陰莖海綿體沖洗聯(lián)合手術(shù)分流治療低流量性陰莖異常勃起

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(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，重慶 400042；2.重慶市護(hù)士學(xué)校，重慶 400042)

陰莖異常勃起(Priapism)是泌尿外科少見(jiàn)的急癥之一，指由于陰莖疲軟和/或海綿體平滑肌松弛機(jī)制障礙，與性刺激無(wú)關(guān)的持續(xù)勃起4 h以上，不能自然地恢復(fù)疲軟狀態(tài)。這種病理性勃起可發(fā)生于沒(méi)有任何性刺激的情況下或夜間勃起之后，也可由性交或自慰不能轉(zhuǎn)為疲軟引起[1]。根據(jù)其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)臨床上將其分為低流量性(缺血性或靜脈性)、高流量性(非缺血性或動(dòng)脈性)和間歇性(反復(fù)發(fā)作性)三類(lèi)[2]，其中以低流量性陰莖異常勃起(low-flow priapism，LFP)最為常見(jiàn)，約占總發(fā)病率的95%[3]。由于陰莖異常勃起發(fā)病率較低，且病因復(fù)雜，給疾病的積極治療帶來(lái)一定難度。特別是LFP如不能得到及時(shí)處理，將導(dǎo)致陰莖海綿體組織缺血壞死、海綿體纖維化、繼發(fā)勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)等不可逆性的病理生理變化。陰莖異常勃起的病因可以是原發(fā)性、繼發(fā)性或特發(fā)性的，針對(duì)不同病因，所采取的治療手段也不盡相同。2010年8月至2017年3月我院收治10例LFP采用陰莖海綿體沖洗聯(lián)合手術(shù)分流治療低流量性陰莖異常勃起，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者10例，年齡28～67歲，平均44.8歲。確診LFP時(shí)陰莖勃起伴疼痛持續(xù)時(shí)間6～264 h，平均58.3 h，其中小于24 h者2例，24～48 h者5例，大于48 h者3例。2例患慢性粒細(xì)胞性白血病(CGL)，其中1例以陰莖異常勃起為首發(fā)癥狀；4例患惡性腫瘤(乙狀結(jié)腸癌、食道癌、周?chē)头伟?、鼻咽癌?例)，其中1例患慢性腎功能衰竭長(zhǎng)期接受血液透析治療；2例白血病患者血常規(guī)WBC水平分別為654.67×109/L，413.42×109/L，骨髓細(xì)胞學(xué)均支持CGL診斷；1例慢性腎衰者腎功能血尿素氮(BUN)14.82 mmol/L，尿肌酐(Cr)881.62 μmol/L;其余患者實(shí)驗(yàn)室檢查(肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能)均無(wú)明顯異常。所有10例患者均行陰莖海綿體多普勒超聲掃描檢查，血流信號(hào)減少者2例，無(wú)明顯血流信號(hào)者8例。陰莖海綿體血?dú)夥治鼍鶠閜H<7.25，PO2<30 mmHg，PCO2>60 mmHg。

1.2 方法

除1例合并CGL患者拒絕治療外，其余9例患者先嘗試陰莖海綿體沖洗治療。用注射器16號(hào)針頭穿刺一側(cè)陰莖海綿體遠(yuǎn)端，然后反復(fù)抽吸陰莖海綿體淤血，并配備100 μg/mL去氧腎上腺度鹽水溶液于陰莖海綿體近端注射，每小時(shí)去氧腎上腺素用量不超過(guò)1.0 mg。于陰莖海綿體根部再穿刺一支16號(hào)針頭予生理鹽水或肝素化生理鹽水反復(fù)沖洗，直到陰莖海綿體沖洗液轉(zhuǎn)為淡紅色。治療過(guò)程中予心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)生命體征。如陰莖恢復(fù)疲軟，觀(guān)察30 min未再次勃起表示治療成功。由于9例患者單獨(dú)實(shí)施上述措施效果不明顯，均進(jìn)一步接受分流手術(shù)。1例行Winter分流術(shù)，以16號(hào)針頭自陰莖頭垂直刺入并穿破陰莖海綿體白膜，擠壓近段陰莖海綿體見(jiàn)暗紅色血液流出，陰莖完全疲軟后觀(guān)察30 min陰莖無(wú)勃起，縫合切口。2例行Ebbehoj分流術(shù)，用尖刀片自陰莖頭一側(cè)垂直刺入，刺破陰莖海綿體白膜并切1個(gè)長(zhǎng)約1.0 cm切口，然后擠壓陰莖海綿體使淤血(血凝塊)流出；5例T型分流術(shù)，即在Ebbehoj分流術(shù)基礎(chǔ)上，將刀片逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°在陰莖海綿體白膜上切出“T”形切口，然后再擠壓陰莖海綿體擠出淤血。1例因陰莖異常勃起時(shí)間過(guò)長(zhǎng)直接行Quackels分流術(shù)，即在陰莖陰囊交界處作切口，暴露陰莖海綿體白膜，切除直徑約0.5 cm白膜，擠出陰莖海綿體內(nèi)淤血至陰莖疲軟，在對(duì)應(yīng)的尿道海綿體白膜上作相應(yīng)的切口，行側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉切口。實(shí)施上述分流術(shù)同時(shí)繼續(xù)行陰莖海綿體沖洗至陰莖疲軟。術(shù)畢無(wú)菌彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎以避免局部血腫形成。有基礎(chǔ)疾病者繼續(xù)治療原發(fā)疾病。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療成功標(biāo)準(zhǔn)為[4]：①陰莖恢復(fù)疲軟狀態(tài)；②陰莖疼痛緩解；③陰莖海綿體代謝性酸中毒得到糾正；④陰莖海綿體血供恢復(fù)。

2 結(jié)果

1例患CGL并放棄治療者于3個(gè)月后死于慢性粒細(xì)胞白血病急性變。其余9例接受陰莖海綿體沖洗聯(lián)合手術(shù)分流者7例一次獲得成功，有2例于術(shù)后24 h內(nèi)再次行手術(shù)分流后成功。術(shù)后失訪(fǎng)1例，其余8例于術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始隨訪(fǎng)，共計(jì)隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，1例患乙狀結(jié)腸癌者于術(shù)后9個(gè)月死亡，8例患者中陰莖勃起功能基本正常者2例，3例中度ED，有性需求者2例，可借助口服西地那非完成性生活，2例重度ED，均因個(gè)人原因未接受陰莖假體植入術(shù)。

3 討論

根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和病理生理學(xué)特點(diǎn)的差別，陰莖異常勃起分為低流量性(缺血性或靜脈性)、高流量性(非缺血性或動(dòng)脈性)和間歇性(反復(fù)發(fā)作性)三類(lèi)。不同類(lèi)型異常勃起的發(fā)病機(jī)制不盡相同，治療手段及預(yù)后也有顯著差異。其中，由于LFP發(fā)病率最高，病因最為復(fù)雜，如得不到及時(shí)有效的治療，陰莖持續(xù)缺血血氧，發(fā)生海綿體缺血后纖維化，繼而導(dǎo)致不可逆性ED，因此更需要醫(yī)務(wù)人員提高認(rèn)識(shí)，以便及時(shí)處理。

LFP以陰莖海綿體內(nèi)動(dòng)脈血流明顯減少甚至消失為特征，是由于陰莖海綿體靜脈回流障礙引起。由于陰莖海綿體靜脈回流受阻，海綿體內(nèi)壓增加，動(dòng)脈血流灌注障礙，表現(xiàn)為陰莖堅(jiān)硬勃起(Ⅳ級(jí)硬度)伴疼痛，但尿道海綿體無(wú)明顯勃起。陰莖海綿體動(dòng)脈灌注障礙導(dǎo)致海綿體組織缺血缺氧，進(jìn)而發(fā)生代謝性酸中毒，海綿體血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為氧分壓明顯降低，二氧化碳分壓顯著升高，pH有所降低。隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，陰莖海綿體組織病理?yè)p傷進(jìn)行性加重。LFP持續(xù)超過(guò)24 h，陰莖海綿體平滑肌及血管內(nèi)皮細(xì)胞將發(fā)生缺血缺氧性損傷，超過(guò)48 h可發(fā)生陰莖海綿體血管栓塞，海綿體組織缺血壞死繼而纖維化，嚴(yán)重?fù)p害陰莖海綿體組織的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致不可逆性ED[1]。上述病理生理學(xué)改變的機(jī)制可能為各種原因?qū)е玛幥o海綿體靜脈回流障礙，海綿體組織缺血缺氧導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)紅細(xì)胞裂解，血紅蛋白溢出阻塞血管，進(jìn)一步導(dǎo)致氧自由基增加，消耗血液內(nèi)的NO，進(jìn)而引發(fā)遲發(fā)性血管舒張、血小板聚集、凝血因子激活，隨后出現(xiàn)血管收縮、阻塞加重導(dǎo)致海綿體組織損傷[5]。隨著陰莖海綿體血液內(nèi)NO含量的下降，海綿體平滑肌的收縮力隨之降低。

陰莖異常勃起的病因可以是原發(fā)性、繼發(fā)性或特發(fā)性的，針對(duì)不同病因，所采取的治療手段也不盡相同。引起LFP的常見(jiàn)原因主要有下面幾類(lèi)：①血細(xì)胞性因素。以鐮狀紅細(xì)胞增多癥最為常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道大約23%的成年患者及63%的兒童患者可繼發(fā)LFP[6]。慢性粒細(xì)胞性白血病同樣與LFP密切相關(guān)，約半數(shù)病例可出現(xiàn)LFP[7]。其他血細(xì)胞性因素還包括地中海性貧血、血友病、紅細(xì)胞增多癥等[8]。②血栓性因素。LFP易繼發(fā)于應(yīng)用肝素血液透析的腎衰患者或口服華法林藥物抗凝患者，原因在于停用上述藥物后血液高凝狀態(tài)反彈，從而導(dǎo)致陰莖海綿體血栓形成[8]。高脂血癥患者同樣偶可引起陰莖海綿體脂肪栓塞、血栓形成進(jìn)而導(dǎo)致LFP。③腫瘤性因素。會(huì)陰區(qū)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤壓迫或侵犯陰莖血管,導(dǎo)致陰莖海綿體血栓形成和/及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)受損引起LFP。④藥物性因素?？垢哐獕核?，如胍乙啶、哌唑嗪、肼屈嗪等；抗精神病藥，包括氯丙嗪、甲硫達(dá)嗪、利培酮、奧氮平、氯氮平、曲唑酮等；陰莖海綿體注射血管活性藥物，包括如罌粟堿、前列腺素E1、酚妥拉明等；心腦血管疾病患者靜脈用藻酸雙酯鈉同樣有引發(fā)LFP風(fēng)險(xiǎn)[9]。⑤特發(fā)性因素。30%～50%的陰莖異常勃起為特發(fā)性，且多數(shù)為L(zhǎng)FP，病因不明[10]。

陰莖異常勃起首先需確定是否為L(zhǎng)FP，詳細(xì)的病史采集、體格檢查、陰莖海綿體血?dú)夥治黾安噬嗥绽諕呙杌究梢源_診。LFP患者勃起硬度常為Ⅳ級(jí)，多數(shù)有疼痛癥狀，陰莖海綿體多普勒超聲檢查提示海綿體血流信號(hào)稀少甚至消失，血?dú)夥治鎏崾緸榈脱醺咛妓嵫Y伴代謝性酸中毒，即PO2<30 mmHg，PCO2>60 mmHg，pH<7.25。

在LFP發(fā)病初期，可采取鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、血管活性藥物、局部神經(jīng)阻滯等措施。病程超過(guò) 4 h者，首選海綿體淤血抽吸加沖洗及注射擬交感神經(jīng)藥物。陰莖海綿體局部注射該類(lèi)藥物可通過(guò)收縮海綿體血管達(dá)到誘導(dǎo)陰莖疲軟的目的，其中去氧腎上腺素因發(fā)生心血管不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)最低，常作為首選藥物[1,11-12]。用藥期間需嚴(yán)密觀(guān)察血壓、心率和心律等生命體征，必要時(shí)應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)。擬交感神經(jīng)藥物注射多與陰莖海綿體穿刺抽吸沖洗同時(shí)或序貫進(jìn)行，有效率可達(dá)80%，而單獨(dú)的海綿體沖洗有效率僅30%左右[13]。

海綿體沖洗無(wú)效或病程超過(guò)24 h者，在維持沖洗基礎(chǔ)上應(yīng)積極手術(shù)分流[14]。根據(jù)陰莖解剖學(xué)特征，可采取的分流手術(shù)方式很多，按分流部位可分為遠(yuǎn)端分流術(shù)和近端分流術(shù)兩類(lèi)。遠(yuǎn)端分流術(shù)即陰莖海綿體-陰莖頭分流術(shù)，具體包括Winter分流術(shù)、Ebbehoj分流術(shù)、T型分流術(shù)、Al Ghorad分流術(shù)等，近端分流術(shù)包括Quackels分流術(shù)(陰莖海綿體-尿道海綿體分流術(shù))、Barry分流術(shù)(陰莖海綿體-陰莖背靜脈分流術(shù))、Grayhack分流術(shù)(陰莖海綿體-大隱靜脈分流術(shù))等。分流術(shù)式的選擇通常遵循先遠(yuǎn)端后近端的原則[13]。遠(yuǎn)端分流術(shù)中，Winter分流術(shù)、Ebbehoj分流術(shù)操作簡(jiǎn)單，但分流隧道較小，容易發(fā)生自行閉塞，分流效果相對(duì)欠佳，T型分流術(shù)、Al Ghorad分流術(shù)分流隧道較寬，但操作相對(duì)復(fù)雜，術(shù)后常出現(xiàn)陰莖頭淤血。近端分流術(shù)中，Quackels分流術(shù)需警惕尿道損傷風(fēng)險(xiǎn)，Barry分流術(shù)有時(shí)因陰莖背靜脈血栓形成分流失敗，Grayhack分流術(shù)需游離單側(cè)大隱靜脈與陰莖海綿體吻合，創(chuàng)傷較大，不常采用。常用術(shù)式的成功率如下：Winter分流術(shù)66%，Ebbehoj 分流術(shù)73%，Al Ghorad分流術(shù)74%，Quackels分流術(shù)77%，Grayhack 分流術(shù)76%[15]。性功能恢復(fù)方面，遠(yuǎn)端分流術(shù)后ED發(fā)生率約為25%，近端分流術(shù)后ED發(fā)生率高達(dá)50%，但研究表明術(shù)后ED主要是受LFP病程影響，與分流術(shù)式選擇沒(méi)有關(guān)系[1]。

病程超過(guò)48 h者，約90%的患者將出現(xiàn)程度不等的ED[2]。這是由于陰莖海綿體缺血時(shí)間超過(guò)48 h，海綿體組織缺血壞死、發(fā)生不可逆性纖維化所致。此時(shí)陰莖海綿體手術(shù)分流仍是治療LFP的有效手段，即便其病程更長(zhǎng)。手術(shù)的主要目的是恢復(fù)陰莖疲軟狀態(tài)及減輕疼痛癥狀，但多數(shù)患者并不能保留勃起功能。術(shù)后口服小劑量PDE5-I可以在一定程度上幫助LFP患者分流術(shù)后恢復(fù)勃起功能[16]，但是如果患者延誤治療，即便長(zhǎng)期服用此類(lèi)藥物仍然難以維持陰莖勃起功能[17]。對(duì)于LFP實(shí)施分流術(shù)后完全ED的患者，如有性生活需求，可考慮陰莖假體植入術(shù)。最新EAU陰莖異常勃起指南推薦，如LFP持續(xù)超過(guò)36 h或所有治療方式均失敗則建議患者考慮接受一期陰莖假體植入術(shù)[11]。因?yàn)檠舆t手術(shù)將使操作困難，且尿道和/或白膜穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生率顯著增多[18]。