膽管結(jié)石術(shù)后T管引流護(hù)理研究與進(jìn)展

艾 昕,鄭 鍇

(吉林醫(yī)藥學(xué)院,吉林 吉林 132013)

T管引流的護(hù)理是膽管結(jié)石術(shù)后引流的必要環(huán)節(jié)[1]。有研究表明[2]，為了減少手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可以給予膽管結(jié)石患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。T管除了具有引流膽汁、引流殘余結(jié)石和支撐膽道的作用外，還可根據(jù)T管引流膽汁的量、顏色和性狀了解膽道是否有出血、膽汁外漏等并發(fā)癥。若能做好T管引流的護(hù)理就可以保證手術(shù)的效果，防止并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)對(duì)膽管結(jié)石術(shù)后T管引流護(hù)理進(jìn)展做以下綜述。

1 心理護(hù)理

無(wú)論是手術(shù)前還是手術(shù)后，心理護(hù)理都是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。術(shù)前由于患者會(huì)對(duì)手術(shù)存在恐懼心理，可以根據(jù)患者情況向其介紹一些有關(guān)疾病的基本知識(shí)，讓患者對(duì)疾病有一定的了解，還可以說明有關(guān)手術(shù)的注意事項(xiàng)等，讓患者意識(shí)到T管引流的重要性，從而獲得安全感[3]。這樣可以使患者的緊張情緒得到緩解，能夠以最好的狀態(tài)接受手術(shù)。T管引流術(shù)后患者，因?yàn)椴〕梯^長(zhǎng)、患者機(jī)體免疫力低、術(shù)后恢復(fù)慢、傷口疼痛，加之術(shù)后T管引流造成活動(dòng)不便，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等問題，使患者出現(xiàn)煩惱抑郁、心煩意亂等情況。護(hù)士可以巧妙地運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)，主動(dòng)與患者進(jìn)行交談，從而與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，還應(yīng)給予患者更多的關(guān)心，認(rèn)真、耐心地做好解釋與指導(dǎo)，達(dá)到減少心理疾病發(fā)生的目的[4]。

2 置管期間的護(hù)理

2.1 T管的妥善固定

妥善固定T管可避免發(fā)生意外，預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后將T管妥善固定于腹壁，不可固定于床單。特別注意麻醉未完全清醒或術(shù)后躁動(dòng)不安的患者，要有專人陪護(hù)，并對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w約束，防止患者躁動(dòng)時(shí)將管拉出?；颊咄耆逍押?，反復(fù)叮囑患者在翻身或下床互動(dòng)時(shí)注意引流管。尤其是肥胖患者，術(shù)后由于腹壁皮膚松弛，導(dǎo)致T管極易發(fā)生脫落，應(yīng)充分發(fā)揮膠帶的作用，隨時(shí)調(diào)節(jié)膠帶的松緊度，以免發(fā)生T管脫落。一旦不慎將T管滑脫，要立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。引流管長(zhǎng)短要適宜，過長(zhǎng)易彎曲，阻礙膽汁流出，增加膽道或吻合口壓力，容易發(fā)生膽瘺；過短則限制病人翻身活動(dòng)，致引流管脫出，造成膽瘺[5]。

2.2 觀察膽汁的量，顏色和性狀

術(shù)后認(rèn)真觀察并記錄T管引流出膽汁的量、顏色和性狀。成人術(shù)后24 h內(nèi)引流量約300～500 mL，隨著病情的恢復(fù)，引流量可減少至200 mL。若膽汁量突然減少甚至消失，則提示引流管受阻或發(fā)生松脫。若膽汁量突然增多，則提示膽道下段發(fā)生梗阻[6]。膽汁正常為黃綠色、清亮、無(wú)沉渣。在術(shù)后1～2 d膽汁呈淡黃色渾濁，之后逐漸加深，清亮，呈黃色[7]。

2.3 保持引流通暢

對(duì)引流管的護(hù)理情況與術(shù)后愈合程度息息相關(guān)。要時(shí)刻注意引流管放置的位置，患者站立或活動(dòng)時(shí)引流袋不能高于腹部手術(shù)切口部位，患者取平臥位時(shí)引流管的高度不能超過腋中線。為避免管道滑脫、堵塞、受壓、扭曲等情況的發(fā)生，在患者進(jìn)行活動(dòng)或搬運(yùn)過程中要時(shí)刻注意且小心謹(jǐn)慎，必要時(shí)可根據(jù)患者病情需要給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物[8]。有時(shí)在引流液中會(huì)有血凝塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石等現(xiàn)象的發(fā)生，此時(shí)為了防止管道堵塞，需要經(jīng)常擠捏引流管。堵塞時(shí)需先行負(fù)壓抽吸，如抽吸失敗，需行T管沖洗。T管沖洗時(shí)用注射器抽取無(wú)菌生理鹽水緩慢沖洗[9]，切忌加大壓力推注，否則可引起逆行感染，膽泥逆行進(jìn)入膽管或膽汁外溢。擠壓T型管時(shí)不可逆行擠壓，也會(huì)引起逆行感染。因此，為了引流管保持通暢以維持有效引流，需要對(duì)引流管進(jìn)行定期檢查。

2.4 無(wú)菌操作原則

對(duì)于長(zhǎng)期帶管的患者，需要定期更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。并且醫(yī)護(hù)人員每天用75%乙醇對(duì)患者引流口周圍的皮膚進(jìn)行消毒，并用鹽水棉簽進(jìn)行清潔，之后用干棉簽。對(duì)局部皮膚實(shí)施氧化鋅軟膏涂抹保護(hù)，能確保敷料的干燥和清潔，起到降低交叉感染概率的作用[5]。對(duì)于腹壁的切口處每天要用碘伏消毒，及時(shí)更換敷料[10]。同時(shí)，盡量減少病室內(nèi)的人員活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)消毒隔離原則，可大大減少感染和交叉感染的概率。引流袋每天無(wú)菌更換1次，并檢查有無(wú)破損?；颊咛幱谄脚P時(shí)引流袋應(yīng)低于腋中線，是為了防止膽汁逆流造成逆行性感染。術(shù)后1周內(nèi)禁止對(duì)引流管進(jìn)行加壓沖洗。

2.5 拔管前的護(hù)理

T管一般留置2～3周。在拔管之前需夾管1～2 d。拔出T管之前還要做T管造影，造影后開放T管引流24 h以上，充分把造影劑引流出后，再次進(jìn)行夾管[5]。夾管后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)觀察，并告知患者若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、黃疸等癥狀要及時(shí)通知護(hù)士[11]，避免造影時(shí)發(fā)生感染。若膽道造影后發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，可在6周后經(jīng)T管取出殘余結(jié)石。在此期間要注意防止引流管脫落，可以進(jìn)行定期夾閉T管[12]。

3 拔管時(shí)護(hù)理

拔管時(shí)患者會(huì)因疼痛而害怕，表現(xiàn)為拔管時(shí)用力摒棄，使腹肌張力增加。另外，精神高度緊張也會(huì)影響引流管的順利拔出，此時(shí)要做好心理護(hù)理就顯得尤為重要[13]。拔管時(shí)叮囑患者處平臥位，讓腹部肌肉放松，拔管動(dòng)作要輕柔且快速。

4 拔管后的護(hù)理

拔管后24 h應(yīng)保證3～4 h臥床休息[14]，減少活動(dòng)。并且可以使用凡士林紗條填塞引流口，并采用腹帶加壓包扎2～3 d，從而保證引流口周圍皮膚的干燥與清潔。T管拔出后，仍需觀察患者飲食、大便和黃疸的消退情況。同時(shí)還要注意患者有無(wú)腹痛、發(fā)熱以及引流管口膽汁流出情況，避免膽汁性腹膜炎的發(fā)生。

5 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

5.1 出 血

可能發(fā)生在膽管與腹腔內(nèi)。膽管內(nèi)出血，術(shù)后早期或后期均可發(fā)生，多為結(jié)石、炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不慎引起。護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征，若發(fā)現(xiàn)生命體征變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，防止發(fā)生低血容量性休克。如果發(fā)生出血，可以用1∶1000去甲腎上腺素冰鹽水沖洗膽管，但切忌用凝血酶等促進(jìn)凝血塊形成的藥物。一旦確診為凝血塊堵塞，沖洗后仍然引流不佳時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行密切觀察。并且能觀察到有些凝血塊可自行脫落[15]。②改善和糾正凝血功能,遵醫(yī)囑予以肌內(nèi)注射維生素K 110 mg，2次/d。

5.2 膽 瘺

膽瘺一般出現(xiàn)在拔出T管之后。膽管損傷、膽總管下段梗阻、T管脫出極易引起膽瘺的發(fā)生。并且膽瘺的發(fā)生與許多因素有關(guān)：①患者的身體體質(zhì)因素，患者年老體衰,存在營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、糖尿病、重癥膽管炎,以及T管從膽管口至腹壁切口引出距離過長(zhǎng)等均可導(dǎo)致T管竇道形成遲緩且不夠牢固[16]；②手術(shù)因素，術(shù)中損傷膽總管血液供應(yīng)，導(dǎo)致膽道壁缺血壞死；③拔管時(shí)間過早[17]；④膽管發(fā)生梗阻；⑤技術(shù)問題，T管從腹腔內(nèi)引出時(shí)受壓、彎曲或拔管時(shí)用力不均等。護(hù)理措施：①營(yíng)養(yǎng)支持；②術(shù)后帶管期間密切觀察患者的生命體征，病人若出現(xiàn)腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，或者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，常提示有膽瘺的發(fā)生，應(yīng)盡快通知醫(yī)生；③引流膽汁，治療膽瘺最重要的是將漏出的膽汁充分引流至體外；④維持水、電解質(zhì)平衡，對(duì)于長(zhǎng)期且大量膽瘺的患者應(yīng)補(bǔ)液來維持水、電解質(zhì)的平衡；⑤防止膽汁刺激、損傷皮膚，為保護(hù)患者局部皮膚應(yīng)在皮膚處涂敷氧化鋅軟膏，及時(shí)更換引流管周圍被膽汁浸濕的敷料[18]。⑥嚴(yán)格把握拔管的方法，正確拔管；⑦拔管后密切觀察患者的腹痛情況；⑧健康教育[19]。

5.3 膽道感染

主要是由引流袋位置過高、護(hù)理操作時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則所致。護(hù)理措施：①每日對(duì)引流管周圍局部皮膚進(jìn)行消毒，在整個(gè)引流管護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；②引流袋需要每日進(jìn)行更換，平臥時(shí)引流袋位置不可高于腋中線，避免膽汁發(fā)生逆流造成感染；③術(shù)后1周內(nèi)禁止加壓沖洗引流管[20]。

6 健康教育

患者術(shù)后進(jìn)行有效的健康教育能夠加快病情的恢復(fù)。①飲食指導(dǎo)：注意飲食衛(wèi)生，指導(dǎo)患者進(jìn)清淡、易消化、低脂肪、高蛋白、高維生素飲食，要少吃多餐，忌暴飲暴食以及辛辣、油膩等刺激性食物。②避免身體疲勞及精神高度緊張，有利于增強(qiáng)抗疾病能力。③向帶T管出院病人和家屬進(jìn)行T管護(hù)理的有關(guān)指導(dǎo)，向病人及家屬交代T管護(hù)理的注意事項(xiàng)，例如翻身時(shí)注意不要將管脫出、牽拉;平臥和站立時(shí)不可將引流管放置過高或過低;盡量穿柔軟、寬松的衣服，以防止引流管受壓;洗澡時(shí)使用淋浴，并用防水敷料覆蓋于T管處，防止發(fā)生感染[19]。

膽結(jié)石手術(shù)后做好T管引流的護(hù)理是非常重要的。術(shù)后制定合理的護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真做好對(duì)患者的心理護(hù)理，與患者溝通，使患者了解有關(guān)引流的知識(shí)，減輕其緊張恐懼心理。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者的病情和引流液的情況，可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者健康的恢復(fù)是非常重要的。并且在并發(fā)癥發(fā)生后也應(yīng)該進(jìn)行有效的護(hù)理，使患者順利度過術(shù)后恢復(fù)階段，盡早康復(fù)出院。

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