鄧高丕攻補(bǔ)兼施癥瘕膏方遣方經(jīng)驗(yàn)介紹

袁爍，曹蕾，盧如玲 指導(dǎo)：鄧高丕

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510405

鄧高丕教授系廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，廣東省名中醫(yī)，廣東省第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，從醫(yī)近三十載，學(xué)驗(yàn)頗豐。鄧高丕教授以攻補(bǔ)兼施立法處方創(chuàng)制“散結(jié)養(yǎng)血膏”，既化瘀止痛，軟堅(jiān)散結(jié)，又健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血。以膏方治療癥瘕積聚日久，而致虛實(shí)夾雜的病證，臨床上可用于子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)等的調(diào)理，并能針對(duì)各種盆腔手術(shù)后的瘀血狀態(tài)改善和復(fù)發(fā)預(yù)防，具有防治結(jié)合的效果，體現(xiàn)了嶺南膏方特色。

1 審證求因

鄧教授認(rèn)為，癥瘕實(shí)邪，此為其標(biāo)，糾其因由，乃為本虛：首先，癥瘕除胞中結(jié)塊之外，往往伴隨或腹痛、或月經(jīng)增多、或經(jīng)期延長(zhǎng)、或帶下增多等癥狀，長(zhǎng)期的氣隨血失、氣隨液耗，容易漸漸耗傷人體正氣。其次，癥瘕發(fā)病年齡以育齡期或圍絕經(jīng)期為主，此年齡階段的女性多已歷經(jīng)胎產(chǎn)，胎產(chǎn)最耗氣血，血虛則不濡，氣虛則不固，加之癥瘕阻于局部，氣血運(yùn)行失暢，而致氣耗不養(yǎng)，血不上承。再次，癥瘕之形成，非一日所致，是內(nèi)外因長(zhǎng)期作用體內(nèi)，積久而聚，日久而成，此乃瘀血內(nèi)阻，久病必虛所致。因此，鄧教授在臨床診治中，除腹中包塊與月經(jīng)改變外，亦十分重視四診，發(fā)現(xiàn)癥瘕患者常見(jiàn)精神不振，面色萎黃或晦暗，唇色蒼白或紫暗，氣短乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，舌淡白或紫暗，脈沉或細(xì)澀等一派本虛之象。

在治療大法上，鄧教授深諳“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜”之精要，認(rèn)為若單純地活血散結(jié)，化瘀消癥，本虛仍在，則正氣愈虛，攻邪太過(guò)則有“虛虛”之嫌，瘀血不易散去，或去之又生；若一味地扶正固本，益氣養(yǎng)血，標(biāo)實(shí)不散，則結(jié)塊難除，扶正太多恐患“實(shí)實(shí)”之誤，實(shí)證膠著，則癥瘕難消。所以以標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)兼施為原則，臨證選擇升降結(jié)合、動(dòng)靜相宜的藥物進(jìn)行治療。

2 劑型靈活

在治療癥瘕的劑型選擇上，醫(yī)圣張仲景已立表率，“婦人宿有癥病……當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”仲景此立法，以蜜煉丸，丸劑久服，務(wù)在緩攻之[1]，即消瘕軟堅(jiān)之時(shí)，不忘佐以扶正固血之品；在養(yǎng)血止血之時(shí)，不忘佐以化瘀消癥之品，補(bǔ)消結(jié)合，以期達(dá)到“消瘤不動(dòng)血，止血不留瘀”的目的。故鄧教授所創(chuàng)制的“散結(jié)養(yǎng)血膏”，亦秉承漸消緩散的原則，不過(guò)用急劑猛攻，在散結(jié)的前提下，兼以扶正，以助祛邪消癥之藥力的發(fā)揮。

3 平衡陰陽(yáng)與顧護(hù)脾胃

婦人體質(zhì)嬌嫩，不耐攻伐，故鄧教授認(rèn)為，婦科膏方要以中醫(yī)平衡觀為總則，猶忌偏頗太過(guò)，用藥以平和為貴，慎用剛燥之品，正如武之望《濟(jì)陰綱目·積聚癥瘕門》“善治癥瘕者，……衰其大半而止，不可猛攻峻施，以傷元?dú)?。寧扶脾胃正氣，待其自化?！眲?wù)實(shí)陰平陽(yáng)秘，日久服用，而無(wú)寒熱偏頗或補(bǔ)瀉太過(guò)之虞。

選藥方面，補(bǔ)肝腎不選過(guò)于剛燥之品，而用狗脊、桑寄生補(bǔ)而能走，以免過(guò)用壯火而耗血傷陰；養(yǎng)精血不擇過(guò)于滋膩之物，而挑黃精、雞血藤等養(yǎng)血活血，以防過(guò)于黏滯而礙脾運(yùn)化；行氣血不用破散，而取丹參、桃仁等活血化瘀，浙貝母、牡蠣等化痰散結(jié)，皂角刺、路路通等行氣通絡(luò)，避免消耗而無(wú)以生氣血。膏方之原則乃達(dá)陰陽(yáng)平衡之目的，而方劑平衡之配伍原則，張仲景“桂枝湯”已開(kāi)先河，“桂枝湯”藥用五味，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，以治緩證[2]。

因膏劑黏膩，補(bǔ)益藥、行氣活血散結(jié)藥易壅滯脾胃，阻礙運(yùn)化吸收，且膏方效本圖緩，為避免藥物長(zhǎng)期服用后容易出現(xiàn)腹脹、胃納欠佳等表現(xiàn)，故鄧教授強(qiáng)調(diào)，膏方的選方用藥，同時(shí)要顧護(hù)脾胃功能。故在膏方中加入醒脾開(kāi)胃之品以開(kāi)暢脾氣，建筑中焦，灌溉四方，使其升降有度，陰陽(yáng)平衡，方能周而復(fù)始，運(yùn)化受納。膏方中可選用四君子湯益氣健脾；陳皮、麥芽等和胃消積；大腹皮、廣木香等行氣消滯，炒麥芽、炒谷芽以醒脾開(kāi)胃，消除補(bǔ)藥黏膩之性，以資脾運(yùn)生津之功。

4 活血散結(jié)需疏肝行氣

胞脈停瘀，瘀堅(jiān)成瘕形成癥瘕，故血瘀是婦科癥瘕的基本病機(jī)。所以在以上藥味的配伍下，鄧教授強(qiáng)調(diào)需治血與調(diào)氣并重，制膏時(shí)用行氣流動(dòng)之品散氣機(jī)，暢通經(jīng)脈氣血運(yùn)行的同時(shí)，亦以活血化瘀之品以散血結(jié)。常用藥物有香附、桃仁、丹參、水蛭、路路通、皂角刺、七葉一枝花、浙貝母、薏苡仁、麥芽等品。香附平而不寒，香而能竄，辛而能散，疏肝理氣，為氣中血藥，理氣行血，乃氣病之總司，女科之主帥。桃仁、丹參活血祛瘀，通經(jīng)散結(jié)；水蛭、路路通走而不守，通郁散結(jié)而使肝氣得疏，瘀血得活；皂角刺通氣開(kāi)閉，浙貝母以開(kāi)痰散結(jié)，薏苡仁燥能除濕，味甘健脾；七葉一枝花乃深山圣藥，消腫散結(jié)以治癰；麥芽為谷之萌芽，順肝木之性使不抑郁，與其在鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中之用意同。

5 養(yǎng)血以補(bǔ)益脾氣為主

“女子以血為本”，癥瘕患者大多伴有月經(jīng)量或周期的改變，病勢(shì)日久，多伴氣血兩虛，葉天士認(rèn)為，本病多屬陰陽(yáng)兩傷，需慎用香燥之品[3]。故“散結(jié)養(yǎng)血膏”，除“散結(jié)”不忘以“養(yǎng)血”命名，以此對(duì)應(yīng)對(duì)癥瘕病機(jī)“本虛標(biāo)實(shí)”之認(rèn)識(shí)，體現(xiàn)了對(duì)癥瘕治則的貫徹。鄧教授認(rèn)為，在該病的治療上，補(bǔ)益氣血、扶正固本十分重要。

然補(bǔ)益之品，品類繁多，性味各異，如何精準(zhǔn)選藥，既可養(yǎng)血，又不致助邪固化？原則如下：癥瘕乃有形之邪，多為痰結(jié)或瘀血阻滯局部，若過(guò)用滋陰養(yǎng)血之品，一則恐致病邪膠著，不利于癥瘕之散化；二則此類藥品大多寒涼滋膩，恐其妨礙中州之運(yùn)化，影響脾胃之有序升降，但凡脾胃受損，則陰血生化無(wú)源。故此時(shí)養(yǎng)血之法，以補(bǔ)益脾氣為主，少用質(zhì)潤(rùn)或黏膩之補(bǔ)血藥?！夺t(yī)學(xué)實(shí)在易》謂：“血雖為陰，取汁必在中焦；腎雖為陰，而精生于谷?！敝赋隽酥薪菇∵\(yùn)，化谷生精的重要性，只待脾胃健旺，收納運(yùn)化，升清降濁之勢(shì)固，則陰陽(yáng)氣血源源可來(lái)。

對(duì)于補(bǔ)氣藥的選用，黨參、生曬參、五指毛桃、白術(shù)、茯苓、山藥等，均為平淡之品，可緩補(bǔ)。白術(shù)溫燥，能益氣和中，補(bǔ)陽(yáng)生血，調(diào)經(jīng)時(shí)常用白術(shù)補(bǔ)益脾氣而固中生血；黨參味甘純正而能補(bǔ)血；茯苓利竅去濕，開(kāi)心益智，燥脾逐水，補(bǔ)中健胃，故而四君子湯類能健運(yùn)脾胃而補(bǔ)益氣血。在補(bǔ)益脾胃的前提下，再配合雞血藤養(yǎng)血行血，使“氣血貴在流通”；黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，潤(rùn)燥生津，而達(dá)養(yǎng)血之目的。

6 兼顧嶺南特色

針對(duì)嶺南地區(qū)天蒸地濕，嶺南人脾胃虛弱，氣陰易傷之特點(diǎn)，鄧教授認(rèn)為，嶺南膏方應(yīng)重視嶺南人的體質(zhì)特征，做到補(bǔ)而不燥，滋而不膩；注重健脾益氣，養(yǎng)血護(hù)陰，固本卻病[4]?！伴倮笊⒔Y(jié)片”是嶺南婦科名家羅元愷創(chuàng)制的驗(yàn)方，是以橘核、荔枝核為君藥，荔枝核是為南藥，甘溫善走肝經(jīng)血分，散滯祛寒，行血中之氣；橘核沉降，入肝經(jīng)，而能行氣、散結(jié)、止痛，二藥相須而用，繞少腹而入肝經(jīng)，功擅祛寒止痛，散結(jié)消腫，故散結(jié)養(yǎng)血膏亦不忘加入此兩味南藥；風(fēng)栗殼苦平，除痰散結(jié)；海藻、生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；三棱、莪術(shù)活血消癥；崗稔根為嶺南地區(qū)特有藥材，甘、澀、平，養(yǎng)血止血，通絡(luò)止痛[5]，配合桑寄生固腎止血。五指毛桃為嶺南常用草藥，益氣補(bǔ)虛功同黃芪，卻不溫不燥，藥性溫和，補(bǔ)而不峻，正合“少火生氣”之意[6]。千斤拔強(qiáng)壯筋骨而去瘀積；蒼術(shù)、白扁豆、薏苡仁等健脾化濕，在嶺南婦科膏方中亦常配合運(yùn)用。

7 佐使矯味藥配合

膏方藥味頗多，矯味藥的運(yùn)用也是必不可少的組成成分。生曬參，味甘微苦，益血復(fù)脈，養(yǎng)心安神，生津止渴。此屬日常保健、食療常用的補(bǔ)品，調(diào)和于膏方中，一則配四君子湯類以益氣固元，再則味甘甜潤(rùn)以矯成膏后之口感。核桃仁，性溫，味甘，有健胃、補(bǔ)血、潤(rùn)肺、養(yǎng)神等功效；飴糖味甘，性溫，緩中補(bǔ)虛，生津潤(rùn)燥而能解毒，是為使藥。

8 病案舉例

鄭某，女，45歲，子宮肌瘤病史4年，月經(jīng)量多病史4年。4年前B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，進(jìn)行性增大，伴月經(jīng)量多，見(jiàn)血塊。面色萎黃，眼眶黧黑，唇色稍紫暗，時(shí)少腹隱痛，易出汗，神疲乏力，夜寐較差、易醒，納可，便結(jié)。舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細(xì)；無(wú)生育要求。2016年2月B超示：子宮增大，前壁可見(jiàn)一大小約4 cm×3.5 cm×3 cm腫物，考慮子宮肌瘤可能。治以軟堅(jiān)散結(jié)，固本養(yǎng)血，以膏代煎，緩緩調(diào)治，處以散結(jié)養(yǎng)血膏：橘核、荔枝核、白術(shù)、茯苓各50 g，牡蠣、薏苡仁、黃精、崗稔根各60 g，海藻、風(fēng)栗殼、烏藥、三棱、莪術(shù)、香附、三七各20 g，木香15 g，雞血藤、五指毛桃、黨參各100 g，懷牛膝、丹參、續(xù)斷、桑寄生、狗脊各30 g。另加：生曬參30 g，核桃仁50 g，飴糖150 g。每2月服用膏方一料(非經(jīng)期服藥)為1周期，共3個(gè)周期，服藥期間未有明顯不適。半年后復(fù)診，月經(jīng)量較前減少，自覺(jué)虛汗減少，睡眠改善，精神狀態(tài)佳。復(fù)查B超，子宮肌瘤未見(jiàn)明顯增大。

按：散結(jié)養(yǎng)血膏，專為本虛標(biāo)實(shí)證之癥瘕所設(shè)。患者臨近七七之年，腎氣漸虛，加之患有癥瘕頑疾日久，故見(jiàn)面色萎黃，眼眶黧黑，唇色稍紫暗；有形實(shí)邪集結(jié)局部，瘀血阻于沖任胞脈，血不循經(jīng)而致月經(jīng)量多，時(shí)少腹隱痛；氣隨血耗，久病必虛，故見(jiàn)易出汗，神疲乏力；舌脈亦為正虛血瘀之征。予散結(jié)養(yǎng)血膏，橘核、荔枝核、海藻、風(fēng)栗殼、牡蠣等行氣散結(jié)，三棱、莪術(shù)活血散結(jié)，三七、雞血藤、懷牛膝、丹參等活血化瘀，烏藥、木香等疏肝行氣，此攻邪藥物針對(duì)癥瘕標(biāo)實(shí)；續(xù)斷、桑寄生、狗脊、黃精等補(bǔ)益腎精，五指毛桃合四君子湯等益氣養(yǎng)血，此固本為法用治脾腎兩虛；崗稔根養(yǎng)血止血以治經(jīng)量過(guò)多。處方藥物用量攻邪與補(bǔ)養(yǎng)力均，不偏不倚，突出膏方平調(diào)、緩補(bǔ)、長(zhǎng)效的特點(diǎn)。此案可謂審病求因，標(biāo)本同治，活血散結(jié)務(wù)使癥瘕可控，補(bǔ)氣養(yǎng)血而致氣血得養(yǎng)，沖任調(diào)和故得月經(jīng)正常。

鄧教授認(rèn)為，膏方的配伍，講求用藥平和柔緩，藥味劑量適度，分清主次，務(wù)使氣血互調(diào)，陰陽(yáng)兼顧，動(dòng)靜相宜，升降結(jié)合，攻補(bǔ)兼施，顧護(hù)胃氣。針對(duì)癥瘕疾病所立之“散結(jié)養(yǎng)血膏”，是在透徹理解癥瘕病機(jī)的基礎(chǔ)上，精當(dāng)?shù)剡x用攻補(bǔ)性質(zhì)均有的各類藥材，將其合而為一熬制成膏，保證藥味多而不雜，藥效應(yīng)驗(yàn)而持久。