、辨證與辨病相結(jié)合思想的集中體現(xiàn)與應用，充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的特點和優(yōu)勢，各取所長，相得益彰，既提高了臨床療效，又降低了西藥的不良反應，進而提高患者的依從性。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風濕；藤龍湯；辨證；李建武

李建武教授是湖北中醫(yī)藥大學兼職教授，武漢市中醫(yī)名師，碩士研究生導師，從事臨床30余年，致力于教學、臨床、科研事業(yè)，學術(shù)上潛心研究，博覽群書，學古而不泥，與時倶進。在長期的臨床實踐中，他形成了一套治療風濕病的理論體系和辨證診療規(guī)律，提倡中西醫(yī)結(jié)合，強調(diào)辨證與辨病相結(jié)合。

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是多種免疫細胞參與的慢性、對稱性、多關(guān)節(jié)炎性自身免疫性疾病[1]。本病病程較長，易反復發(fā)作，需要長期服藥控制病情；而這些藥物具有不同程度的不良反應，因此大大降低患者的依從性和臨床療效。李建武教授擅用藤龍湯為基礎(chǔ)方辨證加減治療RA，療效顯著，值得借鑒。

1 RA的臨床特點與中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

RA病因尚不明確，菌群、微生物、遺傳、內(nèi)分泌、環(huán)境等因素與其發(fā)病密切相關(guān)[2-5]，具有病程較長，易反復發(fā)作的臨床特點，需要長期服藥控制病情。目前，常用的西藥包括非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、糖皮質(zhì)激素和生物制劑，這些藥物容易造成肝腎損害、血細胞減少等各種不良反應[6-7]。因此，臨床上常常出現(xiàn)患者依從性差，不能規(guī)律服藥控制病情，從而降低療效及患者的生存質(zhì)量。

中醫(yī)藥治療RA歷史悠久，大量的臨床研究已表明，中醫(yī)藥治療RA有抗炎鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)作用，且大多數(shù)中藥不良反應少，易被患者接受。但目前的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療RA的靶向并不單一，單純的中藥尚無法良好地控制病情、阻止或延緩病情進展。

2 藤龍湯為基礎(chǔ)方辨證加減治療RA

基于RA的臨床特點與其中西醫(yī)治療的現(xiàn)狀，李建武教授提倡中西醫(yī)結(jié)合，強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合治療RA，各取所長，相得益彰，取得了較好的臨床療效，優(yōu)于單純的西藥或中藥，同時還可以降低西藥的不良反應，提高患者的依從性。在這一思想指導下，李建武教授臨床擅用藤龍湯為基礎(chǔ)方辨證加減治療RA。

2.1 藤龍湯的組成與功用 藤龍湯由青風藤、海風藤、雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、穿山龍、露蜂房組成。根據(jù)中醫(yī)取類比象的原理，藤以達肢，枝以散邪，藤類藥物擅通經(jīng)活絡(luò)，如《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。蓋藤者纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯，無所不至，其形如絡(luò)脈?！边@一通散之性，最合痹病的病機，適用于治療痹病。青風藤善祛風邪，歷風麻痹皆可治之，止痛之功最顯。海風藤善治絡(luò)中之風，止游走性疼痛。雞血藤擅通絡(luò)中之血，既可疏通經(jīng)絡(luò)，又可補血，且補而無滯胃之憂，對婦女及血虛者，或痹病后期，熱象已除，氣血虧虛，關(guān)節(jié)仍有疼痛者尤為適宜。絡(luò)石藤善通絡(luò)中之滯，專于舒筋活絡(luò)，適用于筋脈拘攣，不易屈伸者。忍冬藤善清經(jīng)絡(luò)中風濕熱邪，適用于關(guān)節(jié)腫熱、屈伸不利者；不易屈伸者較為適宜。穿山龍具有祛風除濕、舒筋通絡(luò)、活血止痛的作用，朱良春認為該藥為痹病專藥，其性平，寒、熱、虛、實均可配伍使用[8]。蜂房在《本草綱目》中記載為陽明藥，質(zhì)輕性善走竄，具有以毒攻毒、祛風止痛及殺蟲的功效。五藤藥物通散祛邪之功各有所長，風寒濕熱外邪皆有所攻，寒熱虛實面面俱到，配合穿山龍、蜂房使用，療效益彰。藤龍湯組方合理，攻補兼施，全方藥性平和，可以祛除風寒濕熱毒等邪，疏通經(jīng)絡(luò)，以此為基礎(chǔ)方，辨證加減相應的方藥，調(diào)整處方的寒熱攻補偏性，適用于痹病的各種證型。

2.2 藤龍湯中相關(guān)藥物的現(xiàn)代藥理研究 現(xiàn)代藥理研究表明，青風藤、穿山龍、蜂房等有很好的抗炎止痛、調(diào)節(jié)免疫作用，而且不良反應小，臨床上備受青睞。青風藤的化學成分主要是生物堿類，其中青藤堿是其發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制的主要有效成分。大量實驗研究顯示，青藤堿對環(huán)氧合酶-2（COX-2）所致前列腺素E2（PGE2）合成表現(xiàn)出較強的抑制作用，且有良好的量效關(guān)系；青藤堿的抗炎機制可能是通過對COX-2活性的選擇性抑制，以抑制PGE2合成[9]，通過下調(diào)人外周血單核細胞白細胞介素（IL）-1β、IL-8 mRNA表達而發(fā)揮治療作用[10]；青藤堿還可通過提高痛閾發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；青藤堿的免疫抑制作用主要體現(xiàn)在對T淋巴細胞的增殖及炎性細胞因子分泌和對抗原提呈細胞（樹突細胞和巨噬細胞）的抑制作用[11]。穿山龍是一種常用的中藥，其有效成分為穿山龍總苷，通過抑制外周炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12]；減少滑膜組織增生和炎性細胞浸潤，減輕軟骨組織的破壞，對細胞免疫和體液免疫均有抑制作用；并對巨噬細胞吞噬功能有增強作用[13-14]。蜂房具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，實驗研究表明，其水提物對急性滲出性炎癥與醋酸氫化可的松有相似的對抗作用；對巴豆油誘發(fā)小鼠的急性炎癥有明顯抑制作用，抑制率隨劑量的增加而增加；同時蜂房對鈍痛有鎮(zhèn)痛作用[15-16]。

藤龍湯的組方原理隱含了中西醫(yī)對風濕病的認識和治療思想，中西醫(yī)結(jié)合，相得益彰。因此，藤龍湯作為基礎(chǔ)方，辨證加減治療風濕病，療效顯著。

2.3 在辨證的基礎(chǔ)上，酌情加有解毒功效的藥物 毒邪致痹，從毒論治RA的認識要追溯到唐代孫思邈，他首次提出“毒”邪致痹，如“熱毒流入四肢，歷節(jié)腫痛”，確立了清熱解毒治療大法，并創(chuàng)設(shè)犀角湯治療。當代名醫(yī)楊倉良[17]、房定亞[18]均認為，“毒邪”是RA發(fā)病的一個重要因素，并從理論和實踐中論述了毒邪致病的觀點。周翠英等[19]采用隨機對照研究證實，清熱解毒藥物可以顯著降低血清IL-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α等炎性因子水平，患者臨床癥狀、體征均得以改善。雷公藤和馬錢子等具有毒性的中藥制劑及其提取物治療RA均有很好的療效，并得到了實驗和臨床研究的證實，這正是中醫(yī)“以毒制毒”理論的運用，間接驗證了毒邪是RA的致病因素，應從毒論治。

基于對“毒邪致痹、從毒論治”這一觀點的認識，李建武教授臨床中常常在辨證的基礎(chǔ)上，酌情加用具有解毒功效的中藥，如白花蛇舌草、半枝蓮、蚤休、土茯苓、金銀花、連翹、土貝母、虎杖、露蜂房；還常用全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、土鱉蟲等蟲類藥物。

3 病案舉例

患者，女，55歲，2016年7月20日就診?；颊咭运闹嚓P(guān)節(jié)腫痛4年，再發(fā)加重1周為主訴。患者4年前出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙足趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動受限，至武漢市中醫(yī)醫(yī)院風濕科就診，診斷為RA。給予雷公藤多苷片、來氟米特片、白芍總苷膠囊及中藥內(nèi)服等治療后，癥狀改善，病情逐漸得以控制。患者因擔心藥物的不良反應，自行停用雷公藤多苷片、來氟米特片。隨后間斷服用來氟米特片、雷公藤多苷片及中藥治療，病情反復發(fā)作，逐漸累及腕、肩、肘及膝關(guān)節(jié)。1周前雙手指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)、雙足趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛再次發(fā)作，關(guān)節(jié)局部微熱，活動受限，行走困難，需扶行，晨僵，嚴重影響日常生活，納可，大便干結(jié)，小便正常，睡眠不佳，舌紅，苔薄微黃，脈細微數(shù)。查類風濕因子55.3 IU·mL-1、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體159.3 U·mL-1、紅細胞沉降率57 mm·h-1、C-反應蛋白27.8 mg·L-1，肝腎功能、血常規(guī)未見異常。西醫(yī)診斷：類風濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹。西藥處方：來氟米特片，每次20 mg，每日1次，口服；白芍總苷膠囊，每次0.6 g，每日3次，口服；塞來昔布膠囊，每次0.2 g，每日1次，口服。中藥處方：青風藤20 g、海風藤12 g、雞血藤12 g、忍冬藤20 g、穿山龍15 g、蜂房10 g、桂枝10 g、白芍10 g、金銀花30 g、石斛12 g、牛膝20 g、熟地黃15 g、虎杖10 g、白花蛇舌草15 g、蚤休12 g、秦艽15 g、白術(shù)12 g、茯苓15 g、甘草10 g。7劑，水煎服，每次200 mL，每日2次。

2016年7月27日二診，患者關(guān)節(jié)腫脹疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動功能改善，中藥守前方繼服14劑，西藥方案不變。

2016年8月10日三診，患者關(guān)節(jié)腫脹消除大半，疼痛亦明顯減輕，關(guān)節(jié)無發(fā)熱，可自行行走，生活基本自理，中藥守前方去蚤休、虎杖、蜂房，加黃芪15 g、山藥15 g、山茱萸10 g，30劑，西藥方案不變。

2016年9月7日四診，患者訴四肢關(guān)節(jié)無腫脹疼痛，行如常人，生活自理，囑患者停用塞來昔布膠囊和中藥，堅持服用來氟米特片和白芍總苷膠囊維持治療以控制病情，每隔1個月復查1次肝腎功能、血常規(guī)。半年后隨訪，患者訴一直堅持規(guī)律服藥，關(guān)節(jié)腫痛無發(fā)作，復查肝腎功能、血常規(guī)正常。

按語：縱觀本例患者，根據(jù)四診資料，辨為尪痹，證型為風濕郁熱，采用中西藥結(jié)合治療，中藥處方以藤龍湯為基礎(chǔ)方，辨證合用四神煎加減，并與辨病相結(jié)合，酌情加用白花蛇舌草、虎杖、蚤休等清熱解毒藥物，療效顯著，迅速改善癥狀，控制病情。診治過程中，患者未出現(xiàn)肝腎功能異常、胃腸道不適、血細胞減少等不良反應，依從性也得到了提高。

4 小 結(jié)

醫(yī)者須以患者為中心，以治療疾病、提高患者的生活質(zhì)量為目的，既不應衷中棄西，亦不應信西而誹中，應做到實事求是，充分利用中西醫(yī)的特點和優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合，各取所長，相得益彰。李建武教授在臨床上治療各種風濕病，尤擅以藤龍湯為基礎(chǔ)方辨證加減治療RA，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合、辨病與辨證相結(jié)合的思想，并將這一思想貫穿于各個環(huán)節(jié)，取得了較好的療效，值得學習和借鑒。

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收稿日期：2018-07-04；修回日期：2018-08-07