醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的探索與研究

宮芳芳，孫喜琢，李文海，郭春江

(深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)，廣東省深圳市 518001)

2017年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào))，文件中明確指出“到2020年，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”。為有效貫徹落實(shí)該指導(dǎo)意見，同年10月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦印發(fā)《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度指導(dǎo)意見分工方案》(國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕2號(hào))，對(duì)醫(yī)院管理制度、醫(yī)院治理體系、醫(yī)院黨的建設(shè)三個(gè)方面的改革任務(wù)進(jìn)行了詳細(xì)闡述。深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)作為城市醫(yī)聯(lián)體的典型于2015年8月20日正式成立，2017年6月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布35項(xiàng)深化醫(yī)改重大典型經(jīng)驗(yàn)，將羅湖醫(yī)改作為深化醫(yī)改重大典型經(jīng)驗(yàn)之一進(jìn)行全面推廣。2017年9月，全國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)及培訓(xùn)會(huì)在深圳召開，會(huì)上李斌主任充分肯定了羅湖區(qū)在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的亮點(diǎn)，將“羅湖模式”向全國(guó)同行推廣。

羅湖醫(yī)院集團(tuán)在成立之初就高度重視現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)，在建立法人治理結(jié)構(gòu)、健全人力資源管理制度和加強(qiáng)黨的建設(shè)等方面大膽探索，取得了階段性成效和經(jīng)驗(yàn)。

1 法人治理結(jié)構(gòu)改革：實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制

現(xiàn)代公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是指為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院出資者的目的，平衡所有者、經(jīng)營(yíng)者以及利益相關(guān)者的利益關(guān)系，對(duì)公立醫(yī)院的決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)進(jìn)行重新建構(gòu)，并使三者適度分離而又相互制衡,形成的一個(gè)高效運(yùn)轉(zhuǎn)、成本低廉的管理體制和運(yùn)行機(jī)制[1]。但是，一直以來，政府行政權(quán)力直接管理的公立醫(yī)院是醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的主要形式[2]，隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，這種形式已經(jīng)不能滿足醫(yī)院發(fā)展的需要，因此羅湖醫(yī)院集團(tuán)進(jìn)行了法人治理結(jié)構(gòu)改革，組建理事會(huì)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。

1.1 組建理事會(huì)，理順政府、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的關(guān)系

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生行政部門的要求，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院、醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)聯(lián)體組建了理事會(huì)(董事會(huì))，但從其構(gòu)成來看，大多是由政府領(lǐng)導(dǎo)和政府相關(guān)部門代表組成，理事會(huì)形同政府部門，理事會(huì)議與政府聯(lián)席工作會(huì)議無(wú)異，換湯不換藥，決策程序依舊繁瑣、低效，政府和醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)界限也無(wú)法理順。為避免理事會(huì)形同虛設(shè)，羅湖醫(yī)院集團(tuán)理事會(huì)主要由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)政府相關(guān)部門代表、醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)領(lǐng)域知名人士代表等13名成員組成，成員中7名為醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)領(lǐng)域知名人士代表，即外部理事，理事會(huì)不再是“政府”的代名詞，醫(yī)院監(jiān)管和舉辦的職責(zé)分割清晰。改革后，區(qū)政府履行出資人(舉辦)職責(zé)，委托理事會(huì)履行決策權(quán)和管理權(quán)，賦予集團(tuán)院長(zhǎng)運(yùn)營(yíng)管理自主權(quán)，區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局專注行業(yè)監(jiān)管。同時(shí)，為保障權(quán)力的正常行使，集團(tuán)還設(shè)立了監(jiān)事會(huì)，由人大代表、政協(xié)委員、法律人士組成，對(duì)集團(tuán)日常運(yùn)營(yíng)進(jìn)行外部監(jiān)督。

1.2 制定理事會(huì)職責(zé)及議事規(guī)則，提高決策的效率和科學(xué)性

理事會(huì)設(shè)理事長(zhǎng)1名，由區(qū)長(zhǎng)擔(dān)任；設(shè)第一副理事長(zhǎng)1名，由分管衛(wèi)生計(jì)生工作的副區(qū)長(zhǎng)擔(dān)任；設(shè)常務(wù)副理事長(zhǎng)1名，由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局局長(zhǎng)擔(dān)任[3]。區(qū)政府主要負(fù)責(zé)同志兼任醫(yī)院集團(tuán)理事長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)是有利于構(gòu)建協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的政府辦醫(yī)決策機(jī)制，提高政府辦醫(yī)重大事項(xiàng)決策效率，形成推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的強(qiáng)大合力。

理事會(huì)通過理事會(huì)議和理事長(zhǎng)會(huì)議履行決策權(quán)和管理權(quán)。理事會(huì)議由三分之二以上的理事出席方可舉行，每年至少召開一次，理事長(zhǎng)會(huì)議由理事長(zhǎng)主持，副理事長(zhǎng)參加，可邀請(qǐng)醫(yī)院集團(tuán)和政府有關(guān)人員參加。關(guān)于議事規(guī)則的設(shè)計(jì)，本研究認(rèn)為理事長(zhǎng)會(huì)議的設(shè)立是非常必要的，鑒于羅湖醫(yī)院集團(tuán)理事會(huì)成員中外部理事占大多數(shù)，且外部理事分散在全國(guó)各地，若事事等到理事會(huì)議決策，勢(shì)必會(huì)降低決策的效率，與理事會(huì)組建的目的也相違背。由理事長(zhǎng)會(huì)議根據(jù)《深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)章程》行使決策權(quán)，決策的結(jié)果由理事會(huì)秘書處以會(huì)議紀(jì)要的形式傳達(dá)給全體理事，可有效提高決策效率，為醫(yī)院集團(tuán)的發(fā)展?fàn)幦∠葯C(jī)。

理事會(huì)議主要職責(zé)包括審議成員單位合并、分立、吸收，審定醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展戰(zhàn)略，集團(tuán)管理層面的重大人事任免等。理事長(zhǎng)會(huì)議主要職責(zé)包括：審定醫(yī)院集團(tuán)下屬單位間資產(chǎn)調(diào)整方案，審定醫(yī)院集團(tuán)重大建設(shè)項(xiàng)目，審定醫(yī)院集團(tuán)的財(cái)務(wù)、人事、工資福利等重大改革等。在理事會(huì)和理事長(zhǎng)會(huì)議職責(zé)劃分方面，本研究的建議是：理事長(zhǎng)會(huì)議作為理事會(huì)日常運(yùn)行模式，要適當(dāng)擴(kuò)大其職責(zé)范圍，2017年5月，羅湖醫(yī)院集團(tuán)理事會(huì)召開全體理事會(huì)議對(duì)章程進(jìn)行修訂，修訂的主要內(nèi)容之一是調(diào)整理事會(huì)議和理事長(zhǎng)會(huì)議的職責(zé)，擴(kuò)大理事長(zhǎng)會(huì)議的職責(zé)。

2 推動(dòng)人力資源管理制度改革，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的自主權(quán)和效率

我國(guó)公立醫(yī)院現(xiàn)行的人事管理體制按照全國(guó)事業(yè)單位管理辦法執(zhí)行，大多數(shù)政府采用“行政式”管理，存在行政干預(yù)過多，機(jī)制不靈活等僵化現(xiàn)象[4]。

2.1 落實(shí)醫(yī)院用人自主權(quán)，簡(jiǎn)化干部任免程序

一直以來，公立醫(yī)院的干部任職都是由政府或黨委(組織部)發(fā)文任免，有級(jí)別要求，受職數(shù)限制。選拔流程一般先在醫(yī)院內(nèi)發(fā)布選拔職務(wù)及標(biāo)準(zhǔn)，通過醫(yī)院中層干部投票選舉產(chǎn)生候選人，再報(bào)區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局考察，考察通過后報(bào)區(qū)委組織部統(tǒng)一任命，人事關(guān)系由區(qū)委組織部管理，醫(yī)院對(duì)干部的任免管理能力較弱。醫(yī)院集團(tuán)成立后，實(shí)行去行政化,改變過去醫(yī)院簡(jiǎn)單套用行政級(jí)別管理方式，根據(jù)《深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)理事會(huì)章程》和《深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)章程》(以下簡(jiǎn)稱“《理事會(huì)章程》和《醫(yī)院集團(tuán)章程》”)，由政府授權(quán)理事會(huì)選拔任用醫(yī)院集團(tuán)管理干部，醫(yī)院集團(tuán)聘任管理干部不確定行政級(jí)別(去行政化)，聘任崗位不與檔案崗位掛鉤，不由組織人事部門實(shí)施，不受職數(shù)和級(jí)別限制,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)能上能下、能進(jìn)能出。

《理事會(huì)章程》和《醫(yī)院集團(tuán)章程》中對(duì)人事任免權(quán)進(jìn)行了明確規(guī)定：理事會(huì)議決定聘任或解聘醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)和總會(huì)計(jì)師以及下屬醫(yī)院院長(zhǎng)；理事長(zhǎng)會(huì)議決定聘任或解聘集團(tuán)下屬醫(yī)院副院長(zhǎng)、資源管理中心主任(正、副職)；醫(yī)院集團(tuán)黨委會(huì)議決定聘任或解聘下屬醫(yī)院院長(zhǎng)助理，擁有醫(yī)院集團(tuán)副院長(zhǎng)、總會(huì)計(jì)師、下屬各醫(yī)院院長(zhǎng)(正、副職)及各中心主任(正、副職)的提名權(quán)；下屬各醫(yī)院黨委會(huì)議決定聘任或解聘醫(yī)院中層干部。改革后，醫(yī)院對(duì)干部選拔、任免的權(quán)利得到落實(shí)，干部能上能下，相關(guān)流程也得到簡(jiǎn)化。

2.2 落實(shí)醫(yī)院用人自主權(quán)，簡(jiǎn)化人才引進(jìn)流程

編制是我國(guó)政府管理事業(yè)單位的特色之一[5]，政府通過編制調(diào)控公立醫(yī)院的隊(duì)伍規(guī)模，公立醫(yī)院招聘在編人員需要由醫(yī)院上報(bào)用人需求及崗位說明至區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局，區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局審核后上報(bào)人事局，再由人事局統(tǒng)一發(fā)布招考公告，經(jīng)過報(bào)名、資格審查、考試、體檢等程序完成招聘工作。這種政府政令式引進(jìn)方式存在諸多障礙，重重關(guān)卡，給醫(yī)院自主用人增加了很多不必要的麻煩[6]，而且在整個(gè)招聘過程中，醫(yī)院作為用人單位參與度不高，導(dǎo)致招聘結(jié)果往往不盡如人意，很難招聘到合適的人才。

改革后，醫(yī)院集團(tuán)根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展的需要自主安排編制的使用，首先，集團(tuán)所屬各單位提出用人需求報(bào)集團(tuán)人力資源中心，由人力資源中心通過多渠道公開招聘確定候選人，經(jīng)充分考察及第三方評(píng)估后，報(bào)集團(tuán)黨委會(huì)議討論通過后上報(bào)區(qū)衛(wèi)計(jì)局黨委會(huì)議審核，同意后報(bào)區(qū)委組織部完成人才引進(jìn)相關(guān)手續(xù)。關(guān)于臨聘人員的招聘，集團(tuán)所屬各單位提出用人需求后，人力資源中心通過發(fā)布招聘信息，經(jīng)面試、考核后簽訂勞動(dòng)合同，直接上崗。由此可見，改革后，無(wú)論是在編人員還是臨聘人員，其招聘流程明顯簡(jiǎn)化，確保高層次人才能夠及時(shí)引進(jìn)，而且醫(yī)院在招聘過程的參與度明顯提高，招聘工作更有針對(duì)性，招聘的結(jié)果匹配度更高，確保醫(yī)院及時(shí)引進(jìn)需要的人才。

3 制定醫(yī)院集團(tuán)章程，規(guī)范內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和權(quán)力運(yùn)行規(guī)則

如上所述，通過現(xiàn)代公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和人力資源管理制度等改革，羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)的運(yùn)營(yíng)自主權(quán)明顯擴(kuò)大，為保證權(quán)力的正常運(yùn)行，在2017年《醫(yī)院集團(tuán)章程》的修訂工作中，再次完善了內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，尤其是權(quán)力運(yùn)行的制約與監(jiān)督機(jī)制，增加了醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)罷免程序，即醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)在任職期間出現(xiàn)重大決策失誤、因失職造成醫(yī)院發(fā)生重大安全事故或惡性醫(yī)療事故、嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)的行為等現(xiàn)象，專家委員會(huì)可按程序啟動(dòng)醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)罷免程序，由此提高醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)規(guī)范、正確行使權(quán)力的自覺性。

4 成立集團(tuán)黨委，完善黨組織架構(gòu)和工作機(jī)制

《醫(yī)院集團(tuán)章程》明確規(guī)定：“醫(yī)院集團(tuán)及各下屬單位黨組織要充分發(fā)揮黨的政治領(lǐng)導(dǎo)職能，保證黨的路線、方針、政策和國(guó)家的法律、法規(guī)的貫徹執(zhí)行”。醫(yī)院集團(tuán)成立后在上級(jí)黨委的指導(dǎo)下，組建了中共深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)委員會(huì)，充分發(fā)揮公立醫(yī)院黨委的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，同時(shí)設(shè)立中共深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)紀(jì)律檢查委員會(huì)，完善醫(yī)院集團(tuán)黨組織架構(gòu)和工作機(jī)制，細(xì)化黨委議事決策流程，加強(qiáng)對(duì)權(quán)力行使的規(guī)范和限制，最大限度地?cái)U(kuò)大人民群眾的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)，讓權(quán)力在陽(yáng)光下運(yùn)行，確保權(quán)力既高效運(yùn)轉(zhuǎn)又正確行使。

5 討論

在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的指導(dǎo)下，尤其是《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào))等指導(dǎo)性文件出臺(tái)后，全國(guó)各地迅速行動(dòng)，全力推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，截至2017年6月底，全國(guó)已經(jīng)有1 764家三級(jí)醫(yī)院開展了多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，占全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的80%；江蘇、重慶、四川、陜西等8個(gè)省/市超過90%的三級(jí)醫(yī)院參與組建了醫(yī)聯(lián)體[6]。在此背景下，如何推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體規(guī)范化、精細(xì)化和科學(xué)化管理，建立可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制以及決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡和相互促進(jìn)的治理機(jī)制，成為迫切需要探索和解決的問題，本研究認(rèn)為建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是破解上述難題的有效途徑之一。羅湖醫(yī)院集團(tuán)將在總結(jié)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)初級(jí)階段工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深化改革，2018年推行以社區(qū)健康服務(wù)中心(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)全科醫(yī)生為試點(diǎn)的人事制度改革：實(shí)行員額備案制，實(shí)現(xiàn)去編制化；實(shí)施崗位管理制，建立全科醫(yī)師四層七級(jí)崗位管理制；建立評(píng)分定崗制，評(píng)聘分開；實(shí)行聘任崗位動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；實(shí)行目標(biāo)年薪制，實(shí)現(xiàn)同工同酬等。充分發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的優(yōu)勢(shì)，助力醫(yī)院集團(tuán)和羅湖醫(yī)改的發(fā)展。