以一起早產(chǎn)腦癱兒引發(fā)的訴訟論醫(yī)務(wù)人員說(shuō)明義務(wù)△

陳樹(shù)鵬

（肇慶醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校思政部，廣東 肇慶 526040）

1 案情簡(jiǎn)介

2006年11月8 日21時(shí)25分，孕婦史某到甲醫(yī)院產(chǎn)科就診，其以“停經(jīng)7月，陰道流水31小時(shí)”為主訴，經(jīng)檢查診斷：①孕3產(chǎn)1孕30+5周妊娠，枕左前未臨產(chǎn)；②胎膜早破；③先兆早產(chǎn)。11月12日12時(shí)8分，史某自然分娩一女即張某，體重1 000克，診斷：早產(chǎn)兒。2007年5月10日，張某在B市乙兒童醫(yī)院診斷為“中樞性協(xié)調(diào)障礙”。2009年4月21日，B市乙兒童醫(yī)院診斷為小兒腦性癱瘓，治療建議：綜合康復(fù)訓(xùn)練。2008年12月6日，張某訴至法院。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：B市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見(jiàn)認(rèn)為：甲醫(yī)院在治療過(guò)程中有醫(yī)師在尚未注冊(cè)情況下執(zhí)業(yè)的違規(guī)現(xiàn)象；同時(shí)，甲醫(yī)院對(duì)疾病的治療存在不足之處：①孕婦入院后未完善相關(guān)化驗(yàn)檢查；②告知病情不詳細(xì)；③病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，病程記錄較簡(jiǎn)單，特別是新生兒病情變化記錄中無(wú)搶救醫(yī)囑。通過(guò)分析，確定本病例不屬于醫(yī)療事故。

司法鑒定意見(jiàn)：醫(yī)方在診斷護(hù)理過(guò)程中，診斷明確，一般治療原則正確，但在期待治療過(guò)程中，醫(yī)方在手術(shù)志愿書(shū)病歷記載中未告知患方剖宮產(chǎn)手術(shù)的利弊。對(duì)羊水動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不夠，在整個(gè)診療過(guò)程中只做了一次B超檢查；而且對(duì)羊水過(guò)少可導(dǎo)致胎兒臍帶受壓等嚴(yán)重后果未詳盡告知。因此，醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)與鑒定人目前腦癱存在間接因果關(guān)系，醫(yī)方過(guò)錯(cuò)加重了疾病發(fā)展的可能，在疾病發(fā)展過(guò)程中起輔助作用，因此，患方疾病因素為主要責(zé)任，醫(yī)方過(guò)錯(cuò)為次要責(zé)任。

一審判決：張某的目前狀況雖然經(jīng)B市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定不屬于醫(yī)療事故，但不排除該醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)以及因醫(yī)療行為造成患者人身?yè)p害。根據(jù)雙方提供證據(jù)及鑒定結(jié)論證實(shí)，甲醫(yī)院的醫(yī)療行為與張某腦癱之間存在間接因果關(guān)系，故甲醫(yī)院對(duì)張某的損害應(yīng)承擔(dān)40%的賠償責(zé)任，患方疾病因素為主要責(zé)任。遂判決甲醫(yī)院在殘疾賠償金、醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫慰金、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)上對(duì)張某進(jìn)行賠償。判決后原被告均不服，向B市中級(jí)法院提起上訴。

二審判決：根據(jù)B市醫(yī)學(xué)會(huì)所做的鑒定，確定本案涉及的病例不屬于醫(yī)療事故，同時(shí)，也認(rèn)定上訴人甲醫(yī)院在診療過(guò)程中存在的不足及違規(guī)現(xiàn)象。根據(jù)B市醫(yī)學(xué)會(huì)所做的鑒定，確定本案涉及的病例不屬于醫(yī)療事故，同時(shí)，也認(rèn)定上訴人甲醫(yī)院在診療過(guò)程中存在的不足及違規(guī)現(xiàn)象。在此情形下，張某的法定代理人在原審法院提出申請(qǐng)，要求鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)甲的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定，該鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為甲醫(yī)院在診療護(hù)理過(guò)程中，診斷明確，一般治療原則正確，但在期待治療過(guò)程中，在手術(shù)志愿書(shū)病歷記載中未告知患方剖宮產(chǎn)手術(shù)的利弊；對(duì)羊水動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不夠，在整個(gè)診療過(guò)程中只做了一次B超檢查；而且對(duì)羊水過(guò)少可導(dǎo)致胎兒臍帶受壓等嚴(yán)重后果未詳盡告知，認(rèn)定甲醫(yī)院在以上診療過(guò)程中存在的過(guò)錯(cuò)加重了疾病發(fā)展的可能，在疾病發(fā)展過(guò)程中起輔助作用，因此，張某疾病因素為主要責(zé)任，甲醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)為次要責(zé)任。遂判決維持區(qū)人民法院民事判決中醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫慰金、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)的認(rèn)定；并對(duì)甲醫(yī)院賠償張某殘疾賠償金進(jìn)行更正。再審判決：維持二審判決。

最高法院終審判決：維持A省高院法院判決。

2 本案反應(yīng)的問(wèn)題

2.1 說(shuō)明義務(wù)構(gòu)成醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的法定標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

在《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中對(duì)告知主體、告知對(duì)象、告知內(nèi)容、告知的時(shí)間、告知的方式都有規(guī)定。但對(duì)于告知效果，即要達(dá)到何種程度，患者是否能真正理解，上述法律法規(guī)并未詳細(xì)規(guī)定。這需根據(jù)具體的案例以及醫(yī)患雙方之間的溝通效果而定，而這的確是說(shuō)明義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化之困難所在。另外，書(shū)面說(shuō)明多于口頭說(shuō)明，書(shū)面說(shuō)明往往形式化、患者醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏、口頭說(shuō)明難以實(shí)現(xiàn)證據(jù)作用等缺陷，使說(shuō)明義務(wù)不能完全起到預(yù)期效果，在醫(yī)療實(shí)踐中，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員不充分履行說(shuō)明義務(wù)，醫(yī)患之間存在溝壑。在醫(yī)療糾紛當(dāng)中，有些告知內(nèi)容比較抽象，如“告知病情不詳細(xì)”，而有些并不抽象，如“羊水過(guò)少可導(dǎo)致胎兒臍帶受壓等嚴(yán)重后果”，因?yàn)獒t(yī)學(xué)規(guī)范中對(duì)孕婦羊水是否過(guò)少有規(guī)定。造成這種現(xiàn)象的原因主要在于法律的標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之間不統(tǒng)一。

在法律上，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》是行政法規(guī)，而《侵權(quán)責(zé)任法》是全國(guó)人大制定的法律。后者的法律效力較前者更高，在法律適用上具有優(yōu)先效力。根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第55條，醫(yī)方未履行說(shuō)明義務(wù)而承擔(dān)責(zé)任的關(guān)鍵，在于造成患者損害的認(rèn)定。法院對(duì)損害后果的認(rèn)定主要依據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定結(jié)論。而鑒定結(jié)論只審查醫(yī)學(xué)上的損害后果，以及是否有違反醫(yī)療法律法規(guī)（如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》以及其他醫(yī)療、衛(wèi)生方面的規(guī)章制度）。在本案中，醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定并沒(méi)有提出未履行說(shuō)明義務(wù)是否給患者帶來(lái)了加重疾病發(fā)展的后果，僅認(rèn)定該病例不構(gòu)成醫(yī)療事故。但是，在二審過(guò)程中，經(jīng)原告申請(qǐng)，法院重新委托司法鑒定的鑒定結(jié)論，認(rèn)為醫(yī)療行為與損害后果之間具有間接因果關(guān)系?！肚謾?quán)責(zé)任法》實(shí)施以后，患者和法院越來(lái)越重視醫(yī)療損害司法鑒定。而說(shuō)明義務(wù)對(duì)于醫(yī)療損害的原因力只能通過(guò)醫(yī)療鑒定來(lái)判斷，在法律上并未明確。醫(yī)療鑒定認(rèn)定的損害僅指患者身體、健康狀態(tài)受到損害程度，并不包含患者喪失自由選擇的機(jī)會(huì)［1］。在本案中，張某腦癱的損害后果是法院判定醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任的主要依據(jù)，但是醫(yī)方未盡說(shuō)明義務(wù)究竟在多大程度上影響該損害后果，缺乏一個(gè)原因力的層次劃分，或認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，法官作出醫(yī)方承擔(dān)40%的責(zé)任，顯然讓醫(yī)方感到有些無(wú)奈，這也是醫(yī)療糾紛醫(yī)方上訴頻率較高的主要原因。

2.2 未充分履行說(shuō)明義務(wù)并不必然產(chǎn)生醫(yī)療損害

據(jù)有關(guān)醫(yī)學(xué)調(diào)查，在腦癱中仍有5%～20%與產(chǎn)程處理不當(dāng)有關(guān)。中樞性協(xié)調(diào)障礙發(fā)生的原因有出生前、圍產(chǎn)期、出生后因素，出生前因素占主導(dǎo)，其次為出生后和出生時(shí)因素［2］。根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，從受孕開(kāi)始到生后4周內(nèi)，能引起腦損傷的因素有多種，這些因素都能引起中樞性協(xié)調(diào)障礙。目前醫(yī)學(xué)技術(shù)水平對(duì)于患者腦癱的致病原因尚沒(méi)有定論，對(duì)未充分履行說(shuō)明義務(wù)可能會(huì)造成疾病的發(fā)展，但絕非疾病的發(fā)展的主要原因力。未充分履行告知義務(wù)對(duì)患者中樞性協(xié)調(diào)障礙能產(chǎn)生的原因力大小，應(yīng)當(dāng)與其他原因力大小進(jìn)行科學(xué)比較、排序。找出相同的原因力，主要的原因力、次要的原因力，直至無(wú)原因力。簡(jiǎn)單的認(rèn)定有無(wú)直接或間接因果關(guān)系似乎很難具有說(shuō)服力。

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)需具備四個(gè)方面的要件，①醫(yī)療行為主體存在違法責(zé)任；②醫(yī)療行為對(duì)患者造成了損害結(jié)果；③醫(yī)療行為主體存在過(guò)錯(cuò)或者根據(jù)法律規(guī)定推定具有過(guò)錯(cuò)；④醫(yī)療行為主體的違法行為與患者損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系。其中，醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)包括三種情況：①違反說(shuō)明義務(wù)；（該法第55條）②未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)；③法定過(guò)錯(cuò)推定情形（該法第58條）。除非醫(yī)務(wù)人員故意造成患者損傷，一般情況下醫(yī)務(wù)人員主觀(guān)上是不希望，也會(huì)不放任客觀(guān)損害結(jié)果的發(fā)生。但從法律上說(shuō)，醫(yī)療行為必須遵照法定的程序，如果不符合法定的程序，或者未經(jīng)法定程序，則會(huì)在法律上推定為具有過(guò)錯(cuò)。說(shuō)明義務(wù)是屬于醫(yī)療行為在運(yùn)行方式上的一種特殊表現(xiàn)。違反說(shuō)明義務(wù)的，會(huì)被推定為具有主觀(guān)上的過(guò)錯(cuò)。單獨(dú)的過(guò)失在法律上不可能要求承擔(dān)責(zé)任，但是如果在醫(yī)療糾紛中患者出現(xiàn)符合預(yù)期的醫(yī)療效果之外的損害，過(guò)失醫(yī)療行為則需要承擔(dān)責(zé)任。

本案，司法鑒定認(rèn)為醫(yī)方行為和患者損害后果之間存在間接因果關(guān)系，因此法院判決醫(yī)方承擔(dān)40%的責(zé)任。這是許多法院通行的做法。問(wèn)題在于什么在什么情況下構(gòu)成因果關(guān)系？是依常理判斷還是依醫(yī)學(xué)知識(shí)判斷？審判人員往往不具有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間因果關(guān)系的認(rèn)定通常交給鑒定機(jī)構(gòu)來(lái)去判斷。

2.3 鑒定成為醫(yī)療案件斷案主要依據(jù)

醫(yī)療鑒定主要有：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”、“司法鑒定”和“醫(yī)療損害鑒定”?！搬t(yī)療事故技術(shù)鑒定”，主要依據(jù)是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》，是衛(wèi)生行政部門(mén)處理醫(yī)療糾紛申訴、作出行政處罰的主要依據(jù)，在民事訴訟中，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是法官采用的重要證據(jù)?！八痉ㄨb定”是由司法機(jī)關(guān)認(rèn)為有必要或當(dāng)事人依法申請(qǐng)鑒定而委托具有一定專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)的鑒定機(jī)構(gòu)，依照法定程序作出鑒別和判斷的一種活動(dòng)。其主要法律依據(jù)是2015年12月24日司法部部務(wù)會(huì)議修訂通過(guò)《司法鑒定程序通則》，“醫(yī)療損害鑒定”既可以在“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”中體現(xiàn)，也可以在“司法鑒定”中體現(xiàn)，它并非一種專(zhuān)門(mén)的鑒定?！搬t(yī)療損害鑒定”是構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)必須具備的“損害結(jié)果”這一構(gòu)成要件的證據(jù)來(lái)源。法院對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定主要依據(jù)醫(yī)學(xué)鑒定或司法鑒定結(jié)論?！肚謾?quán)責(zé)任法》實(shí)施以后，大部分醫(yī)療糾紛會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，而國(guó)家認(rèn)定的司法鑒定機(jī)構(gòu)是鑒定醫(yī)療損害的主要機(jī)構(gòu)。司法鑒定在訴訟中具有較高的證明力。

鑒定結(jié)論成為判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)以及該醫(yī)療行為與該損害結(jié)果之間是否構(gòu)成因果關(guān)系的重要依據(jù)。雖然它們最后的結(jié)論描述方式會(huì)有所差別，但在實(shí)質(zhì)內(nèi)容中，都會(huì)對(duì)醫(yī)療行為（包括說(shuō)明義務(wù)）是否存在過(guò)錯(cuò)、是否存在損害后果、兩者之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小進(jìn)行描述，否則，此鑒定就不完整。在不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛案件中，說(shuō)明義務(wù)履行不充分會(huì)構(gòu)成醫(yī)方的主觀(guān)過(guò)錯(cuò)。但對(duì)于這個(gè)過(guò)錯(cuò)是否必然會(huì)造成患者損害后果則非通過(guò)常識(shí)性推理就可得出。法官不是醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，法官和鑒定專(zhuān)家之間的溝壑難以跨越。法官只能憑借內(nèi)心的良知、理性等對(duì)證據(jù)的取舍和證明力進(jìn)行判斷［3］。而法官審理醫(yī)療案件過(guò)度依賴(lài)鑒定結(jié)論的原因在于：如果鑒定結(jié)論已經(jīng)對(duì)醫(yī)療行為與損害后果之間作出構(gòu)成因果關(guān)系（無(wú)論是直接因果關(guān)系還是間接因果關(guān)系），除非有更為有力的證據(jù)能證明相反的結(jié)論，鑒定結(jié)論的證據(jù)作用在判決作出前已由法官自由心證。

3 說(shuō)明義務(wù)的來(lái)源、法律性質(zhì)、載體、范圍、分類(lèi)和免除事由

3.1 說(shuō)明義務(wù)的來(lái)源

說(shuō)明義務(wù)也稱(chēng)告知義務(wù)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意”。知情同意權(quán)衍生出醫(yī)務(wù)人員說(shuō)明義務(wù)。知情同意權(quán)是說(shuō)明義務(wù)的請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)。說(shuō)明義務(wù)是尊重病人知情同意權(quán)的體現(xiàn)，是民法的誠(chéng)實(shí)信用原則與意思自治原則相結(jié)合的體現(xiàn)，是患者自主權(quán)、知情同意權(quán)得以實(shí)現(xiàn)的前提條件。自《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和義務(wù)人員的說(shuō)明義務(wù)已經(jīng)成為一種獨(dú)立的法定義務(wù)，違反說(shuō)明義務(wù)符合過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任的規(guī)則原則，即在不構(gòu)成醫(yī)療事故的狀況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也構(gòu)成侵權(quán)。

3.2 說(shuō)明義務(wù)的法律性質(zhì)

有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療合同屬于合同分類(lèi)中的委托合同?；颊甙炎约旱纳眢w健康的恢復(fù)委托給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為處理自己的身體健康權(quán)。也有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明義務(wù)是侵權(quán)行為法中的獨(dú)立的主義務(wù)，同時(shí)也屬于醫(yī)療合同中的一種債務(wù)。筆者認(rèn)為說(shuō)明義務(wù)是一種法定義務(wù)，《侵權(quán)責(zé)任法》第55條的規(guī)定便體現(xiàn)了這樣一種法律性質(zhì)。說(shuō)明義務(wù)應(yīng)當(dāng)以明確的方式來(lái)規(guī)范，從而盡可能避免因說(shuō)明不充分而導(dǎo)致的醫(yī)療和法律風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 說(shuō)明義務(wù)的載體

履行說(shuō)明義務(wù)不僅體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員與患者之間的口頭交流過(guò)程中，還體現(xiàn)在其他的醫(yī)療文書(shū)或記錄，或者經(jīng)合法途徑取得的錄音、視頻資料和通話(huà)記錄。在診療病歷中，體現(xiàn)說(shuō)明義務(wù)的載體有：溝通記錄、各式同意書(shū)、出院小結(jié)等。在醫(yī)患溝通過(guò)程中，合法的錄音、錄像也是說(shuō)明義務(wù)的載體。說(shuō)明義務(wù)的載體對(duì)于醫(yī)療訴訟具有證據(jù)效力。而這些載體所要承擔(dān)的內(nèi)容，也就是說(shuō)明義務(wù)的“范圍”。

3.4 說(shuō)明義務(wù)的范圍

《侵權(quán)責(zé)任法》中明確的說(shuō)明義務(wù)有：病情、醫(yī)療措施、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、特殊檢查和特殊治療的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案。但何種情況下屬于特殊檢查、特殊治療，只能根據(jù)醫(yī)學(xué)上的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷。另外，對(duì)于患者自身注意事項(xiàng)沒(méi)有明確規(guī)定。本文認(rèn)為，說(shuō)明義務(wù)需要進(jìn)一步擴(kuò)大。醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明義務(wù)至少應(yīng)當(dāng)包含以下幾個(gè)方面。

3.4.1 病情說(shuō)明。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明患者的基本健康情況，疾病的性質(zhì)、疾病的嚴(yán)重程度、疾病的發(fā)展趨勢(shì)。

3.4.2 醫(yī)療檢查說(shuō)明。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明檢查的目的、費(fèi)用以及不進(jìn)行該項(xiàng)檢查的不利因素。

3.4.3 患者自身注意事項(xiàng)的說(shuō)明。醫(yī)務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)中應(yīng)當(dāng)注意的安全事項(xiàng)。在醫(yī)療糾紛中，有些醫(yī)療損害是非醫(yī)療行為導(dǎo)致，例如病人在醫(yī)院滑到、跌傷等。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)對(duì)患者自身需要注意的事項(xiàng)進(jìn)行說(shuō)明。

3.4.4 醫(yī)療行為說(shuō)明。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的診斷結(jié)果、治療方案、藥單藥方、護(hù)理措施、康復(fù)措施進(jìn)行說(shuō)明。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者或者其法定代理人說(shuō)明疾病的癥狀、治療方法及其必要性、可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)、依據(jù)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平而采取的適當(dāng)?shù)妮o助性措施，從而使患者能夠充分了解以上醫(yī)療行為的必要性、危險(xiǎn)性，并獨(dú)立決定是否接受該醫(yī)療行為。

3.4.5 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明對(duì)其實(shí)施的用藥、手術(shù)的副作用的發(fā)生可能性及防止或減少該癥狀或者讓其恢復(fù)原狀的措施。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不可避免，但再小的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明。

在上列說(shuō)明義務(wù)中，違反1、2、3項(xiàng)義務(wù)，對(duì)病情的發(fā)生、發(fā)展、結(jié)果不會(huì)造成實(shí)質(zhì)性的影響，但可能構(gòu)成侵犯患者人格權(quán)利和知情同意權(quán)。而違反4、5項(xiàng)義務(wù)對(duì)病情的發(fā)生、發(fā)展、結(jié)果有實(shí)質(zhì)性的影響，可能會(huì)造成醫(yī)療事故，從而侵害患者的身體健康權(quán)。

3.5 說(shuō)明義務(wù)的分類(lèi)

本案“醫(yī)方在手術(shù)志愿書(shū)病歷記載中未告知患方剖宮產(chǎn)手術(shù)的利弊，對(duì)羊水過(guò)少可導(dǎo)致胎兒臍帶受壓等嚴(yán)重后果未詳盡告知。”屬于未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和病情發(fā)展趨勢(shì)，而結(jié)果的發(fā)生證明了醫(yī)方告知義務(wù)的履行不充分對(duì)患者的損害具有實(shí)質(zhì)性影響，構(gòu)成法律上的因果關(guān)系。我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第55條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)（說(shuō)明義務(wù)），造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，這也說(shuō)明侵權(quán)責(zé)任法對(duì)說(shuō)明義務(wù)與損害后果之間的因果關(guān)系進(jìn)行了擬定。法律上明確的說(shuō)明義務(wù)是必要性說(shuō)明義務(wù)，是必須遵守的義務(wù)。

3.6 說(shuō)明義務(wù)的免除事由

醫(yī)務(wù)人員是否履行說(shuō)明義務(wù)以及在多大程度上履行了說(shuō)明義務(wù)的認(rèn)定欠缺法律標(biāo)準(zhǔn)。由于醫(yī)療技術(shù)的局限，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以避免，醫(yī)務(wù)人員為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，往往采取保守治療。從法律上明確說(shuō)明義務(wù)免除情形，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員依法規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展具有重要意義。說(shuō)明義務(wù)并非必須履行，為保障患者生命健康這一根本宗旨，保障醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)權(quán)，在特殊情況下可以被免除。筆者認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明義務(wù)應(yīng)該可以在以下一些情形中予以免除：

3.6.1 緊急情況?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。醫(yī)生以拯救生命為天職，如出現(xiàn)患者生命垂危的緊急情況，醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明義務(wù)可以免除。

3.6.2 患者及其家屬主動(dòng)放棄聽(tīng)取說(shuō)明。說(shuō)明義務(wù)源于患者知情同意權(quán)權(quán)，而如果患者及其家屬主動(dòng)放棄知情同意權(quán)，那醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明義務(wù)自然得以免除。但對(duì)于患者及其家屬主動(dòng)放棄應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格認(rèn)定，僅以患者及其家屬表示已經(jīng)認(rèn)識(shí)到的醫(yī)療行為為限。

3.6.3 說(shuō)明義務(wù)的履行會(huì)造成患者精神上的損害，對(duì)患者生命健康產(chǎn)生不利后果。如果說(shuō)明義務(wù)的履行起到相反的作用，那自然也就失去了其履行的意義。例如，韓國(guó)學(xué)界普遍認(rèn)為，醫(yī)療特權(quán)作為說(shuō)明義務(wù)的例外，包括：說(shuō)明會(huì)給患者帶來(lái)過(guò)多心理負(fù)擔(dān)、因警告而可能加大危險(xiǎn)、說(shuō)明會(huì)危及第三者，以及說(shuō)明可能會(huì)中斷患者必需的治療等情況［4］。如果說(shuō)明義務(wù)的履行帶來(lái)的不利后果大于甚至?xí)＜暗交颊呱】道?，那說(shuō)明義務(wù)就有了免責(zé)的理由。

4 說(shuō)明義務(wù)的完善

4.1 運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證明說(shuō)明義務(wù)是否會(huì)造成患者損害結(jié)果

因果關(guān)系的認(rèn)定無(wú)論在醫(yī)學(xué)上還是法律上都較為復(fù)雜。對(duì)判斷診療行為對(duì)錯(cuò)所依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的等級(jí)、證據(jù)效力審查，在有關(guān)因果關(guān)系和原因力的查證中，要求鑒定專(zhuān)家對(duì)其所依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)適用的方法論作出合理解釋?zhuān)?］。法律講證據(jù)，而醫(yī)學(xué)也講證據(jù)。法官在采用醫(yī)學(xué)鑒定或司法鑒定時(shí)，能否主動(dòng)研究醫(yī)學(xué)研究成果，避免陷入到完全依賴(lài)醫(yī)學(xué)鑒定和司法鑒定的境地。法官如能在判決中更多的體現(xiàn)一些法律方法、法律邏輯和證據(jù)科學(xué)，對(duì)于提升判決水平和當(dāng)事人對(duì)判決的服從度都有促進(jìn)作用。如果法院判決缺乏說(shuō)服力，則上訴案件、再審案件比率將會(huì)升高，這自然會(huì)影響司法效率，加大當(dāng)事人訴訟成本。例如本案，經(jīng)過(guò)二審、再審、終審，但終審的結(jié)果并無(wú)實(shí)質(zhì)改變。

4.2 建立問(wèn)責(zé)機(jī)制提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)說(shuō)明義務(wù)的重視

由于民事案件只對(duì)醫(yī)院的侵權(quán)行為進(jìn)行民事責(zé)任的認(rèn)定，而不對(duì)醫(yī)院的行政責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。醫(yī)院在履行賠償責(zé)任后，仍需面對(duì)其行政管理部門(mén)的追責(zé)?；颊咴?008年1月向B市區(qū)衛(wèi)生局投訴，區(qū)衛(wèi)生局委托市醫(yī)學(xué)會(huì)作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，鑒定結(jié)果認(rèn)為本該病例不構(gòu)成醫(yī)療事故，原告遂后向法院起訴。但是，醫(yī)方的行政責(zé)任并未就此免責(zé)。本案中存在醫(yī)方醫(yī)務(wù)人員尚未注冊(cè)情形。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下稱(chēng)實(shí)施細(xì)則），第八十一條規(guī)定：“任用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的，責(zé)令其立即改正，并可處以三千元以下罰款”；可申請(qǐng)衛(wèi)生主管部門(mén)追究醫(yī)院行政法律責(zé)任。而《實(shí)施細(xì)則》中并未規(guī)定醫(yī)院的說(shuō)明義務(wù)，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要法規(guī)，此可謂該法的不足。另外，雖然衛(wèi)生部于2010年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中有對(duì)病歷、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)特殊檢查、特殊治療同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)的詳細(xì)規(guī)定，但并未規(guī)定未盡說(shuō)明義務(wù)（告知義務(wù)）應(yīng)承認(rèn)何種行政責(zé)任。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未充分履行說(shuō)明義務(wù)的行政法律責(zé)任存在法律缺失。醫(yī)務(wù)人員不重視說(shuō)明義務(wù)的履行其中一個(gè)根源在于缺乏相應(yīng)的問(wèn)責(zé)機(jī)制，醫(yī)療規(guī)范不能真正落實(shí)。衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有很大的監(jiān)督責(zé)任，但問(wèn)責(zé)權(quán)力卻較小。例如，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要管理者或法人代表沒(méi)有任免權(quán)。醫(yī)療行業(yè)涉及面廣，管理的部門(mén)多，但各部門(mén)之間職能交叉、職責(zé)不清，降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督效果。因此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)責(zé)機(jī)制和專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一管理，加大醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)責(zé)力度，提高醫(yī)務(wù)人員遵守說(shuō)明義務(wù)的積極性。

4.3 說(shuō)明義務(wù)不履行或履行不全可以請(qǐng)求精神損害賠償

即使未造成患者生命、身體健康的傷害，但醫(yī)方說(shuō)明義務(wù)不履行或未完全履行，侵犯了患者的知情同意權(quán)與自主決定權(quán)，也會(huì)造成患者精神上的傷害。在本案中，由于醫(yī)方未充分履行說(shuō)明義務(wù)，沒(méi)有充分尊重原告母親生育權(quán)，加重了腦癱發(fā)展的可能，使原告母親精神受到打擊。原告張某提出的精神損害賠償被法院采納，可見(jiàn)法院對(duì)患者的知情同意權(quán)和人格尊嚴(yán)的理解和尊重。

5 結(jié)論

離開(kāi)了病而談人，就是不講醫(yī)學(xué)，不尊重自然科學(xué)，最終也不能愛(ài)護(hù)和保護(hù)健康；離開(kāi)了人而談病，就是不講法學(xué)，不尊重社會(huì)科學(xué)，最終也不能尊重和保障人權(quán)［3］。從醫(yī)學(xué)科學(xué)上講，醫(yī)療行為要遵循科學(xué)規(guī)律，從醫(yī)學(xué)倫理上來(lái)講，要尊重病人的人格尊嚴(yán)，從醫(yī)學(xué)法律上來(lái)講，要尊重病人的權(quán)利。醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明義務(wù)規(guī)范化，對(duì)鑒定、司法審判以及廣大醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)起到積極的指引作用，有利于醫(yī)療權(quán)的保障，醫(yī)學(xué)事業(yè)和醫(yī)事法學(xué)的發(fā)展。

［1］ 金春卿，董 宇.論醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)的損害［J］.揚(yáng)州大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版），2017，20（1）：59.

［2］ 易 燕，朱春生.中樞性協(xié)調(diào)障礙的高危因素及診斷分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2010，24（29）：4224.

［3］ 宋儒亮.醫(yī)事法學(xué)進(jìn)展在廣東［M］.北京：法律出版社，2016：294.

［4］ 金玄卿.韓國(guó)的醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)與患者知情同意權(quán)［J］.法學(xué)家，2011，22（3）：162.

［5］ 陳玉玲.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在處理醫(yī)療侵權(quán)案中的適用［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2016，27（2）：82.