調(diào)控體外循環(huán)后機體應(yīng)激反應(yīng)的研究進展*

唐金清綜述，張 紅審校（.遵義醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，貴州遵義563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州遵義563000）

體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是多種臨床損傷成分如精神心理、麻醉、體外循環(huán)及手術(shù)等因素觸發(fā)有害的非特異性全身適應(yīng)綜合征（GAS）。主要表現(xiàn)在術(shù)前情緒緊張、焦慮，術(shù)中心率增快、血壓升高、心肌缺血缺氧和腦血管意外等各器官系統(tǒng)的病理損傷，從而引起機體各項代謝變化，導(dǎo)致術(shù)后患者預(yù)后不良、恢復(fù)時間延長。如何調(diào)控體外循環(huán)后機體的應(yīng)激反應(yīng)，保證圍手術(shù)期患者生命體征和器官功能的穩(wěn)定，一直是廣大臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。

1 機體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生機制

應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生是在機體受到各類損傷的情況下，包括化學(xué)因素、物理因素、精神心理因素等應(yīng)激源危及機體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)和器官健康時出現(xiàn)的多種影響因子參與的非特異性GAS[1]，主要是通過交感神經(jīng)系統(tǒng)中丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）途徑釋放出各種機體應(yīng)激激素，包括兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺）、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長激素、甲狀腺激素等[2]。輕微、短暫及可被控制的應(yīng)激反應(yīng)有利于機體對各種傷害性刺激產(chǎn)生抵抗作用，維持正常的生理環(huán)境和功能狀態(tài)；然而，持續(xù)、強烈且難以控制的應(yīng)激反應(yīng)則會使機體陷入明顯的病理狀態(tài)[3]。此時，應(yīng)激反應(yīng)不僅不能保護機體，還會損傷各器官系統(tǒng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、應(yīng)激性高血糖、應(yīng)激性高血壓等，甚至危及患者生命。一般認(rèn)為，應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生機制可能主要與傳入神經(jīng)的刺激、細胞因子等影響因素有關(guān)。

1.1 傳入神經(jīng)刺激 外科手術(shù)的刺激和損傷部位的疼痛刺激主要通過傳入神經(jīng)傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起HPA軸興奮性增高，自主神經(jīng)系統(tǒng)活動增強引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[4]。交感神經(jīng)興奮的傳入是啟動和介導(dǎo)內(nèi)分泌反應(yīng)和機體代謝變化的重要因素，抑制過度交感神經(jīng)興奮的傳入可有效地減少機體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的代謝紊亂。當(dāng)感覺神經(jīng)被阻斷時，機體應(yīng)激激素水平也發(fā)生相應(yīng)改變，應(yīng)激減弱。

1.2 細胞因子 細胞因子是細胞分泌的能調(diào)節(jié)機體免疫功能、介入生理反應(yīng)的小分子蛋白物質(zhì)，通常是機體受到損害的情況下產(chǎn)生的一類物質(zhì)，具有生物化學(xué)效應(yīng)，主要有免疫性細胞和非免疫性細胞。當(dāng)神經(jīng)支配的部位受到創(chuàng)傷時，機體則出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，說明除傳入神經(jīng)刺激因素外還存在其他應(yīng)激機制。其中白細胞介素-1（IL-1）可增加迷走神經(jīng)興奮性，激活腦血管中IL-1受體，從而增加前列腺素的合成，影響HPA軸興奮性。類似的細胞因子還包括IL-2、IL-6、IL-8，其對維持和控制應(yīng)激激素的釋放起著不可替代的作用[5]。

2 應(yīng)激反應(yīng)對機體的影響

機體時刻處于各種類型、強度不同的應(yīng)激反應(yīng)中，但機體能通過HPA軸調(diào)節(jié)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等水平保護機體，使機體內(nèi)環(huán)境和抵抗力穩(wěn)定。然而，持續(xù)強烈的應(yīng)激讓機體長期高負(fù)荷，成為疾病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，最終進入衰竭狀態(tài)。

2.1 對心血管的影響 在適當(dāng)?shù)膽?yīng)激強度下產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，有利于心臟心肌收縮力增強、心率加速、心輸出量提高，外周血管收縮程度增加和有效循環(huán)血容量增多，這對機體具有一定的保護作用。若應(yīng)激反應(yīng)過度，則心肌負(fù)荷加重，心肌耗氧量增加，持續(xù)時間長時會導(dǎo)致心肌缺血缺氧、心律失常，甚至心功能衰竭。楊翠燕等[6]研究表明，早期糾正電解質(zhì)紊亂和抗應(yīng)激可降低惡性心律失常和心力衰竭概率，降低病死率。

2.2 對代謝的影響 應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時，激素分解水平升高、合成水平降低，機體釋放的垂體應(yīng)激激素可最終導(dǎo)致血糖水平升高、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解的高代謝狀態(tài)。研究表明，圍手術(shù)期應(yīng)激致神經(jīng)內(nèi)分泌增強，導(dǎo)致大量應(yīng)激激素釋放和大量細胞因子和炎癥介質(zhì)釋放，破壞外周組織對胰島素的敏感性，引起胰島素抵抗，產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖，機體攝取和利用葡萄糖的能力下降[7-8]。細胞內(nèi)含糖量不足，糖異生增加，脂肪開始成為供能物質(zhì)，脂肪氧化不全使得能量浪費，產(chǎn)生酮體、酮尿。當(dāng)肌蛋白分解增加時，體內(nèi)營養(yǎng)處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，會導(dǎo)致機體負(fù)氮狀態(tài)與血漿中高胰島素水平共存。

2.3 對臟器的影響 一定程度的血管收縮，皮膚、胃腸和腎臟的血流減少可維持正常的血流灌注；但持續(xù)而強烈的應(yīng)激時，機體中腎臟血管會持續(xù)呈收縮狀態(tài)，腎小球濾過率降低，血肌酐水平增加，導(dǎo)致腎小球和腎小管的缺血壞死，血尿、蛋白尿、尿量減少甚至無尿的發(fā)生，最終導(dǎo)致腎衰竭、尿毒癥。體外循環(huán)應(yīng)激導(dǎo)致的胃腸黏膜缺血缺氧狀態(tài)會增加黏膜細胞無氧代謝，使細胞酸中毒，引發(fā)應(yīng)激性潰瘍和缺血缺氧等病理改變[9]。

2.4 對呼吸系統(tǒng)的影響 體外循環(huán)后肺臟有損傷，大多數(shù)研究認(rèn)為是全身炎性反應(yīng)和缺血、再灌注損傷等多因素、多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果[10]。當(dāng)應(yīng)激發(fā)生時，機體能量消耗增加，大量的氧用于補充機體耗氧狀況，因此會刺激呼吸頻率和深度，肺血管動脈壓升高，引起血中兒茶酚胺水平升高，引起呼吸困難，血氧飽和度下降；當(dāng)應(yīng)激強度持續(xù)增強時炎癥因子會產(chǎn)生高血糖和高乳酸，可能引發(fā)全身血液高凝，形成的血凝塊阻塞到肺部微血管，發(fā)生肺栓塞、急性呼吸衰竭窘迫綜合征[11]。一項研究證實，可以通過減弱由氧化應(yīng)激引起的肺泡上皮細胞凋亡，促進細胞生長，降低肺組織中活性氧的生成和細胞色素C的釋放，實現(xiàn)肺保護作用[12]。

2.5 全身炎癥反應(yīng)綜合征 過度的應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)各種細胞因子的釋放，T、B淋巴細胞促發(fā)各種IL如IL-2、IL-6、IL-8的生成。當(dāng)達到機體難以承受強度時，機體調(diào)節(jié)失控，持續(xù)不斷的炎癥介質(zhì)不斷釋放入血，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，引起一系列機體器官系統(tǒng)的破壞，嚴(yán)重威脅人體的健康。

3 體外循環(huán)與應(yīng)激反應(yīng)

體外循環(huán)是為了解決如何使心臟能正常地搏動、手術(shù)視野無血、不影響其他臟器正常功能而產(chǎn)生的，體外循環(huán)是強有力的刺激因素，血液稀釋、血流動力學(xué)劇烈的變動、灌注形式的改變、麻醉減淺、低溫和嚴(yán)重的酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重干擾機體的正常生理功能[13]。凌云志等[14]認(rèn)為，體外循環(huán)建立后，吸入類藥揮發(fā)會使患者體內(nèi)吸入類藥濃度降低，而靜脈麻醉藥也由于預(yù)沖液稀釋了血液和各種人工管道材料的吸附，導(dǎo)致麻醉深度降低，抑制應(yīng)激程度減輕。ZAH-BOGOVIC等[15]發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)會破壞血液中血小板，并造成血小板功能下降，形成復(fù)雜的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致肺動靜態(tài)順應(yīng)性下降、肺內(nèi)分流增加和低氧血癥等肺損傷。

4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

迄今為止，應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床監(jiān)測指標(biāo)，研究人員應(yīng)從患者的生理情況到細胞、分子水平進行深入研究。

4.1 血流動力學(xué) 體外循環(huán)類似體外心臟，是將動靜脈中血液與體外循環(huán)機連接后代替心臟的心臟做功的過程。常用的監(jiān)測血流動力學(xué)的指標(biāo)有心率、血壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、心排血量等，這些容易測得的指標(biāo)可作為真實反映機體應(yīng)激狀況的有效評價指標(biāo)[16]。心率可以作為人體基本生命體征情況的指標(biāo)，在血液容量穩(wěn)定、機體能量代謝平衡的狀況下，心率的變化情況、數(shù)值大小能直接反映心臟功能狀態(tài)和血管神經(jīng)狀況。血壓、平均動脈壓能真實有效反映機體心排血量的改變情況，有創(chuàng)血壓監(jiān)測能提供連續(xù)、動態(tài)、準(zhǔn)確的動脈血壓數(shù)值，提高了心血管手術(shù)的安全性和有效性，對醫(yī)護人員的監(jiān)測患者生命體征情況具有重要意義[17]。中心靜脈壓（CVP）反映回心血量的多少和心臟泵血功能，但需要注意的是，CVP在手術(shù)過程中可因更換體位導(dǎo)致血管不同程度受壓而改變。

4.2 應(yīng)激激素 應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時神經(jīng)興奮使垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強，腎素血管緊張素-醛固酮功能異常活躍，分泌大量的皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等，這些物質(zhì)作為腎上腺素分泌的重要物質(zhì)，無論受到外部、內(nèi)部程度各異的刺激都會相應(yīng)地快速分泌出濃度不同的各種應(yīng)激激素，對判斷應(yīng)激對機體生理功能的影響具有極其重要的作用。目前明確認(rèn)為，腎上腺髓質(zhì)和皮質(zhì)醇對應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生具有敏感性和特異性，兒茶酚胺類物質(zhì)皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞釋放出內(nèi)皮素等物質(zhì)，使血管收縮、血壓上升，通過測定血漿中內(nèi)皮素濃度的變化能反映應(yīng)激反應(yīng)強度的大小。

4.3 血糖 圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生至應(yīng)激激素產(chǎn)生的大量炎癥介質(zhì)釋放，使機體內(nèi)血糖水平升高，這種情況的發(fā)生可能是由于機體中發(fā)生了胰島素抵抗的現(xiàn)象，使得機體對胰島素的敏感性降低，血液中胰島素濃度下降，反射性地血糖升高[7-8]。TODA等[18]認(rèn)為，過強的應(yīng)激因子會產(chǎn)生高血糖、損傷內(nèi)皮細胞，這不僅使一氧化碳生成增多導(dǎo)致呼吸功能不全，還會出現(xiàn)乳酸酸中毒累及腦神經(jīng)細胞積水、腦損傷和腦水腫，加重機體損傷狀態(tài)，影響全身情況。應(yīng)激性高血糖通過無氧代謝糖酵解產(chǎn)生乳酸增多，使組織缺氧和灌注不良，乳酸是反映組織缺血缺氧、末梢循環(huán)灌注情況的敏感指標(biāo)。

4.4 其他 隨著科技的進步，生理學(xué)儀器監(jiān)測應(yīng)激程度越來越普遍，常用的有肌電圖、腦電圖、聽覺誘發(fā)電位、腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀（BIS）等。聽覺誘發(fā)電位能監(jiān)測手術(shù)過程中切皮膚、插氣管導(dǎo)管等傷害性刺激的大小狀況，反映影響人體大腦皮層、皮層下結(jié)構(gòu)（脊髓和腦干）的應(yīng)激程度水平范圍，對臨床中監(jiān)測麻醉深度、患者對傷害性刺激的應(yīng)激情況具有重要意義[19]。胡義鳳等[20]在臨床研究中指出，術(shù)中使用BIS監(jiān)測患者麻醉深度較常用，監(jiān)護儀上BIS值的大小不但可以反映術(shù)中患者鎮(zhèn)靜程度，而且可反映患者體內(nèi)的應(yīng)激情況。

5 應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)與控制

應(yīng)激反應(yīng)現(xiàn)象的出現(xiàn)是以利弊雙面性存在的，適當(dāng)范圍的應(yīng)激能維持機體正常的生理環(huán)境且能保護機體，超出該范圍的應(yīng)激則導(dǎo)致機體嚴(yán)重?fù)p害。機體應(yīng)激的最適強度就是保持生命體征平穩(wěn)的關(guān)鍵，但應(yīng)激反應(yīng)的機制復(fù)雜，影響范圍廣泛，涉及的器官系統(tǒng)較多，應(yīng)激的最適強度難以維持。如何合理控制持續(xù)而強烈的應(yīng)激反應(yīng)，使機體內(nèi)環(huán)境處于動態(tài)平衡的狀態(tài)，是圍手術(shù)期患者管理的重點。

5.1 精神心理因素的調(diào)控 術(shù)前患者緊張焦慮的狀況對應(yīng)激也有影響。蘭靜等[21]研究表明，如果患者全身麻醉術(shù)前存在負(fù)面情緒（害怕、緊張、焦慮），那么產(chǎn)生這種情況的原因主要是害怕手術(shù)造成軀體的創(chuàng)傷與疼痛；擔(dān)心手術(shù)發(fā)生意外及術(shù)中麻醉不當(dāng)；懷疑手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平；害怕手術(shù)失敗或發(fā)生事故；擔(dān)心家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等。這一時期患者情緒波動較大，常表現(xiàn)為血壓升高、兒茶酚胺水平升高，引起循環(huán)系統(tǒng)的波動。麻醉醫(yī)生與護士積極掌握患者情緒及心理壓力，及時消除患者疑慮，減輕患者精神壓力、取得患者信任，對減少術(shù)前應(yīng)激有重要意義。

5.2 麻醉深度與藥物調(diào)控 手術(shù)過程中，通過調(diào)節(jié)麻醉藥物的劑量來調(diào)節(jié)麻醉深度是較常見的，比如麻醉深度不夠患者會發(fā)生術(shù)中知曉、切口疼痛反射、皺眉、流淚、肢體活動等情況，導(dǎo)致手術(shù)難以順利進行；然而麻醉過深，會導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)等生命體征受到抑制，對患者術(shù)后蘇醒和恢復(fù)有嚴(yán)重影響[22]。圍手術(shù)期精細的麻醉深度調(diào)控可實現(xiàn)精準(zhǔn)麻醉，讓手術(shù)過程更為平穩(wěn)，能很好地減少或緩解應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展。

常見的阿片類麻醉藥物能有效控制術(shù)中、術(shù)后一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，這種情況產(chǎn)生的主要原因是阿片受體阻斷了外來神經(jīng)傳入沖動和神經(jīng)內(nèi)分泌自主反應(yīng)，引起腎上腺素分泌減少、代謝降低。舒芬太尼常常用于心臟手術(shù)的麻醉，應(yīng)用舒芬太尼進行麻醉誘導(dǎo)和維持，能夠顯著減輕呼吸循環(huán)系統(tǒng)波動，對減輕心臟手術(shù)患者耗氧量、循環(huán)的維持具有重要意義，其中大劑量用藥在降低應(yīng)激反應(yīng)方面更為突出。阿片肽有鈍化疼痛的功能，能通過減輕生理反應(yīng)下緊張激動情緒、減輕感覺疼痛抑制應(yīng)激[23]。

單純應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥管理麻醉并不能完全防止和降低應(yīng)激反應(yīng)，疼痛情況的發(fā)生和應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生并非完全一致。例如，單純大劑量吸入麻醉藥異氟烷、七氟烷麻醉時，均會出現(xiàn)高水平的血漿兒茶酚胺濃度，但是，腎上腺素能反應(yīng)大小并未減弱。單純應(yīng)用靜脈麻醉藥（芬太尼、舒芬太尼等）也會出現(xiàn)同樣的情況，同時大量使用麻醉藥物會使呼吸循環(huán)功能受到抑制，引起患者呼吸減弱甚至加重心肌缺血缺氧狀況和心搏驟停的危險性。KALAJDZIJA等[24]研究認(rèn)為，鎮(zhèn)痛性麻醉藥（靜脈、吸入麻醉藥）雖然可以抑制大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)和下丘腦傷害性刺激信號產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)的傳導(dǎo)，但僅僅是通過抑制感覺（嗅覺除外）向大腦皮層傳遞的投射信號，而不能有效地阻斷或減輕手術(shù)區(qū)域疼痛對交感神經(jīng)低級中樞傳遞的傷害性刺激信號。

5.3 手術(shù)方式的改變 手術(shù)會產(chǎn)生應(yīng)激，但不同手術(shù)的部位、手術(shù)的大小會產(chǎn)生不一樣的應(yīng)激反應(yīng)。心臟手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，應(yīng)激的程度也會較其他手術(shù)大。在心臟手術(shù)患者麻醉后切開皮膚、鋸開胸骨及術(shù)者心內(nèi)操作時均可引起患者發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)[1]。胸腔鏡手術(shù)較開胸手術(shù)具有創(chuàng)口小、損傷輕、恢復(fù)快的優(yōu)點，能降低應(yīng)激的發(fā)生。近年來，微創(chuàng)手術(shù)的開展對減輕患者手術(shù)過程中的應(yīng)激損傷有較大意義，主要原因是這種創(chuàng)傷小的手術(shù)方式減輕了神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)，降低了患者術(shù)后各種并發(fā)癥。心臟手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的主要來源是體外循環(huán)，這種非生理狀態(tài)對機體的各器官功能產(chǎn)生很大的影響，體外循環(huán)時去甲腎上腺素和腎上腺素血漿濃度分別增長，說明機體因體外循環(huán)的強刺激發(fā)生了劇烈的應(yīng)激反應(yīng)。微創(chuàng)體外循環(huán)（MECC）是近年來提出的一種新方式，其能改善傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強的缺陷。一項關(guān)于MECC方式和常規(guī)體外循環(huán)下行二尖瓣手術(shù)的研究表明，MECC下體外循環(huán)主動脈阻斷時間更長，但相比之下，MECC減少了創(chuàng)口大小、降低出血量、增加了恢復(fù)速度、提高切口愈合、減少費用的優(yōu)點越來越得到人們的認(rèn)可，安全性更高、可靠性更強[25]。

5.4 非麻醉藥物的調(diào)控 研究表明，許多非麻醉藥物能減輕應(yīng)激反應(yīng)，主要有β受體激動劑（艾司洛爾）、非甾體抗炎藥（阿司匹林）、鈣通道阻滯劑（硝苯地平、尼莫地平）、硝酸酯類（硝酸甘油）和α2受體激動劑（可樂定和右美托咪定）等[26]。其中右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2腎上腺受體激動劑，作用時間相對較短，可控性好。有研究表明，右美托咪定可以通過多種途徑對重要臟器發(fā)揮保護作用[27]。右美托咪定作用于大腦腦橋藍斑核內(nèi)的α2腎上腺素能受體（α2-AR），產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，引發(fā)并維持自然非動眼睡眠[28-29]。鎮(zhèn)痛作用的機制比較復(fù)雜，主要是作用于脊髓的α2-AR[30]。此外，右美托咪定還具有抗交感神經(jīng)的作用，主要是激活了交感神經(jīng)突觸前的α2-AR，引起血管的收縮和舒張，其降低血壓可通過劑量依賴的方式[31]。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)的作用有利于圍麻醉期患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)程度。HWANG等[32]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定明顯抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度興奮，減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而減少應(yīng)激性的高血糖反應(yīng)。LI等[33]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能抑制圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減少血糖、皮質(zhì)醇及細胞因子的產(chǎn)生。GEZE等[34]的實驗表明，在氣腹前給予右美托咪定可明顯減少肺組織缺血修飾性清蛋白的產(chǎn)生，減少中性粒細胞浸潤，從而減輕因氣腹引起的肺損傷。大量的臨床研究證明，右美托咪定對器官具有保護作用。ARSLAN等[35]指出，右美托咪定可通過降低患者冠狀動脈非缺血區(qū)的血液流量再分布和氧的損耗，而有利于缺血性的心臟??；SULAIMAN等[36]發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前的誘導(dǎo)中給予右美托咪定可以有效抑制氣管插管引起的交感反射；金丹等[37]在研究中選取血清皮質(zhì)醇作為反映應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)，證明右美托咪定輔助舒芬太尼鎮(zhèn)痛可減輕體外循環(huán)下心臟瓣膜病置換術(shù)后患者應(yīng)激和炎癥情況，對患者恢復(fù)有積極作用。目前，一些研究證明，右美托咪定通過降低應(yīng)激反應(yīng)對器官有保護作用[38]。PARK等[39]在小兒心臟手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定使循環(huán)更加穩(wěn)定，可抑制應(yīng)激，其可能機制是由于激活延髓孤束核中突觸后α2受體，導(dǎo)致交感神經(jīng)發(fā)放沖動現(xiàn)象降低，交感張力抑制，血漿兒茶酚胺濃度下降，腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺素的釋放隨之降低；李曉松等[40]研究證明，右美托咪定連續(xù)輸注能夠緩解小兒先天性心臟病體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時的血流動力學(xué)及應(yīng)激激素水平的變化，從而減輕心內(nèi)直視手術(shù)和體外循環(huán)的應(yīng)激反應(yīng)。陳亮等[41]在觀察行開放性心臟手術(shù)的小兒患者中，術(shù)中靜脈滴注右美托咪定可改善血流動力學(xué)和由手術(shù)創(chuàng)傷及體外循環(huán)所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，對患者生命體征的穩(wěn)定有重要作用。

6 小結(jié)與展望

應(yīng)激的發(fā)生存在于圍手術(shù)期的整個過程，嚴(yán)重影響著機體的多個系統(tǒng)。適當(dāng)程度的應(yīng)激能夠調(diào)節(jié)GAS的改變，抵抗各種有害刺激，提高機體的適應(yīng)能力。然而，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)引起的全身應(yīng)激反應(yīng)劇烈程度和持續(xù)時間相對于其他手術(shù)強，這種過度的應(yīng)激反應(yīng)引起一系列病理生理的改變導(dǎo)致的各系統(tǒng)損害，對于患者恢復(fù)和預(yù)后極為不利。因此，加強體外循環(huán)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的監(jiān)測，控制各種原因?qū)е碌倪^度應(yīng)激反應(yīng)，極大地影響患者術(shù)中生命安全和術(shù)后康復(fù)，重視圍體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對機體的影響必不可少。

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