老年人下消化道出血的病因及危險(xiǎn)因素*

王 蘭（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年病科，浙江杭州310003）

下消化道出血是屈氏韌帶（Treitz韌帶）以下腸道的急性或慢性出血。由于老年人群腸道腫瘤、結(jié)腸息肉、結(jié)腸憩室、缺血性腸炎、腸道血管病變的發(fā)病率顯著高于青年人群，再者老年患者由于心腦血管疾病，長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），故老年下消化道出血的發(fā)病率顯著高于其他年齡段人群，70～80歲人群下消化道出血的發(fā)病率較30歲以下成人高30～50倍[1]。而且，老年人同時(shí)患有多種慢性疾病，老年患者出現(xiàn)下消化道出血的病死率較年輕人明顯升高[2]，因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療顯得非常重要。本文將從以下幾個(gè)方面詳細(xì)闡述。

1 老年人下消化道出血的病因

急性下消化道出血是指最近3 d發(fā)生于Treitz韌帶以下的消化道出血，可伴生命體征不穩(wěn)定、貧血，失血嚴(yán)重時(shí)需輸血治療。慢性下消化道出血是指持續(xù)數(shù)天以上的便血，常呈間歇性慢性出血，表現(xiàn)為大便隱血陽(yáng)性、黑便、栗色大便或少量肉眼可見(jiàn)的鮮血。老年人下消化道出血前5種病因依次為腸道腫瘤、結(jié)腸息肉、肛周疾?。ò▋?nèi)痔、肛裂和肛管炎等）、憩室病、缺血性結(jié)腸炎[3-4]。

1.1 腸道腫瘤 腸道腫瘤是下消化道出血常見(jiàn)的病因，以結(jié)腸癌最常見(jiàn)。結(jié)腸癌出血晚，出血量少，多伴有腹痛、大便改變、消瘦和貧血等癥狀。以體重減輕或大便性狀改變?yōu)橹饕R床癥狀者應(yīng)警惕結(jié)腸癌的可能。國(guó)內(nèi)研究表明，老年下消化道出血患者中結(jié)腸癌的比例高達(dá)37.1%，而且就診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，往往失去手術(shù)根治切除的機(jī)會(huì)[5]。小腸以平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤多見(jiàn)。其他有小腸腺瘤、類癌和黑色素瘤，出血原因是表面黏膜糜爛、壞死累及血管，可表現(xiàn)為隱性或顯性出血。平滑肌瘤和淋巴瘤的出血量往往較大，出血和貧血癥狀明顯[6-7]。

1.2 結(jié)腸息肉 以結(jié)腸、直腸為多發(fā)。息肉出血量少，大量血便并不常見(jiàn)[8]。分布部位以直腸、乙狀結(jié)腸多見(jiàn)，病理檢查多為腺瘤性息肉，被認(rèn)為是癌前病變之一。尤其直徑大于2 cm的結(jié)腸腺瘤易于癌變。有研究報(bào)道，結(jié)腸癌與息肉二者占老年下消化道出血患者的54%，故早期診斷息肉并及時(shí)治療（電凝切、微波或手術(shù)）是預(yù)防結(jié)腸癌的有效方法之一[9]。即使息肉已被切掉，也應(yīng)定期復(fù)查，以早期診斷息肉再?gòu)?fù)發(fā)病例。由于老年人中小動(dòng)脈粥樣硬化，結(jié)腸息肉切除術(shù)后出血率高于年輕患者，其出血量往往較大[10]。

1.3 肛周疾病 老年人由于腸道蠕動(dòng)減慢，長(zhǎng)期便秘，痔瘡的發(fā)生率明顯升高[11]。主要表現(xiàn)為間歇或少量出血，常在廁紙或大便表面發(fā)現(xiàn)鮮紅色血液。如老年患者排便時(shí)感肛區(qū)劇烈疼痛，便后滴血，需高度警惕肛裂的發(fā)生。

1.4 憩室病 結(jié)腸憩室出血是急性下消化道出血最常見(jiàn)的原因。結(jié)腸憩室患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，80歲以上的老年人中2/3有結(jié)腸憩室。5%～50%憩室病可發(fā)生出血[12]，通常是憩室頂部或頸部的動(dòng)脈出血。臨床多表現(xiàn)為急性、無(wú)痛性便血，也可有缺鐵性貧血的表現(xiàn)，服用NSAIDs是憩室出血的常見(jiàn)誘因。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，50%～60%憩室出血來(lái)自左半結(jié)腸，而選擇性動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)50%～90%憩室出血來(lái)自右半結(jié)腸。多數(shù)憩室出血可自行停止，有報(bào)道再出血發(fā)生率為14%～38%[13]。因出血通常自行停止，所以，診斷多屬推測(cè)性或排除性。

1.5 缺血性結(jié)腸炎 缺血性結(jié)腸炎是引起老年人下消化道出血的特有原因，患者常有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，動(dòng)脈硬化和腹內(nèi)壓升高（便秘、腹瀉）等是其發(fā)病的主要原因，以腹痛和血便為主要癥狀[1]。其發(fā)病機(jī)制是由于結(jié)腸供血不足產(chǎn)生缺血性疼痛，造成腸黏膜的缺血性損傷，腹痛是其最主要的癥狀，常急性發(fā)作，呈絞痛樣，疼痛持續(xù)伴陣發(fā)加重，伴隨腹痛常有排便緊迫感，后出現(xiàn)腹瀉和血便，血便量一般。因此，對(duì)于出現(xiàn)急性腹痛、血便的老年患者要考慮缺血性結(jié)腸炎的診斷。由于結(jié)腸脾曲至乙狀結(jié)腸是腸系膜上、下動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈與髂動(dòng)脈血管交界處，血管發(fā)育不良，狹窄易缺血，且與小腸動(dòng)脈吻合支少。左半結(jié)腸由腸系膜下動(dòng)脈供血，其與腹主動(dòng)脈呈銳角，也影響血液灌注，因而病變多在左半結(jié)腸。有研究報(bào)道，缺血性腸炎患者的平均年齡為65歲，女性明顯多于男性[14]。腹痛、便血和腹瀉是缺血性結(jié)腸炎的主要臨床癥狀。腹痛程度輕重不一，往往表現(xiàn)為劇烈腹痛，也可呈鈍痛、隱痛，多為一過(guò)性，少為持續(xù)性疼痛，且腹痛部位不確定，缺乏特異性，左下腹和臍周痛多見(jiàn)，也可表現(xiàn)為右下腹、上腹和全腹痛。便血形式多種多樣，以鮮血便為主，其次為暗紅色血便、血水便和膿血便，未見(jiàn)黑便。缺血性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下特點(diǎn)是病變腸管呈節(jié)段性分布，邊緣與正常黏膜界限清楚，活檢后出血少，縱行潰瘍多沿腸系膜分布?；顧z組織病理學(xué)檢查均可見(jiàn)淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，巨噬細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素沉著，這一特點(diǎn)可與其他疾病鑒別。BRANDT等[15]研究表明，缺血性結(jié)腸炎患者大多數(shù)伴有可能相關(guān)的基礎(chǔ)疾病。而且冠心病及終末期腎病患者更易發(fā)生右半結(jié)腸的缺血性病變。

1.6 感染性腸道疾病 感染性腸道疾病是引起老年人下消化道出血的另一種較為常見(jiàn)的病因，主要包括急性壞死性小腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、傷寒、結(jié)核、痢疾等疾病。臨床上多有發(fā)熱、腹瀉、腹痛等癥狀，此類疾病發(fā)病過(guò)程較急，但構(gòu)成生命危險(xiǎn)的大出血較為少見(jiàn)[16]。

1.7 腸道血管畸形 腸道血管畸形也是導(dǎo)致老年人急性下消化道出血的主要原因，臨床表現(xiàn)為間歇、反復(fù)發(fā)作黑便，暗紅色或果醬樣便，或鮮紅色血便。其機(jī)制可能是腸道黏膜下靜脈血流受阻而擴(kuò)張、迂曲，致使黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，最終導(dǎo)致微小靜脈直接與小動(dòng)脈連通，侵及黏膜后潰破出血。有研究表明，老年腸道血管畸形患者高血壓、冠心病、糖尿病發(fā)病率明顯高于非老年患者，提示高血壓、冠心病、糖尿病可能是腸道血管畸形引起老年急性消化道出血的危險(xiǎn)因素[17]。由于老年患者血管彈性減弱、內(nèi)膜增厚、彈性纖維斷裂等，使血管易破裂且出血量大，老年患者出血以涌血為主，且大出血比例也較高，而非老年患者則以滲血為主。病灶主要分布于升結(jié)腸、回盲部及直腸、乙狀結(jié)腸，其原因可能是升結(jié)腸、盲腸、直腸、乙狀結(jié)腸的腸腔直徑較大，在相同的腸腔壓力下，腸腔較大的部位腸壁張力最強(qiáng)，容易受影響。同時(shí)，也有研究者發(fā)現(xiàn)，腸道血管畸形在主動(dòng)脈瓣狹窄、腎衰竭、肝硬化和其他一些心肺疾病患者中的發(fā)病率明顯升高[18]。

1.8 NSAIDs 隨著我國(guó)老齡人口數(shù)量的增多，導(dǎo)致老年人群發(fā)生心腦血管疾病的比例呈逐年上升趨勢(shì)?？寡“逅幬锸侵委熜哪X血管疾病的常用藥物，其藥理機(jī)制是能減弱血小板聚集，進(jìn)而減少血栓的出現(xiàn)，避免心腦血管事件的發(fā)生[19]。但用藥過(guò)程中研究者們發(fā)現(xiàn)，NSAIDs不僅可以引發(fā)上消化道出血，而且也是下消化道出血的危險(xiǎn)因素[20]。NSAIDs可增加腸道憩室出血的風(fēng)險(xiǎn)。NSAIDs相關(guān)結(jié)腸病已引起研究者們的關(guān)注，可表現(xiàn)為結(jié)腸炎、結(jié)腸潰瘍、結(jié)腸出血、慢性失血引起的缺鐵性貧血、腸穿孔和腸狹窄。同時(shí)，NSAIDs也可能加重炎癥性腸病的病情[21]。

2 老年人下消化道出血的危險(xiǎn)因素

研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人下消化道出血的發(fā)病率明顯增加，特別是患有冠心病、缺血性腦血管病需長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的老年患者，下消化道出血的發(fā)病率明顯高于無(wú)基礎(chǔ)疾病的老年患者[22]。老年人腸道息肉電切術(shù)后下消化道出血的發(fā)病率高于年輕患者，因此，加強(qiáng)老年患者腸道息肉電切術(shù)后的護(hù)理顯得尤為重要。對(duì)于慢性隱匿性貧血和（或）進(jìn)行性體重下降的老年患者，須高度警惕腸道腫瘤的發(fā)生。對(duì)于餐后腹痛，空腹緩解，進(jìn)行性貧血的患者，一定不能排除缺血性腸炎的可能，可行腹部血管彩色多普勒超聲和CT血管造影協(xié)助診斷。對(duì)于老年人不明原因下消化道出血，可采用膠囊內(nèi)鏡檢查，有可能發(fā)現(xiàn)小腸糜爛、潰瘍性病變、小腸息肉樣病變、小腸血管發(fā)育不良和（或）小腸腫瘤。

綜上所述，隨著人民生活水平的提高，我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，早期識(shí)別老年人下消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)因素，可以明顯降低老年人下消化道出血病死率，延長(zhǎng)壽命。

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