脊柱內(nèi)鏡下椎板間隙入路治療鈣化型腰5/骶1椎間盤突出癥療效觀察

張萬(wàn)標(biāo) 尚鴻生 邱海彥 翟明玉

【摘 要】目的：觀察脊柱內(nèi)鏡下椎板間隙入路治療鈣化型腰5/骶1椎間盤突出癥的臨床療效。方法：選取2015年8月至2017年8月鈣化性腰5/骶1椎間盤突出癥患者36例，均采用椎板間隙入路脊柱內(nèi)鏡下椎間盤切除手術(shù)（PEID），按時(shí)隨訪并比較患者手術(shù)前后Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，并通過(guò)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)良率。結(jié)果：36例患者術(shù)后3 d、1個(gè)月ODI、VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。臨床療效優(yōu)28例，良6例，一般1例，差1例，優(yōu)良率為94.44%。結(jié)論：PEID治療鈣化性腰5/骶1椎間盤突出癥療效確切，值得臨床進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；椎板間隙；脊柱內(nèi)鏡；鈣化

腰5/骶1椎間盤突出癥是臨床上發(fā)病率僅次于腰4/5節(jié)段的一種常見病。對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，尤其是繼發(fā)椎管內(nèi)鈣化者，既往多采用后路開放性手術(shù)行髓核、鈣化摘除術(shù)，有傷口出血多、患者痛苦大、術(shù)后恢復(fù)慢等弊端[1]。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡下椎間盤切除手術(shù)（PEID）可以很好地解決這個(gè)問(wèn)題。筆者近年行PEID治療鈣化性腰5/骶1椎間盤突出癥患者36例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年8月至2017年8月在深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院疼痛科治療的鈣化型腰5/骶1椎間盤突出癥患者36例，無(wú)合并其他導(dǎo)致癥狀的退變性脊柱疾病，其中男21例，女15例；年齡22～56歲，平均（37.78±3.57）歲；病程5～20個(gè)月，平均（5.01±1.19）個(gè)月。所有患者入院后均行腰椎正側(cè)位、CT及MRI檢查，手術(shù)操作均由本科室有豐富內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)的同一名主任醫(yī)師完成。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①一側(cè)下肢疼痛，伴或不伴腰痛；②椎板間隙發(fā)育無(wú)異常；③經(jīng)系統(tǒng)保守治療無(wú)效，或雖有效，但仍然不能正常生活者；④腰椎CT顯示患側(cè)有鈣化灶。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①同側(cè)小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚造成的椎管狹窄者；②合并腰椎滑脫、不穩(wěn)者；③中央型突出鈣化并有馬尾神經(jīng)癥狀者；④不能有效溝通者。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 患者俯臥于手術(shù)臺(tái)，腹部加拱橋墊使椎板間隙盡量張開，定位患側(cè)椎板間隙中心位置，標(biāo)記為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾；用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1%的利多卡因行穿刺點(diǎn)皮膚及皮下浸潤(rùn)麻醉，22 G穿刺針刺入皮膚，C型臂下由穿刺點(diǎn)逐層向患者椎板間孔的外上穿刺；使穿刺針斜面剛好滑過(guò)患者小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位透視使穿刺針剛好穿過(guò)黃韌帶；回抽無(wú)腦脊液后，椎管內(nèi)注入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.5%的利多卡因3 mL；拔出穿刺針針芯，軟導(dǎo)絲置入；以穿刺針為中心切一約0.7 cm的刀口，三級(jí)導(dǎo)桿逐級(jí)擴(kuò)張軟組織；每一級(jí)導(dǎo)桿過(guò)黃韌帶即可，置入工作套管；內(nèi)鏡直視下將工作套管旋入神經(jīng)根外側(cè)的側(cè)隱窩內(nèi)，套管舌狀面遮擋神經(jīng)根，鏡下可見突出髓核及鈣化灶；雙極射頻刀頭充分止血后髓核鉗取出軟性髓核組織，暴露鈣化灶；使用燕尾骨刀（德國(guó)wolf）將鈣化灶鏟成小塊骨塊，髓核鉗逐一取出；再用頂鉆（德國(guó)wolf）將鈣化灶基底部挫平，探查神經(jīng)根肩上腋下是否殘留髓核及碎骨塊，雙極射頻刀頭行纖維環(huán)成形；充分止血后拔出工作套管，絲線縫合皮膚切口。術(shù)后常規(guī)脫水及激素運(yùn)用3 d，術(shù)后絕對(duì)臥床24 h佩戴腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后2周指導(dǎo)患者行腰背部功能鍛煉。

2.2 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前及術(shù)后3 d、1個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。ODI包括[2]：疼痛強(qiáng)度、個(gè)人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、對(duì)睡眠干擾、性生活、社會(huì)生活及旅行，每項(xiàng)0～5分。將各項(xiàng)實(shí)際得分相加后，按公式（實(shí)際得分/5×回答問(wèn)題數(shù)）×100%計(jì)算。數(shù)值越高，相應(yīng)功能障礙越嚴(yán)重。VAS評(píng)分[3]：0分，無(wú)痛；1～3分，有輕微疼痛，能忍受；4～6分，疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10分，強(qiáng)烈疼痛，難以忍受。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)[4]，分為優(yōu)、良、一般、差4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：疼痛完全消失，無(wú)活動(dòng)受限，可以正常工作生活。良：偶爾會(huì)有疼痛，能做一些工作。一般：癥狀較術(shù)前有改善，但仍有明顯疼痛，影響工作生活。差：癥狀沒(méi)有任何改善，需要再次手術(shù)治療。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷。有1例出現(xiàn)硬膜撕裂，術(shù)后絕對(duì)臥床1周，術(shù)后1個(gè)月無(wú)頭暈、殘余腰臀部疼痛。其余患者均得到有效緩解。

3.1 手術(shù)前后患者VAS評(píng)分、ODI比較 術(shù)后1 d、1個(gè)月，患者VAS評(píng)分、ODI較手術(shù)前有較大改善，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 術(shù)后1個(gè)月患者臨床療效 按照Macnab改良標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后臨床療效進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)28例，良6例，一般1例，差1例，優(yōu)良率94.44%。

4 討 論

隨著人們生活及工作方式的改變，腰椎間盤突出癥患者也越來(lái)越多。雖然經(jīng)過(guò)系統(tǒng)保守治療大部分患者的癥狀可得到緩解，但臨床上常見腰腿疼痛癥狀反復(fù)發(fā)作的患者，后期出現(xiàn)髓核突出伴隨部分鈣化，使繼續(xù)保守治療收效甚微[5-6]。行開放性手術(shù)治療可以將髓核及鈣化灶一并切除，使神經(jīng)根充分減壓而達(dá)到消除癥狀的目的。但開放性手術(shù)存在術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[7]。

經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)因具有微創(chuàng)精準(zhǔn)的特點(diǎn)而備受推崇。自YEUNG發(fā)明YESS脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)及開展YESS技術(shù)用于治療腰椎間盤突出癥后，RUETTEN在YESS脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，并提出完全內(nèi)鏡技術(shù)及TESSYS技術(shù)等概念[8]。TESSYS的出現(xiàn)使脊柱內(nèi)鏡技術(shù)臨床適應(yīng)證更廣。腰5/骶1節(jié)段因其解剖的特異性，使得后路椎板間入路行椎間盤髓核摘除及鈣化灶切除更加簡(jiǎn)便。

本研究通過(guò)后路行PEID，逐級(jí)擴(kuò)張將黃韌帶縱向劈開，利用工作套管斜面保護(hù)神經(jīng)根，充分顯露突出髓核及鈣化灶，先將軟性髓核摘除，然后用燕尾骨刀將鈣化灶鏟成小塊，逐一取出，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，術(shù)后絕對(duì)臥床1周，術(shù)后1個(gè)月無(wú)頭暈、殘余腰臀部疼痛，其余患者均得到有效緩解。筆者體會(huì)：①術(shù)中不切除黃韌帶，三級(jí)擴(kuò)張管縱向劈開，拔出工作套管后，黃韌帶大部分閉合，可以保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊，防止粘連；②穿刺針過(guò)黃韌帶后椎管內(nèi)給予質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.5%的利多卡因注射液3 mL，給藥時(shí)穿刺針斜面朝向尾端，可以減少患者主觀疼痛感覺(jué)，又可以使患者保持術(shù)中患肢運(yùn)動(dòng)功能，避免鏡下操作造成神經(jīng)損傷；③擴(kuò)張管和工作套管尖端過(guò)黃韌帶即可，鏡下可視下將工作套管旋入，可以避免神經(jīng)根及硬膜囊機(jī)械損傷；④術(shù)前預(yù)判突出髓核及鈣化灶大小，避免以管窺豹只見一斑，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)仍有殘余鈣化灶；⑤雖然目前已有鏡下動(dòng)力磨鉆，但費(fèi)用較高，筆者運(yùn)用常規(guī)鏡下燕尾骨刀和頂鉆，也可以完美地解決鈣化灶，但只限于腰5/骶1節(jié)段椎板間孔大小

合適者。

綜上所述，脊柱內(nèi)鏡下椎板間隙入路治療鈣化型腰5/骶1椎間盤突出癥取得良好的臨床療效；但由于本次研究觀察病例較少，也缺乏和傳統(tǒng)開放手術(shù)的臨床對(duì)比研究，其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察總結(jié)。

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收稿日期：2018-09-11；修回日期：2018-10-14